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Dr. J. Vicent Carmona Moral

Hospital Francesc de Borja. Gandía

• Definición:

Inicio del trabajo de parto (estimulación de las

contracciones uterinas) de forma artificial antes

del comienzo espontáneo del mismo, con el

propósito de lograr el parto vaginal en 24-48h.

• Maduración-Inducción?

2 IDP

• Muy frecuente y en aumento… (9,5% a un

23,2% entre 1990 y 2009). 22% en Hospital de

Gandía en 2012.

• Necesidad clínica para realizar una IDP: cuando

se supone que el resultado del embarazo será

mejor si se interrumpe artificialmente que si se

deja a su evolución natural.

• Inducción electiva: IDP en ausencia de

indicación materna o fetal aceptable.

3 IDP

• Sobrecarga asistencial (durante el día…)

• Incremento número de cesáreas (mayor coste y mayores complicaciones) en nulíparas y multíparas con cérvix desfavorable. Nivel evidencia II-2.

• Aumento de fracaso de inducción en nulíparas con cérvix desfavorable.

• Vivencia del parto por parte de la mujer: mayor duración, mayor dolor…

• Necesidad de protocolos específicos y adaptados a cada centro.

4 IDP

• El más importante: estado del cérvix:

– Longitud por ECO: poco útil

– Test de fibronectina fetal: poco útil

– Puntuación de Bishop (sobre todo la dilatación,

altura y borramiento)

• <6: 32% CST

• ≥6: 18% CST

Test de Bishop

(valoración del estado del cuello uterino y altura de

la presentación)

Parámetros Puntuación

0 1 2 3

Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 5-6

Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥80

Altura de la

presentación

-3 -2 -1,0 +1, +2

Consistencia Dura Media Blanda

Posición Posterior Media Anterior

5 IDP

• Otros factores no modificables:

– Edad materna > 35 años

– BMI > 40 kg/m2

– PFE > 4000 gr

– Diabetes mellitus materna

No son relevantes si cérvix favorable ni son factores que contraindiquen un parto vaginal espontáneo.

6 IDP

Cuando el riesgo materno-fetal asociado a la

continuidad del embarazo es superior a los

riesgos derivados de un parto más temprano…

Decisión: CESÁREA / INDUCCIÓN DEL PARTO

• Si no contraindicación para parto vaginal:

preferible IDP:

– Documentar indicación

– Obtener CI

7 IDP

• Indicaciones prioritarias:

– Estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia,

eclampsia y síndrome HELLP) en ≥ 37 SG.

– Enfermedad materna grave que no responde al

tratamiento

– Hemorragia anteparto grave con paciente estable

(DPPNI,…)

– Corioamnionitis

– Sospecha fundada de compromiso fetal

– RPM a término con EGB (+)

8 IDP

• Otras indicaciones: – Embarazo postérmino (41-42 SG).

– Embarazo gemelar no complicado ≥ 38 SG.

– Diabetes mellitus materna.

– Iso o aloinmunización cerca del término.

– RCIU

– Oligoamnios

– HTA gestacional en ≥ 38 SG

– Muerte fetal intraútero.

– RPM cerca del término con EGB (-).

– Problemas logísticos (antecedente de parto precipitado y difícil acceso a hospital).

– Antecedente de muerte fetal intraútero con gran ansiedad materna

– Inducción electiva a término?

9 IDP

• Otras indicaciones no aceptables:

– Conveniencia de la paciente o del obstetra.

– Sospecha de macrosomía fetal (PFE > 4000 gr)

en mujer no diabética.

10 IDP

• Cesárea anterior clásica o corporal.

• Embarazo tras rotura uterina.

• Embarazo tras incisión uterina transmural con entrada en la cavidad uterina o con múltiples incisiones (miomectomía).

• Infección activa por herpes genital.

• Placenta previa o vasa previa.

• Prolapso del cordón umbilical o procidencia persistente del cordón.

