HEPATITE C Prise en charge en 2007

HEPATITE C

Prise en charge en 2007

Dr P. DeltenreHôpital de Jolimont

CHU Lille

Binche, le 26/04/2007

Mr PV 23 ans

Ex toxicomane IV : 2000-2003Ac anti-VHC (+)Tabac : 20 cig/jourJoints : 5/semaineAlcool : 20 gr/jour, >40 gr/jour le WEMéthadone : 10 mg/jour70 kg / 180 cm

Mr PV 23 ans

GPT 2NTP, bilirubine, albumine normaux ARN VHC (+)Charge virale : 252000 U/mlGénotype 1Autres virus (-)

Mr PV 23 ans

Ex toxicomane / Méthadone (10 mg/j)Ac anti-VHC (+)GPT 2NARN VHC (+)Génotype 1Alcool / tabac / jointsPas d’excès pondéral / pas d’autre virus

Le malade

Est porteur chronique du VHCA une hépatite chronique CPrésente une toxicité hépatique de la

méthadone

Le malade

Est porteur chronique du VHCA une hépatite chronique C Présente une toxicité hépatique de la

méthadone

Faut-il envisager une biopsie hépatique ?

OuiNon

Faut-il envisager une biopsie hépatique ?

En fait non, mais en Belgique oui

Mr PV 23 ans

A1F1

Faut-il envisager un traitement ?

OuiNon

Faut-il envisager un traitement ?

Oui Non

Traitement contre-indiqué

Dépression majeure, non contrôlée Transplantation rénale, cardiaque, pulmonaire Maladie auto-immune Hyperthyroïdie non traitée Femme enceinte ou contraception refusée Maladie hépatique décompensée Autres : HTA sévère, décompensation cardiaque,

CMI instable, diabète non contrôlé, épilepsie sévère

AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171

UpToDate 2007

Traitement à considérer

GPT anormales Fibrose > 2 Désir d’être traité Rechuteurs à un traitement antérieur Maladie hépatique compensée Antécédent de dépression, contrôlée

AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171

UpToDate 2007

Traitement à individualiser

GPT constamment normales Fibrose < 2 Non répondeurs à un traitement antérieur Usager de drogues ou d’alcool Co-infection VIH Insuffisance rénale

AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171

UpToDate 2007

VHC

hépatite chronique

80%

CIRRHOSE

20%

Facteurs principaux :Âge au moment de l’infection

Consommation d’alcool

Sexe masculin

Facteurs secondaires :Obésité et troubles métaboliques associés

Surcharge en fer

Co infection VHB, VIH, immunodépression

Tabagisme

Progression de la fibrose

Progression de la fibrose

Consommation alcoolique et progression de la fibrose

Poynard, Lancet 1997

VHC

hépatite chronique

80%

CIRRHOSE

20%

Déc/HD Décès CHC

3-5% 2-5% 2-4%

Cirrhose C - Survie

Fattovich, et al. Gastroenterology 1997

Progrès thérapeutiques

Réponse au traitementFacteurs principaux :

GénotypeDegré de fibroseCharge virale

Facteurs secondaires :PoidsStéatoseSurcharge en ferÂge

PegINF2b/riba – 48 semaines

0

100

200

300

400

1 2 3

NR et rechuteurs

Répondeurs

G1

42%

G2/3

82%

Manns, et al. Lancet 2001;358:958-65

G4/5/6

50%

VHC Traitement

hépatite chronique

80%

CIRRHOSE

20%

Déc/HD Décès CHC

3-5% 2-5% 2-4%

VHC Traitement

hépatite chronique

80%

CIRRHOSE

20%

Déc/HD Décès CHC

3-5% 2-5% 2-4%

VHC Traitement

hépatite chronique

80%

CIRRHOSE

20%

Déc/HD Décès CHC

3-5% 2-5% 2-4%

Progression fibrose Réponse au traitement

Facteurs principaux– Génotype

– Degré de fibrose

– Charge virale

Facteurs secondaires – Poids

– Stéatose

– Surcharge en fer

– Âge

Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection

– Consommation d’alcool

– Sexe masculin

Facteurs secondaires– Obésité et troubles

métaboliques associés

– Surcharge en fer

– Co-infection VHB, VIH immunodépression

– Tabagisme

Mr PV

Progression fibrose Réponse au traitement

Facteurs principaux– Génotype

– Degré de fibrose

– Charge virale

Facteurs secondaires – Poids

– Stéatose

– Surcharge en fer

– Âge

Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection

– Consommation d’alcool

– Sexe masculin

Facteurs secondaires– Obésité et troubles

métaboliques associés

– Surcharge en fer

– Co-infection VHB, VIH immunodépression

– Tabagisme

Mr PV

Progression fibrose Réponse au traitement

Facteurs principaux– Génotype

– Degré de fibrose

– Charge virale

Facteurs secondaires – Poids

– Stéatose

– Surcharge en fer

– Âge

Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection

– Consommation d’alcool

– Sexe masculin

Facteurs secondaires– Obésité et troubles

métaboliques associés

– Surcharge en fer

– Co-infection VHB, VIH immunodépression

– Tabagisme

Mr PV

Progression fibrose Réponse au traitement

Facteurs principaux– Génotype

– Degré de fibrose

– Charge virale

Facteurs secondaires – Poids

– Stéatose

– Surcharge en fer

– Âge

Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection

– Consommation d’alcool

– Sexe masculin

Facteurs secondaires– Obésité et troubles

métaboliques associés

– Surcharge en fer

– Co-infection VHB, VIH immunodépression

– Tabagisme

Mr PV

RVP

Et si la réponse prédisait la réponse ?

