View
231
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
(borang boleh diulang cetak)
BORANG PENYERTAAN
LARIAN BANDAR SELAMAT
KOTA BHARU BANDAR RAYA ISLAM 2017
TARIKH : 08 Disember 2017 MASA : 8.30 malam
TEMPAT MULA / TAMAT : Pintu Gerbang Medan Ilmu, Jalan Dato Pati, Kota Bharu
KATEGORI : Terbuka
A. MAKLUMAT PESERTA
1. Nama Penuh :_________________________________________________________________ 2. Jantina :____________________________ 3. Umur :______________________________
4. Mykad :___________________________ 5. Tarikh Lahir :__________________________
6. No. Telefon :_______________________
7. No. Telefon Kecemasan Untuk Dihubungi :__________________________________________
8. Jabatan / Institusi / Individu :_____________________________________________________
B. PERAKUAN PESERTA
Saya memperakui bahawa saya cukup sihat dan bersetuju untuk menyertai “LARIAN BANDAR SELAMAT
KOTA BHARU BANDAR RAYA ISLAM 2017 SEMPENA SAMBUTAN ULANG TAHUN YANG KE 12 KOTA
BHARU BANDAR RAYA ISLAM” . Saya juga faham bahawa penyertaan ini adalah di atas tanggungan
risiko saya sendiri. Saya juga patuh kepada peraturan yang ditetapkan dan tidak akan membuat apa-apa
tuntutan kepada pihak penganjur sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan harta
benda atau kematian sebelum, semasa dan selepas acara ini.
Yang benar,
___________________
---------------------------------------------------potong di sini----------------------------------------------------------
1. Nama Penuh :_________________________________________________________________ 2. Mykad :___________________________ 3. No. Telefon :_______________________
Borang hendaklah dikembalikan ke Kaunter Mesra Pelanggan, MPKB-BRI sebelum 07 Disember 2017.
Telefon/Whatsapp : 011-10232116 (Sanusi); 017-2275380 (Azizan).
Recommended