Hepatites não-virais

Hepatites não-virais

Dra. Lara Vianna de Barros Lemos

Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool

Estoque ferro e vitaminas

Produção e secreção da bile

Detoxicação do sangue

Produção de proteínas plasmáticas e fatores de coagulação

Funções do fígado

Fígado normal – histologia

Fígado

Fígado

Hepatócito

Fígado normal – sistema vascular

“Filtro do corpo”

Fígado normal – sistema biliar

Fígado

Problemas…

Doenças…

Sistema vascular

Ductos biliaresHepatócitos

Sinais e sintomas das hepatopatias

Podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)

Assintomáticas até fases avançadas de lesão

Maioria das hepatopatias

Diagnóstico tardio

Sinais e sintomas

icterícia

Sinais e sintomas

Eritema palmar

Sinais / sintomas mais tardios

Aranhas vasculares em tronco

Sinais / sintomas mais tardios

Ginecomastia

Sinais / sintomas mais tardios

ascite

xantelasma

Aranhas vasculares em tronco

ascite

Eritema palmar

Obesidade

icterícia

Hemorragia digestiva alta - Varizes de esôfago

Onde está o problema?

Sistema vascular

Ductos biliares

Hepatócitos

Sinais e sintomas: podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)

Métodos laboratoriais

Marcadores séricos das lesões hepáticas…

Provas de “função” hepática ou Testes bioquímicos hepáticos

Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP

Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO

Fosfatase alcalina

Gama-glutamiltransferase (gama-GT)

Bilirrubinas (direta e indireta)

Tempo e atividade de protrombina (TAP/INR)

Albumina

Lesão de hepatócitos

Hepatócitos

Bilirrubinas

Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP

Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO

Doenças que acometem os Hepatócitos

Hepatócitos ALT

AST

Bilirrubinas

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Hepatopatia alcoólica

Esteatose

Esteato-hepatite

Esteato-fibrose

Cirrose

- História é fundamental de abuso de álcool

- Questionários

DIAGNÓSTICO

C cut down = diminuir Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?

A annoyed = aborrecer As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?

G guilt = culpa  Você se sente culpado pela maneira como bebe?

E eye opening = ao despertar

Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%;

CAGE

-   Exame físico detalhado sinais de hepatopatia crônica;

- Exames laboratoriais:

AST > ALT;

GGT aumentada - Biópsia hepática nos casos duvidosos

- Qual é a quantidade de álcool tóxica?????

DIAGNÓSTICO

Altamente variável

Menor em pacientes com outras hepatopatias...

Dose "tóxica" diária ~ de > 20g de álcool para mulheres >40g para homens

Cálculo do consumo diário de álcool diferentes bebidas

Cerveja Média 5%

100mL = 5g

Vinho Média 12-15%

100mL = 12-15g

Vodka Média 30-40%

100mL = 30-40g

WhiskyMédia 40%

100mL = 40g

- Abstinência;

- Nutrição adequada;

- Fases avançadas transplante hepático (abstinência de 6 meses)

- Diversos medicamentos testados benefício?

Tratamento

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Lesão de hepatócitos

Doença hepática gordurosa não-alcoólica

DHGNA

Doença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA

Alteração metabólica acúmulo de lipídeos nos hepatócitos;

Ausência de consumo excessivo de álcool;

Prevalência pouco definida

Esteatose : até 10-15% de indivíduos não-obesos

ate 70-80% obesos

Esteato-hepatite: cerca de 3% dos indivíduos não-obesos

cerca de 10-15% obesos

Esteatose

Esteato-hepatite

Esteato-fibrose

Cirrose

Stressoxidativo

Adicional necessário para manifestar o componente

necro-inflamatório

PatogêneseDoença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA

Chave para esteatose hepática

Resistência insulínica

Patogênese

Resistência insulínica

Resistência à ação da insulinaNormal

Doenças associadas

Síndrome metabólica

Componente hepático da síndrome metabólica

Hipertrigliceridemia

Resistência insulínica

Hiperinsulinemia DHGNA

Baixo consumo de álcool

40g/dia 20 g/dia

Como fazer o dignóstico da DHGNA?

Exames não invasivosUltrassonografia (US)

Tomografifia de abdomen (TC)Ressonância (RNM)

Biópsia hepática

presença de esteatose espectro da doença

EsteatoseEsteato-hepatite

Esteato-fibrose

Cirrose

Métodos diagnósticos

Tratamento

1- Dieta e exercício físico

2- Tratamento da resistência insulínica

3- Hipolipemiantes

4- Hepatoprotetores

5- ????

