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UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ECUELA DE ENFERMERÍA
ESTUDIO DE CASO
TEMA: EMBARAZO DE 39.5 + PREECLAMPSIA
INTEGRANTES: LORENA CABEZAS
SANTIAGO DE LA PORTILLA
DOCENTE: LIC. SONIA BENALCÁZAR
CURSO: QUINTO “A
IBARRA 2014
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UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
Misión
“La Universidad Técnica del Norte es una institución de educación superior, pública y acreditada, forma profesionales de excelencia, críticos, humanistas, líderes y emprendedores con responsabilidad social; genera, fomenta y ejecuta procesos de investigación, de transferencia de saberes, de conocimientos científicos, tecnológicos y de innovación; se vincula con la comunidad, con criterios de sustentabilidad para contribuir al desarrollo social, económico, cultural y ecológico de la región y del país”.
Visión
“La Universidad Técnica del Norte, en el año 2020, será un referente regional y nacional en la formación de profesionales, en el desarrollo de pensamiento, ciencia, tecnológica, investigación, innovación y vinculación, con estándares de calidad internacional en todos sus procesos; será la respuesta académica a la demanda social y productiva que aporta para la transformación y la sustentabilidad”.
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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
Misión
La Facultad Ciencias de la Salud es una Unidad Académica de educación superior, pública y acreditada, forma profesionales de excelencia, éticos, críticos, humanistas, líderes y emprendedores con responsabilidad social; con capacidades para diagnosticar, prevenir, promocionar y recuperar la salud de la población contribuyendo así en el mejoramiento de calidad de vida; se vincula con la comunidad, con criterios de sustentabilidad para aportar al desarrollo social, económico, cultural y ecológico de la región y del país.
Visión
La Facultad Ciencias de la Salud en el próximo quinquenio continuará mejorando los procesos académicos – administrativos con fines de acreditación que se constituirá en referente en la formación de profesionales competentes, humanistas y éticos que contribuyan a mejorar la calidad de vida y salud de la sociedad.
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CARRERA DE ENFERMERÍA
Misión
“Formar profesionales de Enfermería con conocimientos científicos, técnicos, éticos y humanísticos que contribuyan a resolver los problemas de salud de la Población”
Visión
“La carrera de Enfermería será acreditada y constituirá en un referente de Excelencia Regional”
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ÍNDICE GENERAL
VISIÓN, MISIÓN DE LA UNIVERSIDAD………………….…………..………………2
VISIÓN, MISIÓN DE LA FACULTAD…………………………………………….……3
VISIÓN, MISIÓN DE LA CARRERA………………………………………………...…4
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………7
2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………….8
3. OBJETIVOS………………………………………………………………………..9
4. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE……………………………..………10
4.1 INGRESO……………………………………………………………………..10
4.2 ANAMNESIS…………………………………...………………………….10,11
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y
FAMILIARES…………………………………………………………………….11
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES…………………………………………11
5.2 ANTECEDENTES FAMILIARES……………………………………….…11
6. EXAMEN FÍSICO…………………………………………………………….12,13
7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS…………………………………………14
8. DIAGNÓSTICO MÉDICO………………………………………………………14
9. PRESCRIPCION MÉDICA…………………………………………………...…14
10. SITUACION ACTUAL DEL PACIENTE…………………………………..…15
11. PATOLOGÍA…………………………………………………………..…………15
11.1 DEFINICIÓN PREECLAMPSIA…………………………………………15
6
11.2 CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA……………………………16
11.3 EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………………….17
11.4 FACTORES ASOCIADOS A LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA …………17
11.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Y CUADRO CLÍNICO………17
11.6 ETIOLOGÍA GENÉTICA DE LA ENFERMEDAD …………………...….18,19
12. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL……………….…20
13. TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO……………………………………………………….………21,22,23
14. PROBLEMAS PRIORIZADOS…………………………………………………24
15. VALORACIÓN…………………………………………………………………..25
16. PAE……………………………………...……………………...…26,27,28,29,30,31
17. RECOMENDACIONES………………………………………………………….32
18. CONCLUSIONES……………………………………………..…………………33
19. ANEXOS…………………………………………………………………….……34
20. BIBLIOGRAFÍA Y LINCOGRAFÍA…………………………………….……35
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1. INTRODUCCIÓN
La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo, que cursa con aumento de la tensión arterial acompañada de proteinuria (mayor o igual a 3 gramos en un periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre las 20 semanas de la gestación y las 24 horas después del parto. Cuando este cuadro se acompaña de convulsiones y sintomatología del SNC estamos en presencia de Eclampsia (ECL). La hipertensión arterial cualquiera que sea su origen, complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma más frecuente es la PEE, también denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropatía del embarazo, toxicosis gravídica, proteinuria gestacional o síndrome hipertensivo gravídico. La patogénesis de la PEE sigue tan oscura como hace cuatro o cinco décadas y quizá por esta razón continúan sin conocerse los marcadores precoces de la misma, y su posible prevención.
La mortalidad materna para la PEE es de un 5% siendo las causas más frecuentes la hemorragia intracraneal, el edema de pulmón, crisis convulsivas y fallo renal agudo. La mortalidad perinatal oscila entre un 3.5% y un 35% estando en relación con las cifras de la tensión arterial de la madre, proteinuria y ácido úrico en sangre materna, siendo el abruptio placentae, asfixia fetal y complicaciones de la prematuridad las causas más habituales de fallecimiento.
