Casos clinicos salud mental

Dra. Pilar Roca Navarro

Dra. Paula Peris Campillo

C.S. República Argentina área 5 HCUV Valencia

Varón , 43 años

-motivo frecuente de consulta :

rigidez muscular generalizada y cervicalgia,

aludiendo: “esto es lo de siempre”.

-hace 1 mes :

Dolor torácico visto en UMED, descartándosepatología orgánica; recomiendan ansiolíticos.

Segunda opinión cardiólogo privado: SHP.

Antecedentes personales:

Ex fumador, FX de peroné, celulitis antebrazo,

varios episodios de contracturas cervicales,

síndrome vertiginoso, cervicalgia, ansiedad,

asma extrínseca, hipercolesterolemia, migraña.

Exploración física:

paciente tenso, inquieto, leve contractura cervical bilateral no dolorosa a la palpación, resto por aparatos normal.

Tratamientos habituales registrados en la

historia de salud:

atorvastatina, salbutamol, ebastina, antimigr

añosos, metamizol, diazepam

Diagnóstico diferencial:

A)Trastorno de ansiedad generalizada

B)Trastorno por somatización

C)Hipocondría

D)Fibromialgia

Trastornos somatomorfes:

Conversión

Somatización

Hipocondría

Dismórfico

Dolor crónico psicógeno: neurastenia; sindrome

de fatiga crónica

Somatización:

Presencia de síntomas físicos

que sugieren un padecimiento orgánico sin

datos objetivos que lo confirmen.

La sugestión es propia de este trastorno

Diagnóstico diferencial:

-malos tratos

-trastorno adaptativo

-personalidad esquizoide

-histriónico

-facticio o de simulación

ENFERMEDADES ORGÁNICAS CON ALTO RIESGO

DE ERROR:

EM ( parrestesias, vértigos… pueden desaparecer

y simular falsa alarma)

Miastenia en fases iniciales

Polineuritis de predominio sensitivo (importancia

de exploración)

Polimialgia Reumática ( alerta ante > de 50 años,

aumento de VSG)

Fibromialgia

Hipotiroidismo

ELA de inicio tardío, debilidad de extremidades

(importancia de EMG).

CRÍTERIOS DIAGNÓSTICOS: 300.81

Múltiples síntomas físicos persistentes de

comienzo antes de los 30 años.

Síntomas no explicados por alteración orgánica ó

desmesura entre alteración y consecuencias, no

debiéndose a efectos de una sustancia.

4 síntomas dolorosos en diferentes zonas o 4

funciones.

2 síntomas gastrointestinales.

1 Síntoma sexual.

1 Síntoma pseudoneurológico.

Test de MADISON

MULTIPLICIDAD: + de 1 lugar

AUTENCTICIDAD: demostrar su realidad

DENEGACIÓN: niega conflicto

INTERPERSONAL: síntomas varían con relación interpersonal

SINGULARIDAD

ONLY YOU. Sólo tú mi médico puedes ayudarme

NADA AYUDA

Sospecha HC, Exploración, PC

¿Patología

orgánica?

•Enfermedades Neurológicas

•Enfermedades endocrinológicas

•Enfermedades del sistema inmune

si

No

¿Consumo de

sustancias?

si•Alcohol

•Drogas ilegales

•Fármacos

Comorbilidad con

otra enfermedad

psiquiátrica

No

si •Ansiedad

•Depresión

•Esquizofrenia

Tto específico

Tto en AP

Tto en AP o

Salud Mental

No

Síntomas

producidos de

forma intencional

no •Preocupación excesiva

con temor a padecer

una enfermedad

•Trastorno ficticio

•Simulador

Tto en APS

si

Dolor Síntoma

neurológicoMúltiples

síntomas

inespecíficos

Tno por

dolor

Tno por

conversiónTno por

somatización

Tto en APS o Salud Mental

no no

si •Hipocondría

•Tno dismórfico

corporal

Tto en APS

“Convicción de tener algo malo”

3 tipos:

TRANSITORIA : típica de estudiantes de medicina,

o en el curso de una enfermedad propia o de

alguien cercano

SECUNDARIAS: en el contexto de otros trastornos

psíquicos.

PRIMARIA: desvinculada de acontecimientos

vitales, de enfermedades médicas o

psiquiátricas.

MANEJO:

1. Programar visitas breves , frecuentes.

2. Establecer empatía.

3. Focalizar en problemas psicosociales no en

síntomas físicos.

4. Minimizar uso de Psicofármacos.

5. Minimizar exploraciones.

-MANEJO

Abordaje psicoeducativo y de consejos

1. Adecuación a una experiencia realista: “mutuo

respeto”

2. Contención de la demanda y “psicologización”del

cuadro: ayudar a reconocer la influencia del estrés

sobre los síntomas

3. Negociación y reatribución de significados:

normalizar las actividades diarias

4. Desfocalizar los síntomas y mantenimiento

Mujer , 45 años

-Motivo de consulta: nerviosismo, la vida

diaria le sobrepasa, frustración, baja

autoestima.

