ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

ESOFAGITE EOSINOFÍLICAESOFAGITE EOSINOFÍLICA

klaus Ruback Bertgesklaus Ruback Bertges

Juiz de Fora – MGJuiz de Fora – MG20102010

Caso ClínicoCaso Clínico

ID: MDS, masc, 33a, leucodérmico, NR de Juiz de Fora, casado, PM.

QP: disfagia. HDA: refere aparecimento de

dificuldade transitória na descida de alimentos no trajeto do esôfago há alguns anos (?), especialmente de alimentos mais consistentes. Nas últimas semanas o sintoma é mais frequente, aparecendo também desconforto retroesternal e impactação alimentar esporádica. Perdeu 3 kg em 2 meses.

Caso ClínicoCaso Clínico

HFis: ndn. HPP: rinite alérgica desde criança: faz

uso sintomático de antialérgicos. Nega RGE.

HFam: pai hipertenso, mãe faz tratamento para depressão, irmão mais velho asmático e o mais novo sadio. Não tem filhos.

HPS: nega tabagismo, etilista leve, sedentário e sociável.

Exame Físico: ndn.

EDAEDA

Caso ClínicoCaso Clínico

A histopatologia das biópsias revelou infiltrado eosinofílico importante da mucosa esofagiana.

O tratamento empregado foi a corticoterapia tópica com dipropionato de fluticasona spray, sendo deglutido 2 doses (100 mcg) de 12-12 horas por 6 semanas. Avaliação cardiológica.

Como rotina do serviço, o paciente deverá retornar para controle clínico e endoscópico, além de realizar acompanhamento em parceria com o alergologista e o nutrólogo.

Esofagite Eosinofílica

Introdução e HistóriaIntrodução e História

Howiler W. Gastroesophageal involvement in herpes simplex. Gastroenterology, 1976. Landres RT. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology, 1978. Picus D. Eosinophilic esophagitis. Am J Roentgenol, 1981. Lee RG. Marked eosinophilia in esophageal mucosal biopsies. Am J Surg Pathol, 1985.

Esofagite Eosinofílica

Classificação das Desordens Associadas ao EosinófiloClassificação das Desordens Associadas ao Eosinófilo

PrimáriaPrimária Atópica Não-atópica Familiar (AD) gene CCL26SecundáriaSecundária Desordens eosinofílicas sistêmicas .Gastroenterite eosinofílica .Síndrome Hipereosinofílica Desordens não-eosinofílicas .Iatrogenia, drogas, transplantes .Infecções e parasitoses .DRGE, vasculites, DIII .Leiomiomatose esofagiana .Esclerose sistêmica

Esofagite Eosinofílica

Histologia e Endoscopia NormaisHistologia e Endoscopia Normais

Esofagite Eosinofílica

EosinófilosEosinófilos

Esofagite Eosinofílica

EtiopatogeniaEtiopatogenia Hipersensibilidade (alimentar,

aeroalérgenos)??? Pneumonite (linfócitos TH2 citocina IL-13)??? CD8+, mastócitos, IL-1,3,4,5, leucotrienos,

TNF-alfa, fator de ativação plaquetária, eotaxinas, sub. P, e PPIV.

•Desal TK. Association of eosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults. Gastroint Endosc, 2005.•Simon D. Eosinophilic esophagitis is frequently associated with IgE-mediated allergic airway diseases. J Allergy Clin Immunol, 2005.•Garrett JK. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol, 2004.

Esofagite Eosinofílica

Epidemiologia e Quadro ClínicoEpidemiologia e Quadro Clínico Incidência??? Crianças e homens jovens (2-4:1) Disfagia (1o) e impactação alimentar (2o) DRGE (3o) (crianças) Dor Torácica (4o) e abdominal (5o) Desconforto cérvico-torácico Vômitos Citofobia História de atopias/alergias Evolução variável

Pasha SF. Patient characteristics, clinical, endoscopic and histologic findings in adult eosinophilic esophagitis: a case series and systematic review of the medical literature. Dis Esophagus,2007.