• Situación transversa del feto o presentación de pies.

• Cáncer invasor de cérvix.

• Pelvis anómala.

• RCTG de categoría III: DIP II o variables recurrentes con disminución de la variabilidad, bradicardia mantenida o ritmo sinusoidal.

11 IDP

12 IDP

• IDP entre la semana 410 y 416 (independientemente del Bishop). En mujeres > 40 años: a partir de semana 39.

• Representa el 34% de todas las IDP (Canadá).

• Precisa datación correcta (ECO 1 T).

• Disminución ligera pero significativa de la mortalidad perinatal (RR=0.3, CI=0.09-0.99) y la aspiración meconial (RR=0.61, CI=0.4-0.92).

• No aumenta tasa de cesáreas. Nivel evidencia I-A

• Mayor grado de satisfacción de las gestantes.

Grado de recomendación A.

13 IDP

• Maduración/inducción del parto en las primeras 24 horas tras la rotura de la bolsa presenta mejores resultados que la conducta expectante durante más tiempo. Si EGB (+): IDP lo antes posible (parto antes de 24h (nivel de evidencia III-B)

• Disminuye tasa de infecciones maternas y la necesidad de ingreso en UCI neonatal.

• ACOG/NICE: oxitocina (precaución con PG, sobre todo en EGB (+)). Nivel evidencia I-A

• SOGC: PgE2 indicada (nivel evidencia I-A)

Grado de recomendación B

14 IDP

• IDP a partir de la semana 34 (si no ha recibido corticoides previos se puede demorar 2-3 días tras su administración).

• Entre 32-34 semanas si se comprueba madurez pulmonar fetal.

• Inmediata si corioamnionitis, abruptio, CTG no tranquilizador o riesgo alto de prolapso de cordón.

Grado de recomendación B

15 IDP

• Opción razonable si no hay contraindicaciones.

• Preferible: Sonda de Foley (nº18) (nivel de evidencia II-2 B), balón de Cook u oxitocina sola (nivel de evidencia II-3B).

• PgE2 aumenta RR de rotura uterina (pero RA muy bajo): de elección (Propess®) (contraindicado según SOGC). Nivel evidencia II-2D

• Misoprostol (Misofar®) contraindicado.

• Imprescindible CI

Grado de recomendación B

16 IDP

• Presentación podálica:

– Escasa evidencia.

– Sólo en casos muy favorables.

– Grado recomendación C

• RCIU severo:

– No es una contraindicación. Individualizar.

– IDP y parto vaginal si CTG tranquilizador.

• Historia de parto precipitado:

– No indicación rutinaria. Individualizar.

17 IDP

• Muerte fetal intraútero:

– Siempre vía vaginal (incluso podálicas;

transversas intentar versión externa).

– CST sólo por indicación materna.

– Misoprostol: mejores resultados

• Sospecha de macrosomía fetal:

– No indicación de IDP (errores PFE por ECO).

– Nivel de evidencia Ia

18 IDP

• Diabetes pregestacional:

– IDP entre 39-40 SG si PFE<4500 gr.

– IDP más precoz si factores de alto riesgo (mal control metabólico, nefropatía, retinopatía, preeclampsia, RCIU).

– CST si PFE >4500 gr.

– Nivel de evidencia 2B

• Gemelares:

– IDP si ambos cefálica y biamnióticos (36-37 SG en monocoriales y 38-40 en bicoriales).

– Sólo oxitocina.

19 IDP

• Indicada por razones no estrictamente médicas

(petición de la gestante, razones “sociales” o

“personales”, conveniencia de fechas, miedo a

posibles complicaciones por prolongar el

embarazo…)

• En aumento…

• Nunca antes de la semana 39 de gestación.

