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FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE SOLOS

AUTORISATION PARENTALE

LE GRAND ANNECY 14 - 15 MARS 2020

NOM :……………………………….................................................PRÉNOM :………………………………...........................

NOM DES PARENTS SI DIFFÉRENT :……………………… ……………………………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE :………………………………............................ÂGE AU 14/03/20 :………………………………

ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………............

CODE POSTAL :………………………………VILLE :……………………………………………………………………………………..

PAYS :……………………………….........................TÉL :………………………………...............................................................

ADRESSE MAIL (écrire de manière lisible) :………………………………………………………………………………………..................

DISCIPLINE :

AMATEUR PRÉ-PROFESSIONNEL

……………………………….........................CATÉGORIE :………………………………..................................

TITRE, MUSIQUE ET COMPOSITEUR :………………………………...........................................................................

DURÉE EN MINUTES :…………..............................

DÉPART SCÈNE COULISSE

ÉCOLE ET ADRESSE :…………..............................…………..............................…………................................................

NOM DU PROFESSEUR ET TÉLÉPHONE :…………..............................…………..............................………….........

ADRESSE MAIL DU PROFESSEUR/ÉCOLE (écrire de manière lisible) :

…………..............................…………..............................…………........................................................................................24 02 20

J

.

Date et signature du candidat ou du représentant légal pour les mineurs :

15 20

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ASSOCIATION ARCADANSE - 1 PASSAGE DE VIGNIÈRES - 74000 ANNECY