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F. TOBALDO
PRATICHE DI
NURSING Descrizione delle varie operazioni che l’infermiere deve compiere per iniziare, condurre e terminare una CRRT incluse sostituzioni
del circuito e variazioni delle impostazioni.
Federico Tobaldo
Dipartimento di nefrologia dialisi e trapianto Ospedale San Bortolo – ULSS 8 BERICA
International Renal Research Institute IRRIV
Vicenza
PRATICHE DI NURSING: DA CHI VENGONO SVOLTE
Nella nostra realtà vengono
svolte dagli :
INFERMIERI DEL POOL
NEFROLOGICO E
INFERMIERI DELLE TERAPIE
INTENSIVE 3
POOL NEFROLOGICO
• GRUPPO DI 7 INFERMIERI DELLA NEFROLOGIA
DEDICATI AI TRATTAMENTI DI CRRT.
• COPRONO UN TURNO DI 24 ORE DAL LUNEDI’ ALLA
DOMENICA
• PRESENTI UN INFERMIERE TURNISTA (UN
GIORNALIERO E UN NOTTURNO) E UN INFERMIERE DI
GIORNATA.
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POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO
• TERAPIE INTENSIVE
• NEFROLOGIA
• ALTRE UNITA’ OPERATIVE
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POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO
TERAPIE INTENSIVE ( anestesia
e rianimazione, T.I.P.O
cardiochirurgia) : esecuzione dei
TRATTAMENTI di CRRT O DI
SUPPORTO MULTIORGANO
(MOST).
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POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO
• SEMI-INTENSIVA DELLA NEFROLOGIA : STANZA DI 2
POSTI LETTO SITUATA NEL REPARTO NEFROLOGIA DOVE
ESEGUIAMO LE DIALISI INTERMITTENTI.
• ALTRE UNITA OPERATIVE: DIALISI INTERMITTENTI IN
PAZIENTI CHE NON POSSONO ESSERE TRASPORTATI NEL
NOSTRO CENTRO PER MOTIVAZIONI CLINICHE.
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POOL NEFROLOGICO: TRATTAMENTI
• CVVH – CVVHD – CVVHDF – HVHF – SCUF.
• CRRT CON CITRATO CALCIO
• HP: EMOPERFUSIONE ( TORAYMYXIN , ADSORBA).
• CO2 REMOVE
• PAP: PLASMA PERFUSION AND ADSORBTION
• CPFA: COUPLED PLASMA FILTRATION AND ADSORBTION
• TRATTAMENTI PER LA RIMOZIONE DELLA MIOGLOBINA IN CASO DI
RABDOMIOLISI.
• TRATTAMENTI PEDIATRICI
• TRATTAMENTI PRE TRAPIANTO RENALE.
• TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PER LE DISLIPIDEMIE.
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FASI INFERMIERISTICHE SEDUTA DI CRRT
INIZIO
CONDUZIONE
TERMINE
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PRIMA FASE:
INIZIO
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INIZIO
1) Visione Prescrizione medica
2) Set up/ montaggio
3) Vestizione: uso dei DPI
4) Gestione Accesso vascolare
5) Partenza 12
PRESCRIZIONE MEDICA
Eseguita a seguito di una condizione di IRA o MOF con IRA.
Vanno inseriti dal medico:
Dati anagrafici del paziente e reparto di degenza.
Data e ora della prescrizione
Tipo di trattamento e durata
Flusso sangue
Flusso dialisato e/o reinfusioni (Dose dialitica)
Ultrafiltrazione netta oraria
Anticoagulazione
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SET/UP ( MONTAGGIO)
• ESEGUITO SEGUENDO LE INDICAZIONI FORNITE
DALLA MACCHINA
• UTILIZZANDO I CONCENTRATI IDONEI A
SECONDA DEL TRATTAMENTO DA EFFETTUARE (Ci-
Ca).
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SET/UP (MONTAGGIO)
PRIMING: riempimento del circuito di
dialisi inizialmente vuoto con della
soluzione fisiologica.
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SET/UP (MONTAGGIO)
Il Priming del circuito di dialisi viene
effettuato con una soluzione fisiologica
eparinata (5000 U.I/l) secondo il nostro
protocollo, oppure con soluzione fisiologica
pura se il paziente presenta controindicazioni
all’uso di eparina ( allergie/emorragie).
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USO DEI DPI
L’INFERMEIRE DEL POOL DEVE
INDOSSARE PRIMA DELL’ATTACCO:
• CAMICE
• MASCHERINA CON VISIERA
• CUFFIA
• GUANTI 17
ACCESSO VASCOLARE
• Prevalentemente cateteri estemporanei ad
alto flusso posizionati in:
• Vena giugulare interna destra o sinistra
• Vena femorale destra o sinistra
• Vena succlavia destra o sinistra
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ACCESSO VASCOLARE
In caso di CVC posizionato in vena giugulare
o in succlavia assicurarsi che il paziente
abbia eseguito un RX torace e che la punta
sia posizionata correttamente in vena cava
superiore.
