Dr. Sibel Tulgar Kınık Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi...

2. PUADER Kongresi Antalya 2013

Çocuk ve Adolesanlarda Obeziteden Korunma ve Tedavi Dr. Sibel Tulgar Kınık

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ped. Endokrinoloji Bilim Dalı

• Yaşam enerji tüketen bir işlemdir

• Enerji dengesinin sağlanmasında

• Açlık ve tokluk hissinin ayarlanması

• Enerji tüketim hızının düzenlenmesi

• Hormonların salgılanması

Sonuçta çocuklar daha fazla kalori almakta, daha az kalori harcamakta ve yağ dokuları artmaktadır

• diyetteki yağ oranının artması

• “fast food” tarzı beslenmenin yaygınlaşması

• televizyon ve bilgisayar karşısında geçirilen saatlerin artması

• aktivitenin azalması

Obeziteyi kolaylaştıran faktörler

Komplikasyonlar

• Hipertansiyon • Hiperlipidemi • İnsülin direnci • Tip 2 DM • Overyan

hiperandrojenizm • Solunum sistemine

etkileri

• Psödotümör serebri • Ortopedik sorunlar • Psikososyal sorunlar • Steatohepatitis

Çevresel fkt Artmış kalori alımı Azalmış aktivite

Genetik fkt

Obezite Artmış yağ dokusu

Serbest yağ asitleri, glukoz, inflamatuar sitokinler Adiponektin , leptin direnci

KAS: Glukoz alımı azalır YA oksidasyonu azalır Myoselüler lipidler artar

KARACİĞER: Glukoz alımı azalır YA oksidasyonu azalır Myoselüler lipidler artar İNSÜLİN DİRENCİ

TİP 2 DM

Hiperinsülinemi

Beta h dekompanzasyonu Bozulmuş glukoz toleransı

Lifshitz 2007, Ped Endocrinology

Obezitenin etkisi erken yaşlarda başlıyor

Şişman çocuklar ebeveynlerinden daha az yaşayacaklar

• Yağ h sayısı artınca: hiperplazi «çocukluk çağı obezitesi»

• Yağ h hacmi artarsa: hipertrofi

• Obezitede ikisi de artar ve geri dönüş giderek zorlaşır

• Önlem ne kadar erken alınırsa sonuç o kadar iyi olacak

İntrauterin ortam Annede • Obezite • Sigara • HT • Diyabet

Fetusta •Artmış oksidatif stres

•Adipokinler, sitokinler, büyüme

faktörlerine maruziyet

•Hiperinsülinemi, hiperleptinemi

•IGF aks bozuklukları

• LGA ve AGA doğan çocuklar 6,7,9,11 y da tekrar değerlendirilmiş

• LGA, GDM, maternal obezite metabolik sendrom gelişme riskini artırıyor

Boney et al. Pediatrics 2005;115:e290-6.

Yağlanma

• Yaşamın ilk yılı

• Okul öncesi dönem

• Ergenlik: Özellikle kızlarda yağlanma

artar her iki cinste fizyolojik insülin

direnci vardır

102 çocuk 0-6 yaş arası izlendi

Hızlı kilo alımı 6 aylıkken başlıyor

Baba ve kardeş obezitesi önemli

STRIP Study (Finlandiya) • 541 çocuk 7ay-13 y arası izlenmiş

• Obezlerde kilo artışı 3 yaş ile başlıyor

• Kızlar 5 y, erkeklerde 8 y da obez oluyorlar

Langström et al Pediatrics 2008;122:e876-883

• 1980’de 3-18 yaşında olan 2195 olgu; 2001’de 24-39 yaşlarındayken araştırılmış

• Çocuklukta var olan obezite, TG, CRP ve insülin yüksekliği, ailede HT ve tip 2 DM öyküsü erişkin MS için en önemli risk faktörleri

Mattsson et al. Annals of Medicine 2008;40:542-552

Daha erken obez olan daha ağır obez

Adolesan boyunca olan BMI değişiklikleri adult adipositesi için prediktif değere sahip