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2. JUSTIFICACIÓN
En el Hospital San Vicente de Paúl del área de Ginecología ingresan a este servicio gestantes que padecen de pre eclampsia, para ser tratadas a tiempo y evitar complicaciones que podrían llegar a la mortalidad materna. Este conjunto de herramientas basadas en la evidencia que se realizó con una paciente de 20 años de edad, de tal forma brindaremos a nuestros compañeros información acerca de la enfermedad, las formas de diagnóstico y tratamiento para un adecuado manejo al paciente.
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3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar y empoderar el conocimiento recalcando la importancia que tiene el
diagnosticar esta patología y detectar a tiempo posibles complicaciones en la paciente que
alteen al binomio madre-hijo, y así saber el tratamiento que se puede brindar al paciente
para su pronta recuperación.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Identificar de manera rápida y directa los signos y síntomas de una mujer
preclamptica.
Actuar de manera rápida y oportuna, frente a este tipo de pacientes brindando
una atención humana, eficiente y de calidad.
Instruir a los estudiantes sobre cuales son os cuidados de enfermería en un
paciente con diagnóstico de preclampsia.
Elaborar un plan de cuidados que se adapten a las necesidades del paciente.
Ejecutar técnicas que puedan eliminar o minimizar los problemas encontrados.
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4. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
4.1 INGRESO
Paciente primigesta de 20 años de edad, con diagnóstico de embarazo de 39.5 SG + Pre eclampsia ingresa al servicio de G/O, estable con abdomen gestante, con actividad AU leve, MF (+), con Sonda vesical permeable y Vía periférica permeable en MSD.
SV:
T/A: 146/100 mm Hg P: 84x´ R: 24x´ T°axilar: 36.4 °C
4.2 ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE ADMISIÓN : 06/05/2014
NOMBRE DEL PACIENTE: Torres Quintero Yamile
CEDULA DE IDENTIDAD: 1088315156
FECHA DE NACIMIENTO: 12/Enero/1994
TELEFONO: 640-415
N° HCL: 382171
EDAD: 20 años de edad
OCUPACIÓN: Quehaceres Domésticos.
ETNIA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Unión libre
PROVINCIA: Imbabura
PROCEDENCIA: Colombia
DIRECCIÓN: CENTRO DE REHABILITACIÓN
RELIGIÓN: Católica
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ESCOLARIDAD: Secundaria
GRUPO DE SANGRE: ORh+
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES
VACUNAS ENF ALERGICAENF NEUROLOGICA
ENF TRAUMATOL
TENDENCIA SEXUAL
ACTIVIDAD FISICA MENARQUIA EDAD
MENOPAUSIA EDAD CICLOS
VIDA SEXUAL ACTIVA NO
ENF PERINATAL
ENF CARDIACA
ENF METABOLICA
ENF QUIRURGICA
RIESGO SOCIAL
DIETA Y HABITOS GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
ENF INFANCIAENF RESPIRATORIA
ENF HEMO LINF
ENF MENTAL
RIESGO LABORAL
RELIGIO Y CULTURA FUM FUP FUC HIJOS VIVOS
ENF ADOLESCENTE
ENF DIGESTIVA ENF URINARIA ENF SEXUAL
RIESGO FAMILIAR OTROS
METODO DE P FAMILIAR
TERAPIA HORMONAL COLPOSCOPIA BIOPSIA
Alergias: (-)Qx: (-)APP: (-)Alcohol: (-)Tabaco (-)APP: (-)Menarquía: 13 añosIRS: 15 años
5.2 ANTECEDENTES FAMILIARES
1.CARDIOPATIA
2.DIABETES
3. ENF.C. VASCULAR
4. HIPERTENSIÓN
5. CÁNCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MAL FORMACIÓN
10. OTRO
NO REFIERE
6. EXAMEN FÍSICO
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AREA ASPECTOS VALORADOS TECNICAPIEL Piel en estado de higiene: Si
Textura: suaveHidratación: SiTemperatura estable: SiElasticidad: SiColor uniforme: Si
InspecciónPalpación
CABEZA Simetría del cráneo: NormalPosición de acuerdo a la corporal: Si
InspecciónPalpaciónMedidas antropométricas
CABELLO Distribución uniforme: SiFlexibilidad, brillo: SiLubricación: SiColoración y grosor: Delgado rizado, color castañoPresencia de piojos, liendres: No
InspecciónPalpación
OIDOS Agudeza auditiva: NormalPresencia de Zumbidos, ruidos, vértigo, mareo, supuración: NoLesiones en oído externo: NoHigiene: Muy Buena
InspecciónPalpación
OJOS Movimientos oculares: NormalesVision normal: SiPercepción y reflejos activos: NormalesContracción de la pupila: NormalesAspecto externo: Normal
Inspección
NARIZ Simetría: NormalColoración igual al rostro: NormalSecreciones: Normal
Inspección
BOCA Higiene: NormalSimetría: NormalHumedad, coloración, textura: NormalPiezas dentales: Completas
InspecciónPalpación
CUELLO Simetría: NormalTiroides, tamaño regular y sin dolor al palpar: NormalContracciones musculares: Si
InspecciónPalpación
TORAXANTERIOR Y POSTERIOR
Tamaño y forma simétrica: NormalPiel sana: SiContracciones musculares (requerimiento respiratorio): NoHombres simétricos: Si
InspecciónPalpaciónAuscultación
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MAMAS Simetría: Suaves poco productivasPiel tersa y suave: SiPezones sin aberturas: Si
InspecciónPalpación
ABDOMEN Movimientos peristálticos: AusentesSonidos viscerales: NoSimetría y aspecto de la piel: Normal
InspecciónPalpaciónPercusiónAuscultación
GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS
Higiene: Muy buenaVellosidad regular, piel sin lesiones: SiMucosas ligeramente húmedas: Presencia de tapón mucosoPene tamaño normal, forma, color uniforme: Si
InspecciónPalpación
COLUMNA VERTEBRAL
Postura erecta: SiCurvaturas normales: SiDistribución correcta de las vértebras: Si
InspecciónPalpación
GLUTEOS Piel suave y tersa: SIVellosidades: No
InspecciónPalpación
EXTREMIDADES SUPERIORES
Forma y posición anatómica: NormalColor uniforme: NormalMovilidad: Normal Vía periférica MSDTamaño: NormalVellosidades: No
InspecciónPalpación
EXTREMIDADES INFERIORES
Forma y posición anatómica: NORMALDeambulacion normal: (-)Color uniforme: SIMovimiento activos: SIEDEMA (++)
InspecciónPalpación
UÑAS Higiene: AdecuadaColoración: RosadasUñeros, masas, cuidados adecuados: No presentes.