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ACCESSO VASCOLARE
PRIMA DI ATTACCARE ALLA MACCHINA DI DIALISI IL PAZIENTE:
• 1) Controllare lo stato del CVC ( lesioni o
piegamenti) e controllare lo stato della
medicazione ( sanguinamenti evidenti).
• 2) Preparare un campo sterile attorno al CVC.
• 3) Controllo del funzionamento del CVC
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ACCESSO VASCOLARE
Controllo del CVC:
• Siringhe da 5 ml per estrarre la soluzione eparinata da
entrambi i lumi del catetere.
• Siringhe da 10 ml pre-riempite di soluzione fisiologica per
valutare la pervietà di entrambi i lumi.
• A ogni manovra di cambio siringa disinfettare i lumi con il
disinfettante raccomandato dai protocolli dell’unità
operativa.
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PARTENZA
• Partenza con flusso sangue (QB) di
100ml/min e valutazione del funzionamento
del catetere.
• Una volta riempito di sangue il circuito,
portare il flusso sangue a regime (200-220
ml/min).
• Attivare la TERAPIA. 22
PARTENZA
• Controllo dei parametri cardiocircolatori
(PA e FC) del paziente durante la partenza.
• Somministrazione dell’anticoagulante
prescritto.
• Avvertire i colleghi della terapia intensiva
riguardo l’ultrafiltrazione oraria e
l’anticoagulazione effettuata. 23
SECONDA FASE:
CONDUZIONE
24
CONDUZIONE
FASE INTERMEDIA
SONO COINVOLTI SIA GLI INFERMIERI DEL
POOL CHE GLI INFERMIERI DELLE TERAPIE
INTENSIVE.
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CONDUZIONE
COSTITUITA DA UNA SERIE DI CONTROLLI E
AZIONI CHE L’INFERMIERE ESEGUE SULLA
MACCHINA E SUL PAZIENTE.
LA FREQUENZA VARIA IN BASE AL TIPO DI
TRATTAMENTO (CI-CA) E ALLE CONDIZIONI DEL
PAZIENTE.
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CONDUZIONE
• Monitoraggio parametri paziente
• Monitoraggio parametri circuito
• Variazioni flussi del trattamento
• Sostituzione circuito
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MONITORAGGIO PARAMETRI PAZIENTE
• Andamento dei parametri vitali (PA, FC ,TC).
• Valutazione sulla ripresa o meno della diuresi.
• Andamento dei principali parametri emato-
chimici ( Ph, lattati, urea, creatinina, Na+, K+,
HCO3-) soprattutto quelli che erano
maggiormente alterati prima del trattamento.
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MONITORAGGIO PARAMETRI CIRCUITO
• Valutazione delle pressioni di accesso e di rientro del
CVC.
• Valutazione di eventuali parametri inerenti allo stato del
circuito: TMP, pressione pre-filtro, pressione di caduta
filtro e pressione dell’effluente.
• Ultrafiltrazione netta oraria ( modificabile dal personale
delle terapie intensive).
• Registrazione dei parametri in appositi moduli.
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• Modulo registrazione
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VARIAZIONE FLUSSI
DEFINIZIONE
VARIAZIONE DELLE IMPOSTAZIONI
TERAPEUTICHE DEL
TRATTAMENTO DI CRRT ESEGUITE
A SEGUITO DI CAMBIAMENTI
CLINICI DEL PAZIENTE E/O A
VARIAZIONI PARAMETRI TECNICI
NELLA MACCHINA DI DIALISI. 32
VARIAZIONE FLUSSI
MEDICO
SEGNALATE NELLA
PRESCRIZIONE MEDICA
A SEGUITO DELLA
VARIAZIONE DELLA
CONDIZIONE CLINICA
DEL PAZIENTE.
INFERMIERE-MEDICO
ESEGUITE
DALL’INFERMIERE CON
IL COINVOLGIMENTO
DEL MEDICO A SEGUITO
DI ANOMALIE
VERIFICATESI DURANTE
IL TRATTAMENTO.
