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HIPERTENSION INTRACRANEAL
Fisiopatología
Efrén Herrera MartínezNeurocirujano
Hospital General EVN2014
Presión Intracraneal (PIC)
Es aquella que ejerce el contenido tisular y
líquido del cráneo contra sus paredes.
Se mide por punción lumbar del espacio
subaracnoideo o por punción ventricular con
relación a la presión atmosférica.
Varía según la posición y sitio de punción: de pie o
sentado la presión ventricular se aproxima a la
venosa, tiende a cero, y la lumbar es de 400mm
de H2O (presión hidrostática) .
Presión intracraneal (PIC)
La Presion Intracraneal se mide con relación a la Presión atmosférica y es de un máximo de 200 mm de Agua ( 15 mm. de Mercurio) en posición horizontal.
En monitoreo el máximo permitido es de 20 mm Hg.
Deterioro de la Conciencia: ¿Lesión Difusa ó Hipertensión craneal?
-El coma por LAD se establece desde el inicio del trauma el cual se
cataloga en leve, moderado o severo según la puntuación en la Escala
de Glasgow). Es un diagnóstico rara vez comprobable por la TAC
(petequias, hematoma del cuerpo calloso, hemorragias en tallo).
- El deterioro de conciencia por hipertensión craneal es progresivo:
lento, rápido o fulminante: Vigilancia clínica o monitoreo.
Ambos pueden estar presentes desde el incio del trauma
LAD
El paciente en coma por lesión difusa puede o no tener hipertensión craneal (hematoma / edema).
Aproximadamente el 25 % de TCE severo cursa sin HC (no sobrepasa los 20 mm de Hg)
La HC se sospecha con la TAC por desplazamiento ventricular, oclusión de cisternas, hematomas y cambios en la densidad del cerebro.
Se confirma y cuantifica por monitoreo con catéteres intracraneales y transductores de presión.
Presión intracranealVigilancia Clínica
Escala de Coma (Conciencia) de Glasgow de 15 puntos
CefaleaVómitoPapiledemaConciencia
PIC elevada: Pupila de Hutchinson
PIC.- Monitoreo
Monitoreo de la Presión intracraneal (PIC)
Consideraciones sobre el Monitoreo de la PIC
-El 25 % de TCE severos cursa sin HIC- La PIC solo se puede cuantificar por transductores (monitoreo). - Permite saber el efecto inmediato de los medicamentos tales como el Manitol, Furosemide, ClNa, etc- Pocas UCIs tienen los medios necesarios.- La medición por punción lumbar está contraindicada en el TCE por riesgo de precipita herniación.- El monitoreo dela PIC no cambia el resultado final (?)
MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC)
Es continuo y detecta la presencia de lesión
ocupativa (hematoma, edema) antes de que haya
deterioro y cambios pupilares.
• Muestra el resultado de la administración de Manitol o alguna otra medida para bajar la PIC.
PIC.- Fisiopatologia
Hematoma Epidural
Contusión hemorrágica
Temporal
Hematoma Subdural agudo
Contusión frontotemporal y
edema generalizado
Edema Lobar ó hemisféricoHematoma subdural
agudo con edemaEpidural con
edema
Hernia del Uncus y del Cíngulo seguida de lesión del Tallo alto y de hernia de amígdalas cerebelosas en el agujero occipital.