Düşük doğum ağırlığı ile erişkin obezitesi arasında ilişki olabilir

The Fels Longitudinal Study Guo SS et al 2000

2002-2010 arası 1054 obez olgu incelendi (BÜTF TEZ 2012)

• Dislipidemi %38, HS %33, HT %69 • MS %7 • Yıllar içinde obezite şiddeti, başvuru

yaşı değişmese de bel çevresinin kalınlaştığı, HS ve dislipidemi sıklığının arttığı görüldü

• Eğitim ile BMI, bel çevresi ve diastolik KB azalıyor

• Ancak uzun süreli önlemede bunlar yetersiz kalıyor

• Davranış-hayat tarzı değişiklikleri • Sık izlem • Guidelines:

– SIGN:Scottish Intercollegiate Guidelines Network

– AAP:American Academy of Pediatrics – NICE:National Institute for health and

Clinical Excellence

Yaşam tarzı değişiklikleri • Total enerji alımını azaltmak

– Dışarıda yenen öğünleri azaltmak – Abur-cuburu azaltmak – Tam tahıllı gıdalar, lifli gıdalar, sebze-meyve

tüketimini artırmak – Yemek günlüğü tutmak – Yeterli uyku

• Fiziksel aktiviteyi artırmak – 60 dk/gün orta derecede aktivite

• Sedanter davranışları azaltmak – TV-bilgisayar karşısında 2 saatten fazla kalmamak

• yiyecek reklamları • evde beraber yenen yemek sıklığı • dışarıda yenilenler • markalı paketli yiyecekler önemli

Çevre • Stres-kortizol • Uyku süresi • TV-bilgisayar • Beslenmedeki yağ ve karbohidrat

içeriği

• Glisemik indeks ve lif oranı

– α1-4 ve α 1-6 bağları içeren amylopektin

(ekmek-pirinç-makarna-patates) hızlı emilir

– α1-4 içeren amylose (bezelye-fasulye-

mercimek-baklagiller) yavaş emilir

Lif kaynakları

• Tam buğday, meyve-sebze, baklagiller, kuruyemişler

• Çabuk doyuruyor, uzun tokluk hissi • Yağ depolanması azalır, glukoz emilimi

azalır

Fruktoz • İntestinden emilir

• Karaciğere insülin düzenlemesi

olmadan gider

• KC de f-1-P adönüşerek glikolitik

yola gider ve mitokondri dışında

sitrat birikimi artar

• Lipogenez artar

• Ghrelin sekresyonunu

baskılamaz

• İçeceklerde fazla

Kalsiyum ve süt ürünleri

• Kalsiyum az alınınca kalsitriol artar ve lipogenik gen ekspresyonu artar

• Lipoliz baskılanır • TG depolanması artar

Ailenin katılımı çok önemli

• Okul çalışması:Annelerin bel çevresi çocuklardaki MS için çok belirleyici

• MS olan çocuklarda HDL düşüklüğü ve santral obezite en sık

• MS ile HOMA-IR arasında yakın ilişki var

Hirschler et al Arch Pediatr Adoles Med 2007;161:1205-10 Hirschler et al Pediatr Diabetes 2007; 8:272-7

• Televizyon ve bilgisayar karşısında geçirilen saatlerin azaltılması

•ev içi aktivitelerin artması

İlaç tedavisi-I • Enerji alımını azaltan ilaç

– 2010 da KVS yan etkileri ned yasaklandı – sibutramin (seratonin ve norepinefrinin non-

selektif reuptake inhibitörü) • Enerji emilimini azaltan ilaçlardan

– orlistat, intestinal lipaz aktivitesini azaltarak yağ ve kolesterol emilimini azaltır