Inspección
7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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BIOMETRIA HEMÁTICA HEMATOLOGIA VALORES NORMALESGLOBULOS BLANCOS 12.00 4,50 - 11,30GLOBULOS ROJOS 3,94 3,90 – 5,60HEMOGLOBINA 10,3 12,0 – 15,40HEMATOCRITO 38,10 41,0 – 47,0VCM 66,6 80,0 - 98,0CMH 23.1 27,0 – 32,0CMHC 33,9 30,0 – 35,0RDW –SD 37,5 35,0 – 55,0RDW – CV 22.1 11,5 – 14,5PLAQUETAS 158 150 – 450
FORMULA LEUCOCITARIA HEMATOLOGIA VALORES NORMALESSEGMENTADOS 10,10 2,00 – 8,00LINFOCITOS 1,24 -MONOCITOS 1,15 0,20 – 1,00EOSINOFILOS 0,00 -BASOFILOS 0,01 0,00 -1,00SEGMENTADOS % 70 55,0 – 65,0LINFOCITOS % 13,1 20,0 – 45,0MONOCITOS % 5,2 2,0 – 8,0EOSINOFILO % 0.3 1,0 – 4,0BASOFILOS % 0,1 0,0 - 1,0
8. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Embarazo de 49,5 semanas + L/p + Pre eclampsia
9. PRESCRIPCION MÉDICA Urocultivo stat Eco doppler color Control ingesta y eliminación Control ROTS Monitoreo fetal stat Nifedipina VO 20 mg VO c/8h. Sulfato de Magnesio IV c/1h
10. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
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CONDICIÓN ACTUAL
08/05/2014
D) Paciente de 20 años de edad con diagnóstico de un embarazo de 39.5 SG + Pre
eclampsia, al momento fascies pálidas, hidratada mamas suaves poco productivas, vía
periférica permeable en MSD, abdomen gestante, AU (+), MF (+), eliminación del
tapón mucoso, sonda vesical permeable, edema en miembros inferiores (++).
A) CSV, cuidados de la vía periférica, administración de medicamentos, se brinda
educación a la paciente.
R) paciente queda en hospitalización estable.
SV: T/A: 130/100 mm Hg P: 80x´ R: 22x´ T°axilar: 36.6°C
11. PATOLOGÍA
11.1 DEFINICIÓN PREECLAMPSIA
La preeclampsia (PEE) es un desorden específico del embarazo, definida como el incremento de la presión arterial sistólica >140mmHg y diastólica > 90mmHg acompañada de proteinuria (>3g/L/24 horas) y edema, que aparecen después de la semana 20 de gestación.
Los cambios patológicos vistos en la PEE son principalmente isquémicos, afectando la placenta, riñón, hígado, cerebro y otros órganos. La causa de la PEE es desconocida, sin embargo se ha propuesto: la invasión incompleta del trofoblasto, el trastorno endotelial y las respuestas inmunes anormales, como factores posibles.
Puede resultar catastrófica si pasa inadvertida, sin tratamiento o si evoluciona hacia eclampsia.
El tratamiento adecuado requiere tener presentes los cambios normales de la presión arterial y del volumen intravascular que tienen lugar durante el embarazo. El medicamento más común es la metildopa, antihipertensivo que constituye un fármaco de primera línea basado en los reportes de estabilidad del flujo útero placentario; otros medicamentos utilizados son: hidralacina, betabloqueadores, labetalol y los antagonistas de los canales de calcio (hipotensores).
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La preeclampsia se caracteriza por proteinuria asociada o no a edema, en su forma severa presenta oliguria, edema pulmonar, disfunción hepática, trastornos de la coagulación, elevación de la creatinina sérica, trastornos visuales y dolor epigástrico. Las pacientes con preeclampsia pueden evolucionar a eclampsia, que se caracteriza por ser un proceso convulsivo sin antecedente de enfermedad neurológica y se presenta en el 0.3% de los embarazos.
Algunas mujeres embarazadas desarrollan a su vez el síndrome HELLP, caracterizado por alteraciones bioquímicas que evidencian hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia.