Et si la réponse prédisait la réponse ?

RV Précoce

RV Précoce – Génotype 1

Diminution charge virale M3 > 2 log

Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52

RV Précoce – Génotype 1

Diminution charge virale M3 > 2 log

NON OUI

Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52

71%29%

RV Précoce – Génotype 1

Diminution charge virale M3 > 2 log

NON OUI

RVS 0% RVS 63%

Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52

71%29%

Schéma thérapeutiques

24 sem pour génotypes 2-3 48 sem pour génotypes1-4 si diminution ARN > 2 log à S12

Conférence de consensus, traitement de l’hépatite C, Paris 2002

1er schéma 2ème schéma

PEG-INF 2b

1.5 µg/kg/sem

2a

180 µg/sem

Ribavirine 800 mg < 65 kg

1000 mg 65-85 kg

1200 mg > 85 kg

G2-3 : 800 mg

G1-4 : 1000 - 1200 mg

Plus fort que la RV Précoce ?

Plus fort que la RV Précoce ?

RV Rapide (S4)

NouveautésGénotype 1Génotypes 2 et 3Génotype 4

NouveautésGénotype 1

Traitement 24 semaines suffisant si charge virale faible (<600000U/ml) et RVR ?

Zeuzem, et al. J Hepatol 2005;44:97-103 (PegIFN2b)

Ferenci, et al. AASLD 2005;abstract#56 (PegIFN2a)

Génotypes 2 et 3Génotype 4

Génotype 1 – PegINF2b/riba

Manns, et al. Lancet 2001;358:958-65

Zeuzem, et al. J Hepatol 2005;44:97-103

050

100150200250300350400

1 2

NR et rechuteurs

Répondeurs

G1 G1+RVR

24 semaines

48 semaines

89%42%

NouveautésGénotype 1Génotypes 2 et 3

Traitement 12-16 semaines suffisant si charge virale faible (génotype 3) et RVR ?

Von Wagner, et al. Gastroenterology 2004;129:522-27 (PegIFN2a)

Dalgard, et al. Hepatology 2004;40:1260-65 (PegIFN2b) Mangia, et al. NEJM 2005;352:2609-17 (PegIFN2b)

Génotype 4

Génotypes 2 et 3 – PegINF2b/riba

020406080

100120140

1 2 3

NR et rechuteurs

Répondeurs

Dalgard, et al. Hepatology 2004;40:1260-65

G2+3 G2+RVR G3+RVR

14 Semaines

24 semaines

82% 89%91%

NouveautésGénotype 1Génotypes 2 et 3Génotype 4

Traitement 36 semaines suffisant ? Kamal, et al. Gut 2005;54:858-66 (PegIFN2b)

Génotype 4 – PegINF2b/riba

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3

%NR et rechuteurs

Répondeurs

24 semaines 36 semaines 48 semaines

Kamal, et al. Gut 2005;54:858-66

69%66%29%

A l’inverse, prolonguation de traitement ?

A l’inverse, prolonguation de traitement ?

RV Lente

ARN M3(+), M6(-)

Génotype 1, faut-il traiter plus longtemps les répondeurs virologiques précoces partiels ?

• Patients naïfs génotype 1 inclus dans 3 études randomisées, multicentriques comparant 48 versus 72 semaines de traitement par PEG-interféron -2a + ribavirine

• Patients naïfs génotype 1 inclus dans 3 études randomisées, multicentriques comparant 48 versus 72 semaines de traitement par PEG-interféron -2a + ribavirine

EASL 2007 – Sanchez-Tapias JM - Barcelone, Espagne, Abstract 641

RVP complète : ARN VHC < 50 UI/ml S12

RVS chez les patients ayant une RVP complèteRVS chez les patients

ayant une RVP complèteRVS chez les patients

ayant une RVP partielleRVS chez les patients

ayant une RVP partielle

RVP partielle : ARN > 2 log UI et ARN VHC > 50 UI/ml S12

RV

S (

%)

Berg et alRBV 800 mg/j

TeraVic-4RBV 800 mg/j

Ferenci et alRBV

1000-1200 mg/j

33

16

4446 44

69

0

20

40

60

80

100

46 46 31 25 25 16

Berg et alRBV 800 mg/j

TeraVic-4RBV 800 mg/j

Ferenci et alRBV

1000-1200 mg/j

75

52

80

72

61

82

0

20

40

60

80

100

48 sem.

72 sem.

79 87 58 74 59 44

Conclusions

Hépatite chronique C

Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs

Hépatite chronique C

Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs

GENOTYPE

2, 3 1, 4

Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines

RVP M3

OUI NON

Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines

RVS 80% RVS 65% RVS 0%

Hépatite chronique C

Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs

GENOTYPE

2, 3 1, 4

Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines

RVP M3

OUI NON

Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines

RVS 80% RVS 65% RVS 0%

24 semaines ?

14 semaines ?

36 semaines ?

RVR (M1)

Hépatite chronique C

Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs

GENOTYPE

2, 3 1, 4

Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines

RVP M3

OUI NON

Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines

RVS 80% RVS 65% RVS 0%

24 semaines ?

14 semaines ?

36 semaines ?

RVR (M1)

RVL (M6)

72 semaines ?