View
277
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
case
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ………………
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Felix Chandra (11-2011-064) Tanda Tangan
Adiartha Tannnika (11-2011-072)
Dr. pembimbing / penguji : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX
Nama pasien : Tn. YN
Nama Dokter yang merawat : Dr. Susi Wijayanti Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal : 11 September 2012
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
Riwayat perawatan :
1. 2 Maret 2011 s/d 21 April 2011 : dirawat di RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter
2. Oktober 2011 s/d April 2012 : dirawat di RSHS dan pulang atas ijin dokter3. 11 September 2012 s/d sekarang : dirawat di RSJ Prov Jabar
I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Tn. YNTempat tanggal lahir : Garut, 23 November 1979Jenis kelamin : Laki - lakiSuku bangsa : SundaAgama : IslamPendidikan : SMP (tidak tamat)Pekerjaan : -Status perkawinan : Belum menikahAlamat :Jl. Kaum No 154 RT/RW 02/02, Cimanganten
Tarogong, Garut
II. RIWAYAT PSIKIATRIK(Cantumkan tanggal dan jam)Autoanamnesis : Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12
September 2012, pukul : 20:45 di ruang IGD.Alloanamnesis : Dilakukan dengan adik pasien pada tanggal 12 September 2012,
pukul 20 : 30
A. KELUHAN UTAMAPasien mengamuk dan merusak barang.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat
oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju
kaca di rumahnya
Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov
Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka
mondar – mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri.
Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien
menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu
dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara
yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia
mendengar suara – suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang
tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada
orangnya.
Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu,
dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak
pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah dua kali dirawat. Pertama kali dirawat pada bulan Maret
hingga April 2011 karena keluhan yang sama, yaitu pasien mengamuk dan
merusak barang di rumahnya. Pada tahun 2011, pasien mulai sering
mengamuk dan merusak barang, dan sifatnya lebih buruk dibandingkan
sebelum sebelumnya, pasien suka marah – marah tanpa alasan yang jelas,
suka tertawa sendiri, tidak pernah merawat diri, dan gelisah. Adik pasien juga
tidak mengetahui kenapa ia begitu. Di keluarganya, hubungan pasien tidak
pernah dekat dengan saudara maupun orang tuanya sendiri. Karena hal
tersebut maka pasien dirawat inap dan mulai menjalani pengobatan.
Menurut adik pasien, pasien sudah mulai bertingkah aneh, seperti
berbicara sendiri, tertawa sendiri, mondar – mandir dan gelisah di rumah
sejak tahun 1994, yaitu pada saat pasien berumur 15 tahun.
Pasien mengatakan mulai mendengar suara – suara yang tidak ada
orangnya sejak duduk di bangku SMP. Suara – suara itu menyebabkan ia
kurang tidur karena berisik. Menurut adik pasien, pasien di rumahnya lebih
senang diam di kamar dan melamun, dibandingkan keluar main dengan
teman – temannya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan ia harus di rawat di
Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami benturan dan luka
di sekitar kepalanya. Dan menurut adik pasien pun tidak pernah mengalami
kejang saat kecil.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, dan tidak pernah meminum
alkohol.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan di
rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.
Pasien lahir normal dan spontan pervaginam dan langsung menangis
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak (0 – 11 tahun)
Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral
pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan
tidak mempunyai teman. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang
serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.
b. Masa remaja (12 – 18 tahun)
Pada masa ini, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien terlihat tidak
sesuai dengan anak seusianya. Kakak pasien mengatakan pasien tidak
mempunyai teman dan sering diam saja di rumah, tidak mau sekolah.
Hubungan dengan anggota keluarga pun renggang.
c. Masa dewasa (> 18 tahun)
Pada masa dewasa, pasien juga tidak pernah pacaran, hanya suka
berdiam diri di kamar, melamun dan berbicara sendiri, terkadang terlihat
gelisah dan tidak bisa tidur.