11.2 CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA
De acuerdo al estado fisiológico de la paciente, la enfermedad se clasifica de la manera siguiente:
Preeclampsia leve: Con cifras de tensión arterial de 140-160mmHg la sistólica y de 90-110 mmHg la diastólica o bien elevación de más de 15 mmHg sobre las cifras basales de TA sistólica y de más de 10 mmHg para la TA diastólica, proteinuria de 2 a 5 g en 24 horas, edema o incremento rápido de peso sin evidencia de edema.
Preeclampsia grave o severa: Con cifras de tensión arterial sistólica de más de 160 y hasta 180 mmHg o diastólica mayor de 110 mmHg, proteinuria >5g/24 hr, creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl. Otras características de la PEE severa incluyen oliguria <500ml/24hrs, disturbios visuales o cerebrales, edema pulmonar y cianosis, hemólisis microangiopática, elevación de los niveles de alanino o aspartato aminotransferasa, recuento de plaquetas menor de 100,000/ml, oliguria <500ml/24 hr, edema pulmonar, cefalea, dolor epigástrico y papiledema.
Eclampsia. Es una complicación de la enfermedad en la que además de los anteriores criterios se presentan convulsiones de difícil control sin otra causa subyacente. Por otra parte, puede presentarse el síndrome HELLP, acrónimo que identifica la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia. Síndrome hemolítico urémico, hígado graso en el embarazo y hemorragia cerebral.
11.3 EPIDEMIOLOGÍA
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La PEE constituye la más grave de las complicaciones hipertensivas específicas del embarazo (16). En países donde el control prenatal no es adecuado, la PEE explica el 40-80% de las muertes maternas, estimándose un total de 50,000 por año. En Ecuador, la enfermedad es la principal causa de muerte materna representando el 30% de los casos y es además la primera causa de ingreso de pacientes embarazadas a las unidades de terapia intensiva.
Los casos de eclampsia ocurren en aproximadamente en 1 % de las mujeres con preeclampsia. La hipertensión gestacional es diagnosticada cuando la presión sanguínea es elevada y sin proteinuria, desarrollada antes de la vigésima semana de embarazo y si la presión sanguínea regresa a sus valores normales dentro de las primeras semanas después del parto. Una de cada cuatro mujeres con hipertensión gestacional desarrollan proteinuria y esta progresa a preeclampsia.
11.4 FACTORES ASOCIADOS A LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Aún no han sido identificados los factores relacionados con la PEE , dentro de los observados están: primer embarazo, edades maternas extremas, sobre todo cuando ésta es menor de 18 o mayor de 35 años, exposición limitada al esperma, desnutrición, bajo nivel de instrucción, embarazo molar, diabetes, lupus eritematoso, embarazos con productos múltiples y los cambios de pareja. También se demostró que la fracción soluble de tirosina quinasa, antagonista del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), se encuentra incrementado en la circulación en pacientes con PEE. Otros factores asociados a un riesgo elevado son:
obesidad previa al embarazo, deficiencia de proteína S, presencia de anticuerpos anticardiolipina, factores genéticos como historia familiar, donde se evidencia que las madres o hermanas de pacientes que han presentado preeclampsia tienen una incidencia 4 veces mayor de la enfermedad. Así mismo, los embarazos con productos múltiples son un importante factor de riesgo para que se presente PEE, ya que se asocia a un mayor tamaño de la placenta. La diabetes tipo 1 ha sido implicada también como factor de riesgo para el desarrollo de PEE debido a la alteración en el metabolismo de lípidos en comparación con mujeres sin diabetes, el incremento de la actividad lipídica y la alta concentración de ácidos grasos libres en suero, también se ha asociado a la enfermedad.
11.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Y CUADRO CLÍNICO
La patogénesis de la preeclampsia está dada por una invasión anormal de las arterias espirales miometriales, lo que provoca que la modificación de estas arterias sea inadecuada, presentándose hipoperfusión con incremento en la síntesis de tromboxanos y decremento en la producción de prostaciclinas. La compensación materna se activa a nivel
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endotelial y a través de la circulación hiperdinámica, lo que llevará a la descompensación materna con presencia de valores elevados de presión arterial y proteinuria.
Secuencia de los eventos pato fisiológicos de Preeclampsia-eclampsia
Los eventos tempranos de PEE se presentan a nivel placentario local, mientras que los síntomas clínicos se presentan en la etapas avanzadas del embarazo.
11.6 ETIOLOGÍA GENÉTICA DE LA ENFERMEDAD
Se ha mostrado una tendencia familiar a desarrollar PEE y el modelo de herencia ha sido discutido extensamente. La probabilidad de que exista una interacción entre los genes maternos con genes paternos para la predisposición o como causa de la enfermedad, es todavía una pregunta sin respuesta.