– malabsorbsiyon,yağlı gayta, gaz, gayta kaçırma…

– 12 y üzerinde FDA onayı var – 6 ay sonra etkisi azalıyor

• Metformin, – tip 2 diyabette ve insülin direncinde kullanılır – açlık hiperinsülinemisini azaltır, iştahı azaltır – karaciğer ve kasta insülin duyarlılığını artırır – anoreksik etkisi vardır – GIS yan etkileri (geçici), laktik asidoz (nadir) B12

eksikliği – Tedavi kesilince yeniden kilo alınıyor

İlaç tedavisi-II

• Octreotide:ins salınımını azaltır, gastriz asit sekresyonunu azaltır, bağırsak geçiş süresini uzatır oral formu yok

• Exanetide:GLP1 agonisti, glukoza bağlı insülin salınımını artırır, gastrik boşalmayı uzatır, iştahı azaltır (benzeri liraglutide)

• Topiramate:antikonvülzan, iştahı azaltır

Cerrahi tedavi-I • Bariatrik cerrahi

• “Roux-en-Y gastric bypass”: mide hacmi küçültülür-bağırsak emilim alanı

azaltılır-gastrojejenum arası anastomoz

– Tıkanma, kanama, malnutrisyon,

pulmoner emboli, şok

– Demir, vit B1, B6, B12, D

kalsiyum folat desteği gerekli

• Ayarlanabilir mide bandı uygulaması – Komplikasyon daha az – %8-10 re-operasyon gerekebilir

Cerrahi tedavi-II

Cerrahi tedavi kimlere uygulanabilir?

– 13 y üstü – Tanner III – Komorbidite (uyku apnesi, DM) – Morbid obezite – Yeterli aile desteği

• Obezite uzun süreli izlem gerektirir • Çocuk sonuca ulaşana kadar izlemden vazgeçilmemeli • Net, açık basit ama hedefe odaklı mesaj önemli • Eğitim yanında daha özel ve yoğun izlem gerekli • Maslow’un ünlü sözü “elimizde sadece çekiç varsa, her şeyi

bir çiviymiş gibi tedavi ederiz” • Eğitim çekicinin yanında başka yöntemleri de

kullanabilmeliyiz

Kilo kaybı ile endokrin

patolojiler düzelir

100 obez çocuk 5-7 yıl sonra yeniden

değerlendirildi (BÜTF TEZ 2010):

• 61 çocuk zayıflamış, ( 19 obez değil )39 çocuk daha kilolu,

• Takiplilerde kilo veren, takipsizlerde kilo alan daha fazla (%14)

Sonuçlar

• Takipli olgularda zayıflama oranı yüksek

• Başlangıçta metabolik parametreler ne kadar bozuksa kilo verme ve düzelme oranı o kadar az

• Kilo verildiğinde metabolik parametreler düzeliyor

• HT tanısı:yaş, cinsiyet ve boya göre 95 p üzeri

• En az 3 ve fazla ölçüm - 24 saatlik KB monitörizsayonu

• Sol ventriküler hipertrofi, hipertansif retinopati, depresyon, obstrüktif

uyku apnesi, • HT tedavisi: • Düşük sodyum alımı (1500-2300 mg/gün) FAZLA TUZ ALIMI SUSATIR, GAZLI İÇECEK

TÜKETİMİ ARTAR – Kilo kaybı- 60 dk/gün aktivite – İlaç ted: diabet, sekonder HT, hedef organ hasarı

• ACE inhibitörleri,* angiotensin reseptör blokörleri* • kalsiyum kanal blokörleri diüretikler, beta blokörler

• Dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite bozukluğu erkeklerde, duygulanım bozukluğu

kızlarda fazla

• «Binge eating»: kontrol duygusu olmadan abartılı miktarda yiyecek tüketme

• Bu çocuklar daha fazla şeker, daha az protein tüketirler

• Ailenin öz annenin yeme paterni çok önemli

• Bu çocuklarada anksiete, depresyon, negatif duygulanım, benlik algıları daha bozuk

• Duygulanım bozukluğunun erken tedavisi yeme boz ve şişmanlığı azaltabilir!

