Etiologija, patogeneza in patofiziologija...

Etiologija, patogeneza in

patofiziologija endometrioze

Ribič-Pucelj Martina

Definicija

Endometrioza je pojav tkiva, s histološkimi in funkcionalnimi značilnostmi endometrija, zunaj maternične votline

Incidenca

10 - 15 % populacije v reproduktivnem obdobju

20 -50% pri neplodnih bolnicah

70% pri bolnicah s kronično medenično bolečino

Pogostnejša kot diabetes, rak in SPB

Naraščajoča incidenca GIE

Vse pogostejša pri mladostnicah

Simptomi

Medenična bolečina – kronična ali ciklična

Boleče menstruacije

Boleči spolni odnosi

Bolečine v križu

Dizurija

Hematurija (v času menstruacije)

Proktoragija (v času menstruacije)

Nepravilne krvavitve

Neplodnost

Simptomi

Simptomi so odvisni od oblike, lokacije in obsežnosti endometrioze

Endometrioza – socijalna bolezen (Evropski parlament 2007)

Kronična medenična bolečina in neplodnost prizadenejo telesno, psihično in socialno življenje žensk

Bolezen predstavlja velike stroške za nacionalne zdravstvene sisteme

Neustrezni diagnostični postopki

Neustrezno zdravljenje, nepopolna kirurgija

Ponovne operacije in hospitalizacuje

Drago medikamentno zdravljenje

Bolniške odsotnosti

14 milijonov prizadetih žensk v Evropi

3 milijone z GIE

Canis M. Et al. Pathophysiology of deep infiltrating disease. Atene 2008

Etiologija

Endometrioza je multifaktorijalna bolezen katere vzrok ne pojasni nobena od obstoječih teorij

Je kronična vnetna bolezen

Etiologija

Retrogradna menstruacija

Metaplazija celomskega epitelija

Imunološki vzroki

Limfatični in žilni embolizmi

Genetski dejavniki

Dejavniki okolja

Retrogradna menstruacija Sampsonova teorija

Še vedno najverjetnejša

Refluks menstrualne krvi v malo medenico

Refluks menstrualne krvi prisoten pri 90% žensk, endometrioza pri 10-15% ???

Meyerjeva teorija metaplazije celomskega

epitelija

Celomska votlina vsebuje celice, ki so

sposobne diferencijacije v endometrijske celice pod vplivom hormonov in neznanih faktorjev

(Sindrom Rokitansky-Küstner-Hauser)

Avtoimunska teorija (Dmowski)

Endometrioza je posledica pomanjkljive celične imunosti

Spremenjena humoralna imunost: prisotnost IgA in IgG protiteles v serumu in cervikalni sluzi

2-krat večje tveganje za lupus eritematodes pri ženskah z endometriozo

2/3 žensk z lupusom je lupus antikoagulant pozitivnih

Genetski dejavniki

Genetski izvor endometrioze je verjetno podedovan na poligensko/multifaktorijalen način

Pogostejša pri monozigotnih dvojčkih kot pri dizigotnih

Endokrinološki dejavniki

Endometrioza je hormonsko odvisna bolezen

V patogenezi igra pomembno vlogo aberantna sinteza in metabolizem estrogenov

V eutopičnem endometriju žensk, ki nimajo endometrioze, je izraznost aromataze nizka ali je sploh ni

Nizke vrednost aromataze mRNA so ugotovili tudi v ovarijski in ekstraovarijski

endometriozi→genetski defekt

Teorija žilnih in limfatičnih embolizmov

Ta teorija pojasnjuje pojav endometrioze

na oddaljenih mestih: ledvica, pljuča, plevra, popek, diafragma

Dejavniki okolja

Zaenkrat ni ustreznih epidemioloških študij pri ljudeh

Poskusi na živalih potrjujejo vpliv onesnaženosti okolja na nastanek endometrioze

Najpogosteši možni toksini:

- dioksin

- PCB

- estrogene vsebujoče snovi

Patofiziologija Značilnosti ektopičnega endometrija

Nima velikih mitohondrijev

Slabo izražene ciklične spremembe med manstruacijskim ciklusom

Manj estrogenskih in progesteronskih receptorjev

Molekularni vidiki razvoja

endometrioze

E-dedarini omogočajo penetracijo

Angiogeneza

Apoptoza

Tumor nekrotizirajoči faktor

Interleukin-B

Apoptoza citotoksičnih T-limfocitov

Estrogeni in progesteron

Inhibitorni migracijski faktor makrofagov

Vrste endometrioze

Peritonealna endometrioza

Ovarijska endometrioza

Globoka infiltrativna endometrioza

Peritonealna endometrioza

Pojavlja se v obliki žarišč po :