Con la intención de evaluar la contribución de los genes y el medio ambiente en el desarrollo de la enfermedad, se han conducido estudios en gemelas monocigotas encontrando porcentajes de heredabilidad tan altos como 55% con contribución no solo de genes maternos sino de genes fetales. El estudio más reciente de este tipo fue llevado a cabo en Australia en el año 2001, en éste se consideraron gemelas monocigotas y dicigotas y parejas de estas que en algunos casos fueran hermanos mono y dicigotos sin encontrar concordancia entre pares de gemelas para la enfermedad leve o severa. Ninguno de los estudios llevados a cabo hasta el momento, ha permitido establecer un patrón hereditario definido para la preeclampsia. La predisposición genética a la
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enfermedad parece ser el producto de la acción concertada de diferentes genes, que en forma aditiva determinan la susceptibilidad genética a desarrollarla. Una de las estrategias para la asociación de genes con un fenotipo o enfermedad particular es la evaluación de genes candidatos. Estos deben estar localizados en regiones identificadas a través de análisis de ligamiento y estar relacionados con alguno(s) de los proceso(s) fisiopatológicos de la enfermedad.
Se han evaluado al menos 158 genes en la PEE, los cuales se relacionan con diferentes rutas fisiopatológicas relevantes en la enfermedad, tales como aquellos que determinan la expresión de proteínas vasoactivas, trombofilias e hipofibrinólisis, estrés oxidativo y metabolismo de lípidos, daño endotelial y procesos inmunes.
La mayoría de los resultados obtenidos no son concluyentes con respecto a la causalidad de la enfermedad, y el rol que desempeñan varía desde la expresión de biomoléculas hasta invasión trofoblástica. Estos genes pueden tener potencial como marcadores moleculares predictivos del desarrollo de la preeclampsia o en la detección de este síndrome. Actualmente, el objetivo principal es la identificación de factores expresados en la placenta en mujeres con PEE y la probabilidad de usarlos para su predicción o detección temprana, tales como REN cuyo principal órgano de expresión después del riñón es la placenta.
La impronta genómica se refiere a la expresión del fenotipo de la enfermedad dependiendo de si el alelo mutante o el cromosoma anómalo ha sido heredado de la madre o del padre, diversos genes en grupos conservados expresan solamente el alelo materno o paterno. Muchos de estos genes tienen efecto sobre el desarrollo embrionario, el desarrollo de los trofoblastos o en el desarrollo fetal. Algunos estudios relacionan el desarrollo de PEE a la expresión de genes maternos; se ha encontrado una alta frecuencia en embarazos con gemelos dicigotos debido a una relación entre el gen E requerido para la placentación trofoblástica normal con PEE. La impronta de este gen es de origen paterno, lo que permite que solo el alelo materno sea expresado en el feto; sí este alelo materno tiene mutaciones o está ausente, la preeclampsia es inducida en la madre. Esta hipótesis explica fácilmente la discordancia de gemelos monocigotos. Un estudio de Yu y cols. Demostró que la pérdida de la impronta del gen H19 en tejido placentario de pacientes con preeclampsia-eclampsia, puede estar asociada con hipertensión severa contribuyendo con el proceso patogénico de PEE, lo cual representa un nuevo mecanismo mutacional en la patogénesis de la enfermedad.
12. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO SEGÚN
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HISTORIA CLINICA PERINATAL
DIAGNOSTICO HALLAZGOSANAMNESIS Embarazo mayor de 20 semanas.
Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hipertensión arterial crónica.
Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en embarazos previos o hipertensión arterial crónica.
Asintomática o sintomática variable: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea, vómito, ictericia.
Convulsiones tónico clónicas o coma.
Factores de riesgo adicionales: Primer embarazo ≥10 años de diferencia desde el último bebé Edad ≥40años IMC ≥35 Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) Condiciones patológicas subyacentes: Hipertensión,
enfermedad renal o diabetes preexistente, presencia de Ac antifosfolipídicos
EXAMEN FISICO TA diastólica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4 horas. Si el parto es un hecho o hay criterios de gravedad se acepta un intervalo menor en las dos tomas. Edema de miembros inferiores no es un signo diagnóstico de
preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las embarazadas sin patología lo presentan.
Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5. Actividad uterina presente o no.
EXAMENES DE LABORATORIO
EVALUACION MATERNA: Evaluación hematológica: hematocrito, hemoglobina,
(Anemia hemolítica con esquistocitosis) recuento plaquetario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo consentimiento informado)
Evaluación de la función renal: creatinina, urea, ácido úrico, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es positiva solicite proteinuria en 24 horas,
Evaluación hepática: transaminasas (TGO, TGP > 40 UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta) deshidrogenasa láctica (LDH: >600 U/L)
Evaluación metabólica: Glucosa
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Ecografía hepática en sospecha de hematoma subcapsular Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clearance
de creatinina en hipertensión crónicaEVALUACION FETAL: Perfil Biofísico y/o flujometria doppler en >28 semanas Monitoreo fetal Electrónico a partir de 28 semanas
13. TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PROTOCOLO DE MANEJO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES. NIVEL
I II III1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
X X X2. Realice evaluación clínica y obstétrica por médico de mayor
experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30 minutos:
tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5); estimación de la edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal por cualquier método, y
actividad uterina para ubicación en etapa de labor de parto correspondiente (si aplica).
X X X
3. Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de convulsión.Si antecedente o constatación de crisis convulsivas tónico clónicas, sospeche firmemente en: ECLAMPSIA
X X X
4. Con el diagnóstico probable de ECLAMPSIA, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal. Envíe a la paciente con la dosis de impregnación ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE MAGNESIO. (ver más adelante)
X X X
5. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio: Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo X X X
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sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO – Urocultivo.
6. Solicite aquellos exámenes que no consten en la Historia clínica perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan:
Hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario, grupo y factor, TP, TTP, plaquetas, HIV (previo consentimiento informado) VDRL.