Tratada anteriormente en salud mental,

diagnosticada de trastorno adaptativo hace

años.

Racionalizamos el motivo de consulta y

citamos en consulta programada

VISITA PROGRAMADA:

La paciente verbaliza lo que considera una gran carga familiar :

-3 hijos (6 y 2 años, estos últimos mellizos).

-duelo no resuelto por su madre fallecida hace 3 años.

- marido aparentemente no colaborador en tareas domesticas.

- percepcion subjetiva de incapacidad de ordenar su casa y su vida.

-ideas repetitivas y obsesivas de falta de control sobre lo que la rodea.

Exploración física por aparatos : Sin hallazgos patológicos

Exploración esfera psíquica y hábitos:

-sueño conservado,

-no se observa labilidad emocional,

-apetito conservado,

-inquietud , nerviosismo,

-gran desasosiego manifiesto por intentos repetitivos y fallidos de lograr orden en casa sin conseguirlo.

La paciente rechaza tratamiento farmacológico.

Se muestra resignada con su situación, aunque angustiada.

Comenta: “soy así y sufro por ello”

Diagnóstico diferencial

A) Trastorno adaptativo

B) Depresión

C) Trastorno de Ansiedad Generalizado

D) Rasgos Obsesivo-Compulsivo

Trastornos de la personalidad DSMIV:

Grupo A: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico

Grupo B: Antisocial, Limite, Histriónico, Narcisista

Grupo C: Evitativo, Dependiente, Obsesivo-Compulsivo

Patrón general de preocupación

por el orden, el perfeccionismo y

control mental e interpersonal.

A expensas de la flexibilidad, la

espontaneidad y la eficiencia.

Ejemplos:

Preocupaciones por detalles, las

normas, las listas o el orden.

Perfeccionismo que interfiere en la

finalización de las tareas.

Inflexibilidad en temas de moral o ética.

Incapacidad para tirar objetos sin valor.

Renuncia a delegar tareas.

Rigidez y obstinación.

De elección:

Terapia cognitivo-conductual (eficacia 85%)

Casos LEVES / MODERADOS: TCC

Casos GRAVES: TCC + FÁRMACOS

(Fluoxetina 20mg-80mg/día)

(similar eficacia con el resto de ISRS)

La decisión del tratamiento farmacológico está en

función del grado de sufrimiento del paciente y las

limitaciones que le provoca.

FASE1: Exposición a situación que provoca

ansiedad ( AP)

FASE 2 : Prevención de respuesta: (AP)

Exposición a lo temido (OBSESIÓN)

Sin utilizar los rituales habituales ( COMPULSIÓN)

FASE 3: Terapia cognitiva: reformulación

cognitiva de los temas que producen miedo

(Salud mental)

Decisión de tto farmacológico depende de

grado de sufrimiento del paciente

las limitaciones que le provoca

ISRS: > dosis que en trastornos depresivos.

Respuesta a TTO F aislado < de 60% a corto plazo y

mucho menor a largo plazo, con tasas de recaídas del

90% al suspender el F.

Asociación TCC+F da mejores resultados que ambas

por separado.

Varón 46 años,

-Antecedentes personales: Hallux valgus,

lumbalgia, rinitis alérgica, ansiedad,visitas

frecuentes desde hace años por dolor

generalizado, puntos fibromialgia positivos,

tratado en Unidad del Dolor.

-Motivo de consulta : sensación de disnea,

malestar epigástrico y disconfort torácico no

opresivo, pesadez en piernas.

-Rememora algunas crisis de ansiedad que tuvo

en el pasado

-

Tratamiento habitual:

Duloxetina, lorazepam, diclofenaco, coxibs

ocasionales, omeprazol.

Exploración por aparatos:

Dentro de lo normal; 15 sobre 18 puntos

positivos de fibromialgia.

Diagnóstico diferencial:

A)Trastorno de ansiedad generalizada

B)Trastorno por somatización

C)Hiperfrecuentador

D)Fibromialgia

Elevada prevalencia: mayor en Mujeres

Dolor crónico localizado en el aparato

locomotor acompañado de fatiga, alteraciones

del sueño, trastornos del estado de ánimo,

cefaleas, parestesias en extremidades.

Hipersensibilidad al dolor a la presión en

múltiples puntos del sistema locomotor.

DOLOR: intenso, empeora por la noche y por

la mañana, relacionado con el estrés.