Ailelere öneriler

Destek, cesaret ve sevgi verin TV-bilgisayar yerine hareketini artıracak eğlenceli aktiviteler bulun Yemeği masada ailecek ve yavaş yiyin Yemek planı ve alışverişlerine çocuğunuzu da ortak edin Yiyecekleri ödül veya ceza olarak kullanmayın Beslenme ve aktivitelerindeki değişmeleri küçük derecelerde ancak sürekli yapın

Y. K. • TY:4 y BY:5 y İA:%146

• TG:189 HDL:35 mg/dL İns:6.7 µU/mL

• Ailede tip 2 DM, HT

•3 yılda 19 kg almış 24 cm uzamış •TY:7 y, BY:9 y, İA:%158 •Odasında bilgisayar +, mutfakta TV+ •Ev 3 katlı •TG:268 HDL:32 ins:15 •Abd USG N

• 2 yılda 12 kg almış 12 cm uzamış • TY:9 y, BY:11 y, İA:%150 • 59 kg 144 cm • TG:285 HDL:25 mg/dL İns:35 µU/mL • Abd USG HS • B/K:96/95 cm

MS

• 4 yılda 38 kg almış 23 cm uzamış

• TY:13 y, BY:15 y, İA:%159 • 92 kg 167 cm • TG:355 HDL:25 mg/dL

OGTT: bozuk • Abd USG HS • B/K:114/115 cm

İ.O.N.- I • 7/2004 de başvuru • 15 y erkek • 174 cm, 95.5 kg,

BMI:31.4 • Bel/kalça:106/114.5 cm • Odasında bilgisayar +, ev

giriş katında, mutfakta TV var

• Ailede tip 2 DM,HT, KAH +

• AKŞ:78 mg/dL, insülin:21 µU/mL)

• HDL:24 mg/dL • TG:203 mg/dL

• Abd USG:N • OGTT: impaired IR+ • Tedavi:

– Metformin – Omega 3

İ.O.N.- II • 6 ayda 23 kg verdi

(%24) • 175 cm, 72.4 kg • Bel/Kalça:87/96 cm

• AKŞ:80 mg/dL, insülin:6 µU/mL

• HDL:50 mg/dL TG:59 mg/dL

• OGTT normal • Tedavi kesildi

İ. O. N-III • 1 yıl sonra

– 16.5 y – 80 kg, 176.5 cm

BMI:25.7 – 8 kg almış – BelKalça:92/101.5 cm – HDL:38 TG:84 mg/dL

İns:16 µU/mL

• 1.5 yıl sonra – 17 y – 74 kg, 176.5 cm – Bel/Kalça:89/100 cm – HDL:41 mg/dL – TG:55 mg/dL – İns:8 µU/mL

K.S.- I • 10/2011 de başvuru • 13 y erkek • HT –obezite • Son bir yılda 15 kg almış • TV-bilgisayar fazla • Spor yapmıyor • Odasında, mutfakta TV

var

• 170 cm, 81 kg, İA:%135 • Bel/kalça:101/104 cm • Ailede tip 2 DM,HT • Lipidler, biyokimya

normal • OGTT: impaired IR+ • Tedavi:

– Metformin

K.S. -II • Başvuruda;

– 170 cm, 81 kg, İA:%135

– Bel/kalça:101/104 cm • 6. ayda;

– 175 cm, 81 kg – Bel/Kalça: 99/104 cm

• 14. ayda; – 178 cm, 73 kg – Bel/Kalça: 94/100 cm

• Son kontrolde; – Lipidler N – OGTT normal – Tedavi kesildi

Son söz: • Obezitenin temeli anne karnında atılır

• En etkin tedavi önlemektir

• Erken tedavi, erişkin yaşlardaki yaşam kalitesinin artırır

• Önlem alınmazsa giderek büyüyen bir tehlike olacaktır

Resim şu anda görüntülenemiyor.

Teşekkür ederim