Glucosa, Creatinina, urea, ácido úrico, TGO, TGP, BT, BD, BI, deshidrogenasa láctica EMO, proteinuria en tirilla reactiva. Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en
24 horas.
X X X
7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición.X X X
8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. X X X
9. Brinde apoyo emocional continuo.X X X
SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS.NIVEL
10.Si embarazo menor a 20 semanas y TA diastólica >90 mm Hg sospeche HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. X X X
11.Realice proteinuria en tirilla.X X X
12.SI proteinuria en tirilla es NEGATIVA:HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA SIN PROTEINURIA.
Mantenga la medicación antihipertensiva que está tomando la paciente, Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto:
alfametildopa 250 – 500 mg VO c/6h; o nifedipina de liberación osmótica 30, 60, 90 mg/día; o nifedipina de acción rápida 10 – 20 mg VO c/8h.
X X X
13.Valore la necesidad de hospitalización o referencia si presenta signos de descompensación de cifras tensionales crónicas, o:
Edad materna: >40 años Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo
gestacional Duración de la hipertensión: >15 años Diabetes mellitus (Clases B a F) Enfermedad renal (por cualquier causa) Miocardiopatía Colagenopatía
X X X
23
Coartación de la aorta Antecedentes de accidente cerebro vascular Antecedente de insuficiencia cardiaca congest
14.tratamiento de crisis hipertensivas y finalización del embarazo según protocolo (Ver más adelante). X X X
15.Si proteinuria en tirilla es POSITIVA:HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA.
X X X
16.Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal. Trabaje de manera multidisciplinaria con Obstetricia, Cardiología, Medicina Interna y Nutrición para compensar crisis.
X X X
SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMANASNIVEL
17.Si embarazo mayor a 20 semanas y TA diastólica >90 mm Hg o sintomatología agravante disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables; envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
X X X
18. Realice proteinuria en orina.SI proteinuria en tirilla es NEGATIVA: HIPERTENSION GESTACIONAL.
X X X
19. SI proteinuria en tirilla es POSITIVA sospeche en:PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA,SINDROME DE HELLPHIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA.
X X X
20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso del estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes.
X X X
21. NPO si se encuentra eclampsia, Síndrome de HELLP o decisión de finalizar el embarazo. Dieta normocalórica sin restricción de sodio, en caso de manejo
expectante.
X X X
22.Canalización de vía intravenosa con Catlon 16 o 18 para administración de cristaloides (SS 0,9% o Lac Ringer) a 125 cc/h hasta 24 horas posparto. No use coloides de primera elección.
X X X
23. Recoja sangre para exámenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y prueba de coagulación junto a la cama (véase adelante) X X X
24
inmediatamente antes de la infusión de líquidos.24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la
producción de orina. X X X
25.Control de signos vitales mínimo cada 30 minutos que incluya: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por cualquier método) y actividad uterina (mientras no se produzca el parto).
Si está en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro en partograma.
Mantenga el control mínimo cada 8 horas desde el parto hasta el momento del alta.
X X X
26. Administre oxígeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catéter nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o eclampsia
X X X
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatología.X X X
14. PROBLEMAS PRIORIZADOS
HTA mal manejo de la lactancia Riesgo de Infeccioón ansiedad Edema en MI
NOMBRES Y APELLIDOS: Yamilé Torres EDAD: 22 GÉNERO: F OCUPACIÓN: ninguna ETNIA: Mestizo Nº HCL:382171AÑO MES DIA MOTIVO DE INGRESO
25
2014 05 07 Embarazo de 39,2 sem + preclampsia
ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERES
ESCALA DE GLASGOW ALERGIAS USO DE MEDICAMENTOS GRUPO Y FACTOR TRANSFUSIONES
Ninguna Ninguno O Rh positivo Ninguna
EXAMENES COMPLEMENTARIOSIMAGENOLOGÍA LABORATORIO
RX EKG ECO X TAC MONITOREO x HEMATOLOGIA X CULTIVOx
COPRO BAAR EMO x
NUTRICION RESPIRACIÓN Y CIRCULACION ELIMINACION
Apetitoaumentado X
dificultad respiratoria
crisis/apneapresión arterial
Alta Xintestinal
diarrea
disminuido disnea baja estreñí
Vomito Si tirajellenado capilar
disminuidourinaria
retención
Masticación problemas aleteo nas. aumentado inconti.
ingesta oral dificultad variacionesfrecuencia cardiaca
disminuido espectoración
sim. orales secas sonidos alta X
Piel lesión/heridcianosis soplos Auscultables loquios
abundante
Cabello perdida moderado
Sangradomoderado x
tos/ espect. edema presente x sudoración
Excesiva
abundante moderada X ACTIVIDAD Y EJERCICIO SUEÑO Y REPOSO PERCEPCION/COGNICION
dificultad de la
deambulación
temblores ayuda para dormir
medicamento
estado de conciencia
Alerta x vergüenza PresentesContracturas x
naturalessomnoliento distracción Presentes x
Sedentarismo
concilia/sueño si X noinconciente agudeza visual Menor
Higiene corporal mala
Pesadillas siperdi/memoria si
agudeza auditiva Menor
movimiento de M.I y M.S
eficiente X AUTOPERCEPCION
respuesta a estímulos
no respondedolor
Agudo X
deficiente Autoestima Bajo agitación Crónico
Cansancio Si XAnsiedad Si x
agresividad lenguaje Confuso
Distracción Si ansiedad alucinaciones PresentesADAPTACION AL STRESS/VALORES Y CREENCIAS SEXUALIDAD/REPRODUCCION
PRINCIPIOS VITALESCONFORT
Dolor Xconducta desorganizad Si Vida sexual
activa.si
busca ayuda espiritual
inmovilidad
Tristeza Si no X NáuseasAfrontamient
o de la enferm.