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Hepatite auto-imune

•acomete principalmente mulheres jovens e crianças

•presença de auto-anticorpos e acometimento hepático

• pode ocasionar graus variados de hepatopatia, inclusive cirrose hepática

•predisposição genética antígenos de HLA da classe II (HLADR3 e HLADR4)

Hepatite auto-imune: quando o diagnóstico não pode ser esquecido

Mulher

Jovem

IcteríciaSorologias virais

negativas

Acne

Diagnóstico

Auto-anticorpos Auto-antígenos

FAN histonas, centrômero,ribonucleoproteínas

AML tubulina, vimentina, desmina, actina

anti-LKM 1 P450 IID6

anti-SLA/LP t RNP (complexo ribonucleoproteico de transferência)

p-ANCA pouco definido; neutrófilos, monócitos

anti-Actina F actina

anti-ASGPR glicoproteína transmembrana hepatocítica

anti-LC1 formiminotransferase, ciclodeaminase

Gamaglobulinas

+

Auto-anticorpos

Não existe um exame definidor: conjunto de achados

Sorologias virais negativas

+

Adaptado do International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology, 1999. * Vezes acima do limite superior do normal (LSN)

*

Score de pontos para o diagnóstico de HAI

Tratamento

Monoterapia Terapia Combinada

Prednisona Prednisona Azatioprina

Doença auto-imune Imunossupressão

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Hemocromatose

• Absorção excessiva ( desenfreada) de ferro pelo TGI

• Acúmulo de ferro no fígado, pâncreas e coração

• Excesso de ferro : lesão hepatócitos + diabetes + insuficiência cardíaca

• é a mais comum doença genética, hereditária, na população caucasiana

• gene HFE regula a absorção de ferro mutações nesse gene são responsáveis pela hemocromatose hereditária: C282Y e H63D

diagnóstico

Pesquisa da mutação do gen HFE (C282Y e H63D)

Transferrina

Ferritina: reserva de ferroTransferrina: transporte ferro da corrente sanguínea

Ferritina Saturação de transferrina

Suspeita

Confirmação

Tratamento

Quelantes do ferro: desferoxamina...

Flebotomia

Expoliar o excesso de ferro

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Doença de Wilson

• Distúrbio do metabolismo do cobre da excreção biliar e da incorporação na proteína de transporte no sangue (ceruloplasmina)

• Acúmulo de cobre no hepatócito e posteriormente em diversos órgãos, particularmente no cérebro, córnea e rins;

• Herança autossômica recessivacromossomo 13

• Sinais e sintomas: habitualmente no final da infância e na adolescência;

• Envolvimento hepático surge primeiro (hepatite crônica ativa, hepatite fulminante, cirrose);

• Extravasamento de cobre: sistema nervoso, córnea

Neurológicas gânglios da base.

Alterações predominantemente motoras: diversos tipos de tremor (postural ou de repouso), rigidez, bradicinesia, coréia, atetose, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha freqüentemente afetadas.

Manifestações oftalmológicas

A mais comum: anel de Kayser-Fleisher ( membrana de Descemet)

Manifestações renais

Predominam as decorrentes de lesão tubular pelo cobre

Doença de Wilson - manifestações clínicas

Anel de Kayser-Fleischer

Diagnóstico

Não há um único teste => clínica, bioquímica, história familiar

Ceruloplasmina: níveis séricos baixos em 90% a 95% dos pacientes Anel de Kayser-Fleischer

Cobre urinário elevado

Dosagem de cobre no tecido: padrão-ouro;

Diagnóstico genético: pouco usado na prática

Ressonância magnética: alterações localizadas com predileção para os gânglios da base nos casos com manifestações neurológicas.

Tratamento

Redução da oferta de cobre dos alimentos (restrições dietéticas)

alimentos ricos em cobre chocolate, nozes, castanhas, cogumelos, cacau, frutos do mar

Redução da absorção do cobre: acetato ou sulfato de zinco

Aumentar a excreção de cobre (principal forma de tratamento)

Agentes quelantesD-penicilamina.

Trientine (trietilenotetramina)outros

Transplante Hepático: quando não há resposta ao tratamento.

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Deficiência alfa1antitripsina (α 1 AT)

α 1 AT produzida hepatócito

Função: inibir elastase pulmonar, impedindo destruição alveolar

Deficiência de α 1 AT defeito na excreção hepática

Falta no pulmãodestruição alveolar

Acúmulo hepático lesão hepatócitos

Diagnóstico

1- Dosagem da α 1 AT no sangue

2- Fenotipagem da alfa-1 antitripsina qual a mutação presente

Biópsia hepática

Corpúsculos PAS (+)

Biópsia pulmonar

Normal Enfisema por deficiência de α 1 AT

Tratamento

1- Suplementação de α 1 AT - via parenteral (α 1 AT humana purificada por via endovenosa uma vez por semana) ou, experimentalmente, por via nasal;

- utilizada para o tratamento dos sintomas pulmonares,

- não reduz a produção da molécula mutante pelo fígado nem a conseqüente destruição dos hepatócitos.      

2- Terapia gênica campo promissor

- introdução de genes normais para a produção de A1AT,

3- Transplante hepático

Hepatotoxicidade medicamentosa

• Diversos padrões de lesão (colestase e hepatite)

• AINEs!

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Diagnóstico

Precoce

Doenças do Fígado

Cirrose hepática

xantelasma

Transplante Hepático