- peritoneju, predvsem male medenice

- Douglasovem prostoru

- materničnih vezeh

- površini jajčnikov in jajcevodov

Oblike peritonealne endometrioze

Črne lezije

Rdeče lezije

Bele lezije

Vezikularne lezije

Oblike peritonealne endometrioze

Peritonealna endometrioza

Histološka slika

V histološka sliki žarišč dobimo običajno samo žleze in stromo in debris v lumnih žlez

V nekaterih žariščih lahko dobimo tudi fibrozo in vezivno tkivo

Simptomi

Bolečine (zlasti ob menstruaciji in spolnih odnosih)

Neplodnost

Lahko je tudi asimptomatska

Peritonealna endometrioza in neplodnost

Ali sta minimalna in blaga endometrioza bolezen in sploh vzrok za neplodnost so zelo deljena

Možni vzroki:

- Povečana koncentracija prostaglandinov v peritonealni tekočini

- nezadostno delovanje rumenega telesca

- LUF sindrom

- Zmanjšana gibljivost semenčic

- Fagocitoza semenčic

Endometrioza jajčnika

Pojavlja se v obliki cist napolnjenih z gosto rjavo tekočino - endometriomov (po krvavitvi v cisto med menstruacijo se tekočina resorbira, ostane samo hemosiderin) →“čokoladne ciste”

So lahko enostranske ali obojestranske

Velikost od 1 cm do 10 in več

Endometrioza jajčnika

Etiologija

Teorije:

Progresivna invaginacija z endometriozo prizadete skorje jajčnika

Metaplazija celomskega epitelija

Metaplazija funkcijonalnih cist

Histološka slika

Za razliko od drugih oblik endometrioze

vsebuje kapsula endometriomov razen žlez in strome tudi primordialne folikle

Kirurška odstranitev endometrioma lahko zato zmanjša rezervo jajčnika in plodnost

Simptomi

Endometriomi so lahko asimptomatski in odkriti slučajno ob ginekološkem in ultrazvočnem pregledu

Bolečine

Motnje menstruacijskeg cikla

Neplodnost

Maligna alteracija v 0,3 do 0,8%

Endometrioza in neplodnost

Mehanski vzrok: moten odnos jajčnik-jajcevod zaradi zarastlin

Motnje ovulacije

Obsežnost endometrioze

R-AFS klasifikacija

Globoka infiltrativna

endometrioza

Definicija:

Kadar lezije vraščajo > kot 5 mm retroperitonealno

Lokacije globoke endometrioze

Sakrouterini ligamenti 70%

Rektovaginalni septum 18%

Črevo 38%

- rektosigma

- cekum in slepič

- terminalni ileum

Ureter in mehur 11%

Lokacije globoke endometrioze

Lokacije globoke endometrioze

Etiologija

3 teorije:

GIE je posledica sekundarne infiltracije

peritonealne endometrioze

GIE je posledica sekundarne infiltracije adenomioze

Rektovaginalni endometriotični nodusi so adenomiotični nodusi katerih histopatogeneza je povezana z metaplazijo ostankov Müllerjevih vodov

Histološka slika

Žleze

Stroma

Fibroza

Hiperplazija gladkih mišičnih vlaken

Živčni končiči

Vnetne celice

Globoka infiltrativna endometrioza Značilnosti

Bolečina, ki se stopnjuje z leti

Stopnja bolečine je odvisna od globine infiltracije

Je hormonsko neodvisna, zato težave perzistirajo tudi v menopavzi

Histološka slika: razen žlez in strome prevladuje hiperplazija gladkih mišičnih vlaken, živčni končiči, vnetne celice ter včasih samo fibroza

Endometrioza črevesa

Simptomi

Kronična medenična bolečina

Boleče defekacije

Zaprtja in driske

Meteorizem, zlasti med menstruacijo

Dishezija

Proktoragija med menstruacijo

Dismenoreja in disparevnija

Ileus

Endometrioza mehurja

Simptomi

Dizurija

Hematurija med menstruacijo

Endometrioza sečevoda

Ekstrinsing endometrioza – stisne sečevod od zunaj

Intrinsing endometrioza – vrašča v steno in lumen

Najpogosteje asimptomatska

→hidronefroza,

odpoved ledvice

Redke oblike

Endometrioza popka

Endometrioza

ingvinalnega kanala

Endometrioza v

laparotomijski brazgotini

Endometrioza v

epiziotomijski brazgotini

Endometrioza na mestu

vboda laparoskopa

Endometrioza nožnice

Redke oblike

Simptomi: bolečine in

pojav tumorske formacije

med menstruacijo

Vzroki:

Žilni in limfatični embolizmi

Implantacija endometrija ob operacijah in porodih