Negativouso de
anticonceptivos
si Xpreparación para
tratamientoCRECIMIENTO Y DESARROLLO
no
apoyo familiar
inadecuado aceptación del nuevo rol
si Xvacilación en la toma
de decisiones X crecimiento
sobre
no inferiorPROTECCION Y SEGURIDAD
riesgo de caídas riesgo de infección X riesgo de asfixia TERMORREGULACIÓN INEFICAZriesgo de violencias
deterioro de la integridad cutánea riesgo de aspiración hipertermia
PROMOCIÓN DE LA SALUD manejo efectivo del régimen terapéutico
hipotermiamanejo inefectivo del régimen terapéutico familiar
manejo inefectivo de la salud
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
26
1 HTA 2 Riesgo de Infeccioón 3 Edema en MI
4 mal manejo de la lactancia 5 ansiedad
15. VALORACIÓN
27
PAE16.
UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CIUDADOSII Ginecología CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
DOMINIO: 4 actividad/reposo RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar Gravemente comprometido MANTENER AUMENTAR
CÓDIGO DEL DX.: 00024 Dominio: Salud Fisiológica (II) 0401 Presión arterial Sustancialmente comprometido 2 4Disminución/Aumento del gasto cardiaco
R/C: alteración de la frecuencia cardiaca, alteración del ritmo cardiaco.M/P: palpitaciones, taquicardia, edema, variaciones en la lectura de la tensión arterial, ansiedad.
sistólica Moderamente comprometidoClase: Cardiopulmonar (F) Levemente comprometido
040102 Presión arterial No comprometido 2 4Resultado: Estado DiastólicaCirculatorio (0401) Grave
040120 Edema periférico Sustancial 3 4Moderado
Leve
Ninguno
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NICINTERVENCIONES INTERVENCIONES
Administración de medicación (2300) Regulación Hemodinámica (4150)CAMPO: 2 fisiológico complejo CAMPO: 2 Fisiologico complejoCLASE: H cuidados de fármacos CLASE: N control de la perfusión tisular
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIASeguir los correctos para la aplicación de medicación. Monitorizar y reconocer alteraciones de la presión sanguínea.Verificar la orden de medicación antes de la administración. Observar si hay edema periferico.Observar si hay alergia a los medicamentos y sus contraindicaciones. Mantener el equilibrio de liquidos (IV)Preparar la medicación utilizando equipo y técnica apropiada (900 Dx 5% cargar Administrar fármacos si es necesario (sulf de Mg y Nifedipino)5amp de sulfato de magnesio). Vigilar la ingesta y eliminación.Vigilar signos vitales (toma de TA) Cuidar el sondaje vesical, mantener permeable la sonda.
28
Administrar la medicación con técnica y vías adecuadas ( IV por bomba de infusión)Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.Registrar la administración de la medicación.
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PAE
UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
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NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CIUDADOSII Ginecología CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
DOMINIO: 11 seguridad/protección RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 1 infección MANTENER AUMENTAR
CODIGO DEL DX.: 00004 Dominio: conocimiento y conduc- 181402 Explicacion del Ninguno 3 5Riesgo de infección
R/C: Procedimientos invasivos (sonda vesical)
Ta de salud (IV) Propósito del EscasoProcedimiento Moderado
Clase: conocimiento sobre salud 181405 descripción de las Sustancial 4 5(S) Precauciones a tomar Extenso
181404 descripción de 3 5Resultado: conocimiento: proce- Como funciona elDimientos terapéuticos (1814) Dispositivo
181410 descripción de 4 5Los posibles efectos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NICINTERVENCIONES INTERVENCIONES
Cuidados del catéter urinario (1876)CAMPO: 1 Fisiológico Basico CAMPO:CLASE: F Facilitacion de los autocuidados CLASE:
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIAMantener el sistema de drenaje urinario cerradoMantener la permeabilidad del catéter urinarioLimpiar la zona dérmica genital a intervalos regularesLimpiar el catéter por fuera en el meatoAnotar las características del liquido drenadoFijar el catéter evitando jalones del mismoVaciar el dispositivo a intervalos adecuadosColocar al paciente y al dispositivo en la posición adecuada y favorecerEl drenaje ( evitar que la orina regrese por el catéter y produzca infeccion)
Controlar el catéter y vigilar que no aya constricciones.