Esofagite Eosinofílica

DiagnósticoDiagnóstico Clínica Eosinofilia sérica e aumento de IgE (20-

60%) Testes cutâneos (prick, patch), RAST (+) EDA com biópsias Histopatologia Esofagograma pHmetria Manometria Testes de expressão gênica Dosagem de citocinas

Esofagite Eosinofílica

EDAEDA

•FRAGILIDADE (60%)•ANELAÇÕES (48%)•EROSÕES (48%)•PLACAS•ÚLCERAÇÕES•ESTENOSES (24%)•PÓLIPOS

Esofagite Eosinofílica

HistopatologiaHistopatologia

•INFILTRADO EOSINOFÍLICO•MICROABSCESSOS•HIPERPLASIA ESCAMOSA•FIBROSE DA LÂMINA PRÓPRIA(400x)

Esofagite Eosinofílica

EsofagogramaEsofagograma

•ESTREITAMENTOS•ESTENOSE•TRAQUEIZAÇÃO

Esofagite Eosinofílica

Critérios DiagnósticosCritérios Diagnósticos Sintomas de disfunção esofágica Mais que 15 E por campo de 400x Falha no tratamento com IBP ou

pHmetria normal no terço distal do esôfago

Noel RJ. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med, 2004.

Esofagite Eosinofílica

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial DRGE e gastroenterite eosinofílica (biópsias

gastroduodenais) Atopia Sensibilização alimentar Sexo Impactação alimentar pHmetria Erosões lineares longitudinais na EDA Acometimento do esôfago proximal Hiperplasia escamosa Eosinofilia mucosa esofagiana IBP Glicocorticóides Dieta

Esofagite Eosinofílica

TratamentoTratamento Anti-secretor (DRGE) Dietético (elementares, especificidade,

hipersensibilidade retardada/mista) Farmacológico Dilatação endoscópica

Esofagite Eosinofílica

DietaDieta1. Eliminar alimentos conforme história clínica e testes

alérgicos.2. Caso não haja: retirar leite, trigo, soja, ovo, noz...3. Repetir EDA com biópsias em 4-6 semanas.4. Biópsia anormal: dieta elementar.5. Biópsia normal: reintroduzir alimentos (1 por vez) a

cada 5-7 dias. Se os sintomas recorrerem: retirar o alimento. Rebiopsiar na ausência dos sintomas após 4 semanas. Reintroduzir um alimento a cada 5-7 dias após

resolução. Repetir biópsias após reintrodução de grupos de 5

alimentos sem sintomas. Nova recorrência de eosinófilos: retirar último alimento.

Quadro para reintrodução de alimentos na EE

A B C D

Vegetais não-leguminosos (batata, alface...)

Frutas cítricas (laranja, limão...)

Legumes (feijões...)

Milho

Frutas não-cítricas/tropicais (maçã, ameixa...)

Frutas tropicais (banana, abacate, abacaxi...)

Grãos (arroz, cevada...)

Ervilha

Melões (melancia...)

Carnes e frutos do mar

Amendoim

Bagas (morango, amora, cereja...)

Nozes, amendoim...

Trigo

Carne de vaca

Leite, ovo, soja

Mel

Esofagite Eosinofílica

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso Corticoterapia VO: metilprednisolona 1,5 mg/kg

2 vezes ao dia por 4 semanas com redução gradual da dose por mais 6 semanas até sua retirada.

Corticoterapia tópica: dipropionato de fluticasona 100 mcg 2 vezes dia por 6 semanas...

(Montelukast) Inibidores seletivos dos receptores D4 de leucotrienos: 10-100 mg-dia.

(Mepolizumab) Anticorpo monoclonal humanizado contra a IL-5.

EE......CONCLUSÃO........... A EE é uma doença inflamatória

primária crônica com infiltração de E na mucosa esofágica. Tem patogênese indefinida, porém há importante associação com doenças alérgicas e história familiar. Os sintomas principais são disfagia e impactação de bolo alimentar, mas pode haver também pirose. O diagnóstico é feito através de EDA e histologia da mucosa esofágica. O tratamento mais eficaz tem sido a corticoterapia tópica, havendo boa resposta clínica e histológica.

OBRIGADO!OBRIGADO!klauslot@hotmail.com