FATIGA: afecta al 70% crisis o continuada

ALTERACIÓN DEL SUEÑO

SÍNDROMES PSICOPATOLÓGICOS ASOCIADOS:

DEPRESIÓN

TNO DEL PÁNICO

TNO DE ESTRÉS POST.TRAUMÁTICO

TNO PERSONALIDAD LÍMITE

DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO DE + DE 3

MESES EN 3 DE LOS 4 CUADRANTES DEL

CUERPO + DOLOR EN RAQUÍS

DOLOR EN AL MENOS 11 DE LOS 18 PUNTOS

FIBROMIALGÍCOS

ETIOLOGÍA NO CLARA

Alteraciones en los mecanismos moduladores

del dolor a nivel del SNC ( aumento de

sustancia P en LCR)

Alteraciones del eje H-H-Adrenal

Disfunción del SNA

Analgésicos: tramadol

AINES: no eficaz

Benzodiacepinas: no eficaz

Antidepresivos:

amitriptilina y nortriptilina: mejoría del dolor,

sueño y bienestar

Ciclobenzaprina: igual que anteriores pero a muy

corto plazo

Fluoxetina: Asociada a amitriptilina si depresión

asociada

Ejercicio Físico: mejora el dolor

TCC: mejora dolor, fatiga y estado de ánimo

Terapia de grupo

Mujer 64 años

Motivo de consulta: percepción de

palpitaciones de 3 días de evolución.

ECG: RS 80 lpm sin signos de isquemia, sin

extrasístoles.

AP: HTA, Dispepsia, lumbalgia, colon

irritable, contractura cervical.

En los últimos dos años.....

Historial de pruebas complementarias

practicadas:

-Holter: normal

-Ecocardiografía: normal

-Prueba de esfuerzo: normal

-Test Helicobacter Pylori: negativo

-RMN: Listesis L4-L5 con discreto arrastre

posterior del disco

-Densitometría ósea: dentro de lo normal

-Biópsia nódulo Mama: anatomía patológica

ausencia células malignas.

Interconsultas realizadas 2 últimos años:

Ginecología, Cardiología, Osteópata,

Traumatología.

Tratamiento habitual: ivravidina

(procolaram), inhibidor de la angiotensina,

venotónicos, analgésicos.

Orientación diagnóstica:

Hipocondría

Hiperfrecuentador

Trastorno somatomorfe

Trastorno de ansiedad generalizada

Investigación presentada en el XXXII Congreso de

la SemFYC.

“HIPERFRECUENTADORES VS

NORMOFRECUENTADORES EN ATENCIÓN PRIMARIA

DE SALUD: FACTORES SOCIALES ASOCIADOS”

Calvo Rojas V, Rodríguez Pérez E, Rodríguez Molinet J,

Pomares Costa A, Ramell Gutiérrez A, Manzanares

Rodríguez S

Centro de Atención Primaria Montnegre. Barcelona.

Cataluña

Son estimaciones de una experiencia realizada

en 13 centros de salud de Barcelona

Donde se han analizado 249 pacientes, de los

que más de la mitad se consideran

hiperfrecuentadores.

10% de los pacientes hiperfrecuentadores

tienen problemas familiares graves.

26% sufría el síndrome del "nido vacío“.

27% pasaba por un momento de duelo a causa

del fallecimiento del cónyuge

Personas que han acudido por iniciativa propia

al centro de salud más de 18 veces en un año.

13.6% de los casos presentaban disfunción

social.

54% son mujeres con una edad media de 63

años.

Suponen entre 12%-24% de los pacientes.

Consumen entre un 43% y un 75% de las

consultas que recibe al año el médico de

familia

No existe una definición consensuada: mujeres,

amas de casa, 60 años, bajo nivel de

formación, estrés, con trastornos mentales y

con enfermedades crónicas.

“Familias disfuncionales” aquellas que no

cumplen con sus funciones de acuerdo a la etapa

del ciclo vital en que se encuentran.

En la experiencia: + mujeres que hombres pero

sin significación estadística.

Medida con un Test contemplando:

apoyo, cooperación, desarrollo,

afectividad y capacidad resolutiva.

Desequilibrio funcional

pérdida de capacidad de contención /

resolución de problemas

↑ de la demanda y uso de los servicios

sanitarios.

En el estudio

% > de falta de apoyo social percibido en grupo de

hiperfrecuentadores frente a los no

hiperfrecuentadores.

Investigaciones previas

Hasta un 50% de las visitas en AP no se

identifican con problema médico o patología

orgánica que explique las quejas del paciente.

Para el Dr.Calvo, la hiperfrecuentación cuestiona

la capacidad del modelo biomédico para

solventar una parte muy importante de los

malestares de la población.

“El papel de los trabajadores sociales sanitarios

puede ser relevante”

“Hay que plantear intervenciones que intenten

evitar el malestar y el daño al paciente y buscar

su autonomía e independencia del equipo

sanitario y de los medicamentos", concluye.