Muerte por PIC elevada: mecanismos
Hernia transtentorial del Uncus y del Cíngulo del lóbulo Temporal que lesionan el Tallo alto: descerebración
Hernia de Amígdalas Cerebelosas que comprimen el bulbo: paro respiratorio y muerte cerebral
Edema Vasogénico
Citotóxico Intersticial
De la Substancia Blanca
La Lesión Axonal Difusa (LAD) se acompaña de lesión del citoesqueleto celular Glial y Neuronal :
Destrucciòn de mitocondriasFuciones enzimáticas malasDaño al DNADaño a la membrana celular
Cascadas Bioquímicas•Excitotoxicidad por liberación de Glutamato y Aspartato, Especies Reactivas de Oxígeno (ERO), Especies Reactivas de Nitrógeno (ERN), Productos Lípidos de Peroxidación (LPP), prostaglandinas y Oxido Nitroso (ON) •Disregulación del Calcio; entrada de Sodio y salida de Potasio de las células.•Inflamación y vasoespasmo por liberación de Kininas , Citokinas, Quemokinas, Interleukinas. La liberación de Citokinas y otros factores de Excitotoxicidad causan ruptura de la barrera hemato-encefálica y edema vasogénico.•Activación de la microglía (Macrófagos) y células de inmunidad (linfocitos T y Células B)
Edema post-traumáticoLesión Secundaria Bioquímica a nivel celular
PIC.- Fisiopatología
Autorregulación cerebral
TCE
El contenido intracraneal está formado por:
-el tejido nervioso o encéfalo: 1200-1600ml-el liquido cefalorraquídeo: 150ml-el líquido intercelular: 150ml-la sangre: 150ml
La suma de estos volúmenes y sus presiones da por resultado la Presión intracraneal (PIC)
El único elemento que puede cambiar rápidamente su volúmen es el sanguíneo
PCI.- Autorregulación y volúmen
IC
Autorregulación cerebral: mantiene el volúmen
intracraneal y el flujo sanguíneo cerebral dentro de
límites normales modificando el calibre de los vasos
cerebrales y la producción de LCR : Presión
intracraneal (PIC) dentro de límites normales.
Autorregulación Cerebral
• La autorregulación compensa los cambios patológicos
de volumen en el interior del cráneo causados por
procesos tales como hematomas, abscesos, tumores,
inflamación y edema que tienden a aumentar la
presión intracraneal: el encéfalo disminuye su
volumen sanguíneo en forma regional o general de
forma inmediata y el volúmen de LCR en forma lenta.
PIC: tolerancia cerebral
PIC y Flujo cerebral
PIC.- Flujo cerebral
PIC.- Flujo cerebral, autorregulación
PIC.- Flujo cerebral
PIC.- Gases en sangre
PIC.- Hipoxia por iatrogenia
Respiración. Las vías aéreas deberán liberarse de cualquier obstrucción; oxigeno a permanencia; si viene intubado auscultar para asegurarse de que no esté intubado el bronquio derecho; aspirar secreciones.
Atelectasia izquierda por intubación del bronquio
derecho
TCE Conclusiones Prácticas
Los factores nocivos que dificultan la autorregulación y facilitan el daño secundario al trauma craneal son:
Nuestra tarea es tratar estos cambios por medios médicos y quirúrgicos.
- Hipovolemia, hipotensión y anemia
- Hipoxia- Hipercapnia- Hipermetabolismo- Acidosis- Hipoosmolaridad (Na
) - Edema, tumefacción y
hematoma
PIC alta: tratamiento
Medios muy limitados: deshidratación y ventilación
a) Monitoreo de PIC b) Manitol y Furosemida para
disminuir el volumen del encéfalo y mejorar la presión de perfusión cerebral (PPF)
c) Ventilación controlada si hay hipoxia e hipercapnia
d) Barbitúricos a dosis bajas.e) Cirugía descompresiva.
PIC alta: tratamiento
La ventilación controlada se hará si la PaO2 está por abajo de 75mm Hg. a la altura de Puebla o de 60 mm Hg. a nivel del mar, o si la PaCO2 se encuentra por arriba de 33 mm Hg..
La ventilación controlada debe tener por objeto mantener concentraciones normales de O2 y de CO2 y provocar hipocapnia por períodos cortos cuando se requiere bajar una PIC que ha sobrepasado los 20 mm Hg.
PIC alta: tratamiento
Furosemida.- Deshidratación por diuresis inmediata; probablemente disminuye la producción de LCR.
Manitol.- Vasoconstricción cerebral y deshidratación celular: disminuye volumen cerebral aumentando la Presión de Perfusión cerebral.
Dexametasona.- Acción efectiva en el edema por tumor o obsceso. No efectiva en tumefacción o edema por trauma.
PIC. TratamientoManitol
• Dosis inicial de 250 ml al 20% ó 700mg a 1 gr /Kg (adultos) precedido de Furosemide
40 mg IV
• Actúa de inmediato por 4 a 6 horas
• Dosis repetitivas de 20 a 50 mg/Kg según efecto si hay monitoreo de la PIC (c/4 hs si no lo hay)
SolucionesUn mínimo de 1500 ml en 24 Hs y máximo 2000.
Mantener una osmolaridad de 300 mos. No más de 320 mos.( medida con Osmómetro)
PIC.- Cirugía descompresiva
Gracias por su atención
Puebla de Zaragoza
Septiembre 2014
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