20 IDP

• Inconvenientes:

– Aumento tasas de cesáreas (si Bishop < 6)

– Mayor morbilidad neonatal de los RN en

gestaciones a término “tempranas” (37-39 SG)

– Incremento de costes (si cérvix desfavorable)

– En contra de la tendencia actual hacia la

atención al parto no intervenido

21 IDP

• Ventajas:

– Reducción de la tasa de muerte fetal a término

(muy baja en la actualidad…)

– Reducción de la tasa de macrosomía

– Reducción de la tasa de LA meconial (pero no de

su aspiración)

– Evita partos precipitados (en mujeres con

antecedentes previos)

22 IDP

23 IDP

• Con cérvix desfavorable (Bishop < 6)

– Maduración: Prostaglandinas, sonda de Foley

• Con cérvix favorable (≥ 6):

– Oxitocina

– Amniotomía

– Oxitocina y amniotomía (Método de Cardiff).

– Prostaglandinas

24 IDP

• Resultados no satisfactorios (escasos cambios

en el cérvix a 12 y 24h y alta tasa de cesáreas)

tanto en cérvix favorable como desfavorable o

en RPM frente a prostaglandinas.

• No se recomienda su uso para IDP (nivel de

evidencia Ia) excepto en cesárea previa o

gemelares.

• SOGC: útil en RPM a término frente a pauta

expectante (nivel de evidencia I-A)

25 IDP

• Uso:

– Baja dosis:10 UI en 1000 de salino o Ringer (10

mU/ml) en bomba de perfusión: 1-2 mU/min (0.1-0.2

ml/min) e incrementar 1-2 mU/min cada 15-30

minutos hasta conseguir dinámica adecuada o

máximo de 30 mU/min (3 ml/min).

– Alta dosis: 4-6 mU/ml e incrementar 4-6 mU cada 15-

30 minutos hasta máxim de 30 mU/ml.

• Dosis usual para dinámica regular: 8-12 mU/ml.

• Dosis máxima segura: 40mU/min, 10 UI o 6 horas.

26 IDP

• Mejores resultados que oxitocina o amniotomía solas

• Inicio inmediato de oxitocina tras amniorrexis (nivel evidencia III-B)

• No superior a prostaglandinas

• Incremento de hemorragias postparto frente a Pg.

• Peor valoración por la gestante que las Pg

• Solo recomendado si existe contraindicación para las Pg.

27 IDP

• Se utilizan la PgE1 (misoprostol) y la PgE2 (dinoprostona).

• Efecto sobre el cérvix (reblandecimiento) y sobre el miometrio (aumento de la contractilidad).

• Mayor efectividad tanto en cérvix desfavorables (reducen tasa de CST) como en favorables frente a oxitocina/ amniotomía.

• No recomendadas en cesárea previa (nivel de evidencia II-2D).

• Efectos 2º: – Fiebre, escalofríos, náuseas, diarrea

– Taquisistolia (con/sin alteraciones del CTG)

28 IDP

• Gel intracervical (Prepidil®) (0.5 mg): – Aplicación cada 6-12 h (máximo 3 dosis/24h)

– No oxitocina hasta 6h de su aplicación (riesgo de taquisistolia).

• Dispositivo de liberación vaginal (Propess®) (10 mg con liberación de 0.3 mg/h) – Máximo 24h

– Puede utilizarse en RPM (nivel de evidencia I-A)

– Retirada muy fácil en caso de taquisistolia

– Oxitocina a los 30 minutos de su retirada

– CTG durante 1-2 h tras aplicación y de forma intermitente cada 4-8h o cuando dinámica significativa.

29 IDP

• Comprimidos vaginales de 25 mcg (Misofar® 25). No precisan frío para su conservación.

• Colocación en fórnix posterior de vagina cada 3-6 h (4h).

• Incrementa alteraciones CTG (sin repercusión sobre el EAB del RN), LA meconial (no de su aspiración) y rotura uterina (riesgo absoluto muy bajo).

• Más efectivo que PgE2 en tasa de éxitos y con menor uso de anestesia epidural.