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PAE
UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CIUDADOSII Ginecología CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
DOMINIO: 2 Nutricion RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 5 Hidratacion MANTENER AUMENTAR
CODIGO DEL DX.: 00026 Dominio: salud fisiológica (II)Exceso del volumen de liquidos
R/C: compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de liquidos.M/P: edema, cambio en la presión arterial
060106hipotension Grave 4 5Clase: liquidos y electro- Ortostatica Sustancial
Litos (G) 060112 edemea Moderado 2 4Periferico Leve
Resultado: equilibrio 060113 ojos hundidos Ninguno 4 5Hídrico (0601)
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NICINTERVENCIONES INTERVENCIONES
Manejo de liquidos (4120)CAMPO: 2 Fisiologico complejo CAMPO:CLASE: IV Control de la perfusión tisular CLASE:
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIARealizar un registro de ingesta y eliminación.Mantener permeable el sondaje vesical.Vigilar el estado de hidratación.Monitorizar signos vitales (TA,Pulso,Respiracion)Evaluar la extensión del edemaDistribuir la ingesta de liquidos si procede (24horas)
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PAEUNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CIUDADOSII Ginecología CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
DOMINIO: 7 Rol/relaciones RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 3 Desempeño del rol MANTENER AUMENTAR
CODIGO DEL DX.: 00106 Dominio: conocimiento yLactancia materna ineficaz
R/C: conocimientos básicos de lactancia materna, confianza de la madre en si misma.
M/P: desconocimiento de la madre
Conducta de salud (IV) 180001 Descripcion de los Ninguno 4 5beneficios de la lactancia Escaso
Clase: conocimiento sobre salud 180004 descrpcion de los Moderado 3 5(S) Signos del hambre del Sustancial
Lactante Extenso
Resultado: conocimiento lactan- 180006 Descripcion de la 3 5Cia materna (1800) Posición adecuada
180005 Descripcion de 2 4La técnica adecuada
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NICINTERVENCIONES INTERVENCIONES
Asesoramiento de la lactancia (5244)CAMPO: s Familia CAMPO:CLASE: 7 Cuidados de crianza de un nuevo bebe CLASE:
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIADeterminar el conocimiento de alimentación de pechoInstruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebeProporcionar información de la alimentación de pechoProporcionar apoyo a la madreEvaluar la comprensión de la madre de la técnica de lactanciaMostrar la forma de amamantarFomentar que la madre use ambos pechos en cada toma
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PAE
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NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CIUDADOSII Ginecología CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Respuesta al afrontamiento MANTENER AUMENTAR
CODIGO DEL DX.: 00132 Dominio: Salud psicosocial (III)Ansiedad
R/C: cambio en el estado de salud, estres
M/P: nerviosismo, incertidumbre, aumento de la tensión, aumento de la presión arterial
121102 Impaciencia Grave 2 5Clase: Bienestar psicoso- Sustancial
Cial (M) 121105 Inquietud Moderado 3 5Leve
Resultado: Nivel de ansie- 121109 indesicion Ninguno 2 5Dad (1211)
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NICINTERVENCIONES INTERVENCIONES
Disminución de la ansiedad (5820)CAMPO: 2 Fisiologico complejo CAMPO:CLASE: T Fomento de la comodidad CLASE:
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIAUtilizar un enfoque sereno de seguridadPermanecer con el paciente para reducir el miedoCrear un ambiente de confianzaInstruir al pacienteExplicar los procedimientos, incluyendo las sensaciones que pueda experimentarY evitar sorpresas desagradables.
34
35
17. RECOMENDACIONES
Hay que siempre estar en constantes procesos de educación para poder reconocer
signos, síntomas y el tratamiento oportuno en pacientes preclampticas, y
mediante la actuación oportuna evitar complicaciones que pongan en riesgo la
vida de la madre y de su hijo
El trabajo en equipo es esencial para lograr una recuperación pronta de nuestra
paciente.
La atención de enfermería en complicaciones como la preclampsia tienen que ser
encaminadas a salvaguardar la vida del binomio madre-hijo como un todo, para lo
cual es necesario que seamos más humanos e igualitarios y tratemos a cada
paciente con el respeto y la calidez que todos nos merecemos, la enfermería es
una profesión humana, no mecánica y tenemos que poner siempre en función el
trato holístico con calidad y calidez.
36
18. CONCLUSIONES
La frecuencia del control prenatal permite detectar factores de riesgo como la
preclampsia durante la etapa de gestación, vigilando así el embarazo y preparando
a la madre para el parto y crianza de su hijo.
Como personal de enfermería debemos actuar oportunamente y referir de manera
adecuada a este tipo de pacientes hacia centros de atención especializada y
disminuir complicaciones.
Hay que brindar atención de enfermería oportuna y actuando en equipo para
recuperar la estabilidad de este tipo de pacientes.
Es necesario instruir a la paciente sobre las complicaciones que puede tener tanto
ella como su bebe.
37
19. ANEXOS
38
20. BIBLIOGRAFÍA
Gerulewicz–Vannini D., Camero Y., Salas J., Hernández–Andrade E., 2006; High androgen plasmatic levels in women affected with pregnancy–induced hipertensión. Rev. invest. Clín. 58: pp 228-233.
Lía Crosa V., Ruda Vega H., Vázquez Blanco M,. 2001. Trastornos hipertensivos del embarazo. Revista del consejo argentino de residentes de cardiologia. 17: pp 296.
Bellart J. Coca A, de la Sierra A. 2002. Conducta ante una hipertensión inducida por el embarazo: Decisiones clínicas y terapéuticas en el paciente hipertenso. 3ª ed. Editorial JIMS. pp 399-408.
NORMAS Y PROTOCOLOS DEL MSP ECUADOR 2013
LINCOGRAFÍA
http://www.issstecali.gob.mx/documentos/congreso-EO/Dia2/2-FJMG/CONGRESO%20ESTATAL%20FISIOPATOLOGIA%20DE%20LA%20PREECLAMPSIA.pdf
http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf
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Recommended