3. Riwayat pendidikan
a. SD
Saat SD pasien menamatkan sekolahnya dalam waktu 6 tahun, nilainya
biasa saja, pasien di rumah malas belajar dan suka keluar rumah sendiri.
b. SMP
Saat SMP, pasien sering tidak masuk sekolah, karena malas, dan diam
saja melamun di kamarnya. Nilai – nilainya memburuk dan akhirnya putus
sekolah. Ia tidak mempunyai teman sama sekali.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan ia percaya bahwa Tuhan itu ada. Pasien tidak
pernah beribadah maupun sholat karena tidak ingin.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah. Tidak pernah menjalin hubungan dengan wanita
sama sekali, dan tidak pernah tertarik dengan lawan jenis.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pohon Keluarga
Ayah Ibu
Keterangan :
Perempuan
Laki-laki Gangguan jiwa Pasien
F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal di rumah orang tuanya, bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien
tidak bekerja dan yang mencari nafkah adalah bapaknya. Setelah beberapa kali
keluar masuk rumah sakit, keluarga pasien menjadi malas mengobati pasien, dan
tidak pernah kontrol lagi.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 33 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo
matang dan rambut sebahu berwarna hitam panjang dan tidak terawat,
berkumis samangat panjang dan memiliki kuku tangan dan kaki yang tumbuh
panjang dan bengkok berwarna hitam tidak terawat. Pada saat dilakukan
wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna biru, celana bahan
panjang berwarna hitam dan tidak mengenakan alas kaki. Pasien tampak
sesuai umurnya.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Terganggu
Kesadaran social : Terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien tampak bingung, melihat ke atas.
Selama wawancara : pasien duduk tenang, berbicara dengan lancar
dan menjawab sesuai pertanyaan dengan singkat.
Sesudah wawancara : pasien pindah ke tempat tidur, melihat ke atas
dan menghiraukan pertanyaan.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Saat dilakukan wawancara, pasien mondar – mandir, gelisah, dan terkadang
saat diajukan pertanyaan, pasien diam saja tidak menjawab.
5. Pembicaraan
Cara berbicara : Suara jelas, sesuai dengan topik.
Gangguan berbicara : Tidak ada.
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood): Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilitas : Labil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala Diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kurang baik
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat di raba rasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada (Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara
dan berbisik-bisik di telinga nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya
akan mati)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Buruk (tidak mengetahui nama Presiden
Indonesia)
3. Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
4. Konsentrasi : Kurang (pasien sering melihat ke arah lain dan
harus menanyakan kembali pertanyaan dokter muda)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawan cara
adalah siang hari)
b. Tempat : Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ)
c. Orang : Baik (mengetahui nama adiknya)
d. Situasi : Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan
wawancara)
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : tidak baik(pasien tidak mengetahui
nama kepala sekolahnya)
Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat
menu sarapan tadi pagi)
Segera : Baik (pasien mengingat angka yang
disebutkan)
b. Gangguan : ……………….
7. Pikiran abstraktif : Kurang baik (pasien tidak dapat menjelaskan maksud dari
peribahasa)
8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar)
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : miskin ide
b. Kontinuitas : bloking
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia ; Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak tahu.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu (pasien mengetahui bahwa merusak barang
adalah hal yang salah)
2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan dompet berisi uang
dan kartu identitas)
3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik)
H. TILIKAN
Derajat I
I. RELIABILITAS
Tidak dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 90/70 mmHg
4. Nadi : 80 kali/menit
5. Suhu badan : 36,5⁰ c
6. Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit
7. Bentuk tubuh : Atletikus
8. System kardiovaskular : Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ),
gallop ( - )
9. System respiratorius : Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-,
kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-
10. System gastro-intestinas : Bising usus ( + ) normal
11. System musculo-sceletal : Tidak dilakukan pemeriksaan
12. System urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf cranial I - XII
a. Saraf cranial I : Penciuman : Baik
b. Saraf cranial II : Penglihatan : Baik
c. Saraf cranial III : Gerak bola mata : Dalam batas normal
d. Saraf cranial IV : Gerak bola mata : Dalam batas normal
e. Saraf cranial V : Sensoris daerah wajah : Baik
f. Saraf cranial VI : Gerak bola mata : Dalam batas normal
g. Saraf cranial VII : Gerak otot wajah : Menutup mata
simetris, senyum simetris
h. Saraf cranial VIII : Pendengaran : Baik
i. Saraf cranial IX : Posisi uvula : Baik
j. Saraf cranial X : Disfonia, disphagia : Baik
k. Saraf cranial XI : Angkat bahu simetris : Dalam batas normal
l. Saraf cranial XII : Deviasi lidah : Lidah simetris
2. Gejala rangsang meningeal:
………………
3. Mata : sclera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- )
4. Pupil : midriasis ( -/- )
5. Ofthalmoscopy :
6. Motorik :
7. Sensibilitas :
8. System saraf vegetative :
9. Fungsi luhur :
10. Gangguan khusus :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2011
Hematologi
Hemoglobin : 15,4 g/dL
Leukosit : 5.800 mm3
LED : 7 mm/1 jam
B/E/B/S/L/M :0/2/0/67/29/2 %
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat
oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju
kaca di rumahnya
Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov
Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka
mondar – mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri.
Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien
menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu
dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara
yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia
mendengar suara – suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang
tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada
orangnya.
Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu,
dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak
pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat.
Pada wawancara terlihat pasien kurang konsentrasi dan terdapat
halusinasi auditorik.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:
Aksis I
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
Skizofrenia ini termasuk tipe hebefrenik karena :
Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara dan berbisik-bisik di telinga
nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya akan mati.
Onset usia muda : 15 – 25 tahun
Kepribadian premorbid : Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak
mempunyai teman
Perilaku terdisorganisasi (+) : Marah marah, mengamuk
Aksis II
Gangguan Kepribadian Skizoid
Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mempunyai teman
Aksis III
Tidak ditemukan gangguan fisik
Aksis IV
Tidak jelas
Aksis V
GAF saat masuk RSJ Prov Jabar : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : F 60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid
Aksis III : Tidak terdiagnosis
Aksis IV : Tidak terdiagnosis
Aksis V : Skala GAF 60 – 51
IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi:
1. Faktor yang mendukung kearah prognosis baik:
Tidak ada factor herediter
2. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:
Tilikan derajat I
Kurang dukungan keluarga
Belum menikah
Kepribadian Skizoid
Kesimpulan prognosis dari pasien ini adalah : Dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada
Psikologik/psikiatri : Halusinasi auditorik
Social budaya : Penyendiri, tidak punya teman
XI. PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat inap
Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien
Keamanan pasien dan lingkungan
Psikofarmaka
Risperidon 2 mg x 2
Efek terapi: Antipsikotik atipikal yang digunakan untuk mengatasi gedala
positif pada pasien berupa halusinasi auditorik. Mempunyai efek samping
ekstrapiramidal yang ringan, efek samping otonomik yang ringan dan efek
samping sedasi yang ringan
THP
Efek terapi: obat golongan anti-muskarinik. Mengurangi efek samping
ekstrapiramidal akatisia yang diakibatkan pemakaian obat anti-psikotik.
Psikoterapi
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik:
Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping pengobatan
Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang
dari perawatan.
Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut
Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJSH
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan
yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah
kesembuhan
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien dengan membawa pasien control secar teratur dan
memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan member
dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.
PETIKAN WAWANCARA
T: pak selamat siang, silahkan duduk, kenalan dulu saya adi dan felix, dengan bapak siapa?
J: yedi noviandi
T: bapak abis dari mana tadi?
J: dari kamar
T: oh, di kamar ngapain aja pa?
J: ya (menunduk) saya pengen pulang.
T: iyah, tunggu dulu ya pa, bapak emang ksini kenapa?
J: di rumah, nendang – nendang pintu
T: kenapa nendangin pintu atuh? Bapak lagi kesel? Atau ada suara yang nyuru bapa?
J: gapapa, mau aja
T: kalau bapak nendang pintu begitu tindakannya menurut bapak gimana?
J: iya saya tau salah.
T: iyah, laen kali jangan begitu lagi ya pa, kalu lagi kesel cerita sama orang di rumah, bapak tinggal sama siapa?
J: sama orang tua sama adik saya
T: bapak berapa bersaudara? Bapak anak ke berapa?
J: tiga bersaudara, saya anak ke tengah.
T; adik dan kakak laki – laki atau perempuan
J: kakak perempuan, adik laki – laki
T: bapak kalau di rumah katanya si ade, suka ngomong sendiri? Ngomong sama siapa?
J: iyah, ga tau tuh.
T:bapak ga kenal sama suaranya? Suka ngejelek – jelekin bapak ga?
J: ngga
T: bapak suka liat bayangan – bayangan gitu ga?
J: iyah
T: bayangannya jelas ga?
J: ga tau Cuma item item aja.
T: bapak tadi malem bisa tidur ga?
J: bisa, saya mau pulang ini, dah 2 minggu saya disini
T: iyah pa, diobatin dlu bapak disini, bapak tau ini lagi di mana?
J: tau, di rumah sakit.
T:bener pa, sekarang siang atau malam pa?
J: siang
T: bapak terakhir pendidikannya apa? Tamat ga?
J:SMP kelas 2
T: hm, bagus deh bapak tau berapa 2 kali 2?
J: ga tau
T: bapak tau presiden sekarang siapa?
J: ga tau
(pasien meninggalkan ruangan dan pergi tidur ke kamarnya)
Recommended