• Oxitocina a las 4h de su administración.

• Contraindicado en cesárea previa.

• Uso seguro y efectivo en RPM (no incluido en ficha técnica).

• CTG 30 minutos tras su administración, 60 minutos tras cada episodio de taquisistolia e intermitente cada 6-8h.

30 IDP

• Hiperestimulación uterina

• Fracaso de inducción

• Incremento de la tasa de cesáreas

• Otras: – Prolapso de cordón tras amniorrexis

– Corioamnionitis

– Rotura uterina (RR=3.6, CI 95%=2.7-4.8: RA=1/629. Si CST

previa y uso de PG: RR=15.6, CI=8.1-30.0; RA=24.5/1000)

– Incremento de partos instrumentados

– Prematuridad inadvertida por mala datación

31 IDP

Contracciones uterinas excesivas o anormales:

• Taquisistolia: ≥6 contracciones en 10 minutos

durante al menos 30 minutos. Con o sin

alteraciones FCF.

• Hipersistolia uterina / hipertonía: contracciones

que duran más de 2 minutos. Con o sin

alteraciones FCF.

Hiperestimulación: Taquisistolia o hipertonía con FCF

anormal. Término en desuso.

32 IDP

• Consecuencias:

– Hipoxemia fetal: alteraciones FCF y disminución pH (≤ 7.11 en AU)

– Rotura uterina (multíparas, cirugía previa)

– Embolismo LA: RR 1.8 en inducción (RA extremadamente bajo…)

• Incidencia: < 5% (Pg > oxitocina)

• Conducta (1):

– Dinoprostona: retirar dispositivo

– Misoprostol: lavado vaginal?

– Interrumpir oxitocina

33 IDP

• Conducta (y 2):

– Decúbito lateral izquierdo

– Administración de oxigeno (10 l/min con

máscara), 10 minutos.

– Aumento de líquidos por vía intravenosa (500-

1000 ml de Ringer lactato). Evitar glucosados.

– Admón de ritodrine o atosiban i.v. (6,75 mg i.v. en

un minuto)

– Si FCF normal: Reanudar oxitocina a los 30

minutos con ½ dosis anterior

34 IDP

• Principal factor pronóstico: Bishop al iniciar la inducción. Incidencia:15% con Bishop <6

• Precisa control adecuado del tiempo de maduración (24h)

• Definición (ACOG): incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina durante las 12 h siguientes a la amniorrexis (24 h sin amniorrexis).

• Conducta: reevaluar y considerar cesárea.

35 IDP

• Nulíparas:

– RR x2 de CST en inducción frente a inicio espontáneo de parto (RR igual si se comparan grupos de igual EG)

– Con cérvix favorable: no incremento de la tasa de CST entre inducción electiva a término o conducta expectante.

• Multíparas:

– Bajo riesgo de CST por fracaso de inducción

– Menor riesgo que nulíparas sometidas a inducción.

36 IDP

• La IDP es un procedimiento frecuente y en

aumento.

• Imprescindible documentar la indicación.

• Principal factor pronóstico de éxito: Bishop

• Aconsejable obtención de consentimiento

informado.

• Necesidad de protocolos específicos y de controles

de calidad en cada centro.

• Método: preferibles las prostaglandinas (misoprostol

o dinoprostona). En CST previa: oxitocina.

37 IDP

• Inducción del parto. Protocolo SEGO actualizado junio 2013. www.prosego.com

• Principles of labour induction. Deborah A Wing, MD. www.uptodate.com . Nov 7, 2013.

• Induction of labour. SOGC Practice Guideline. Nº 296, September 2013.

• Induction of Labour. ACOG Committee on Practice Bulletins - Obstetrics, ACOG Practice Bulletin No.107. Obstet Gynecol 2009.

• Induction of labour. National Collaborating Centre for Women’sand Children’s Health), 2008. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.

38 IDP

39 IDP