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VARIAZIONE FLUSSI
FLUSSI MODIFICABILI:
FLUSSO SANGUE
FLUSSO REINFUSIONI/SOSTITUZIONE
FLUSSO DIALISATO
ULTRAFILTRAZIONE NETTA ORARIA
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VARIAZIONE FLUSSI
QB ( FLUSSO SANGUE): RIDUZIONE
Viene ridotto se si riscontrano delle
anomalie nel CVC dopo che le
manovre del caso non sono state
efficaci ( inversione lumi, lavaggio dei
lumi, corretto posizionamento del
paziente). 35
VARIAZIONE FLUSSI
QB ( FLUSSO SANGUE): AUMENTO
Può essere aumentato se si vuole
ottenere una migliore purificazione di
una sostanza a livello ematico.
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VARIAZIONE FLUSSI
REINFUSIONI (PRE E/O POST):
RIDUZIONE
Se si riscontrano dei lievi/moderati
aumenti dei parametri relativi allo stato
del filtro come la tmp-pre filtro-pcf con
il consenso medico possono essere
ridotte momentaneamente. 37
VARIAZIONE FLUSSI
REINFUSIONI (PRE E/O POST):
RIDUZIONE
Con il consenso medico si possono ridurre
se si riduce il flusso sangue a causa di un
malfunzionamento del cvc.
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VARIAZIONE FLUSSI
LA VARIAZIONE DEI FLUSSI DEL
TRATTAMENTO E’ UNA MANOVRA
TEMPORANEA CHE VA
EFFETTUATA FINO A CHE NON SI
RISOLVE LA CAUSA CHE L’HA
PROVOCATA
Malfunzionamento cvc: sostituzione
Anticoagulazione differente : Ci-Ca
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VARIAZIONE FLUSSI
REINFUSIONI (PRE E/O POST): AUMENTO
Possono essere aumentate se si vuole ottenere una
migliore purificazione di una sostanza a medio/alto
peso molecolare.
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VARIAZIONE FLUSSI
FLUSSO DIALISATO : AUMENTO
Il flusso dialisato può essere aumentato se si vuole
ottenere una migliore purificazione di una sostanza
a basso peso molecolare dal sangue ( K+, lattati,
Urea ecc…).
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VARIAZIONE FLUSSI
• ULTRAFILTRAZIONE NETTA
ORARIA: variata a seconda della
diuresi del paziente e dal bilancio
entrate/uscite.
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L’INFERMIERE DI TERAPIA INTENSIVA
• Prende in carico il trattamento di CRRT.
• Viene formato/informato da noi infermieri del pool nefrologico
riguardo il razionale del trattamento di CRRT e riguardo le
manovre di base da effettuare.
• Esegue i cambi sacca.
• Regola su indicazione medica l’ultrafiltrazione oraria del
paziente a seconda delle necessità, avvertendoci appena
possibile.
• Ci contatta per eventuali problematiche tecniche correlate al
trattamento.
• Effettua i controlli ematochimici relativi al trattamento. 43
SOSTITUZIONE CIRCUITO
• La sostituzione del circuito può essere una manovra :
• PROGRAMMATA
• IMPREVISTA
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SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO
PROGRAMMATA
• Eseguita come da protocollo del nostro centro di dialisi OGNI 24
ORE, salvo per i trattamenti in citrato-calcio che possono rimanere in
sede anche per 72 ore.
• Il cambio del circuito viene eseguito verso il tardo pomeriggio o verso
sera.
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SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO
IMPREVISTA
• COAGULAZIONE DEL CIRCUITO
• ESECUZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE DI INDAGINI
STRUMENTALI/ DIAGNOSTICHE O INTERVENTI DI
CHIRURGIA.
• AVARIA TECNICA DELLA MACCHINA 46
TERZA FASE:
TERMINE
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TERMINE
TECNICO
FINE DEL CICLO DI 24 ORE DI UN
TRATTAMENTO DI CRRT: SOSTITUZIONE
DI UN’APARECCHIATURA DI DIALISI CON
UN’ALTRA E PROSEGUIMENTO DEL
TRATTAMENTO IN CONTINUO.
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TERMINE
CLINICO
MIGLIORAMENTO : Miglioramento
della funzione renale del paziente, intesa
sia come miglioramento del volume
urinario sia come capacità depurativa
renale.
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TERMINE: STACCO DEL CIRCUITO
• Uso dei DPI
• Fisiologica da 250ml
• Campo sterile attorno il CVC.
• Restituzione del sangue al paziente
secondo le modalità raccomandate
dalla macchina.
• Chiusura cvc. 50
TERMINE: CHIUSURA CATETERE
• Se il CVC viene utilizzato ENTRO le due ore
(Tempo INFERIORE a 2 ORE) è possibile
chiuderlo solamente con fisiologica 0.9% NaCl.
• Se il CVC NON viene utilizzato ENTRO le due
ore (Tempo SUPERIORE a 2 ORE) è consigliato
chiuderlo con soluzione eparinata fino al
prossimo utilizzo.
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GRAZIE
PER L’ATTENZIONE
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