Hipovolemia y Anestesia

HIPOVOLEMIA Y ANESTESIADr. JOSE ANGEL CARO PADILLARESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD METROPOLITANA

GENERALIDADES

VOLEMIA

GLÓBULOS ROJOS

45%

PLAQUETAS GLÓBULOS BLANCOS

PLASMA55%

GENERALIDADES

PLASMA

MOLÉCULAS ORGÁNICAS

PROTEÍNASELECTROLITO

S

GENERALIDADES

AGUA CORPORAL TOTAL

60%

2/3 L.I.C

1/3 L.E.C

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte.

Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada.

THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS ATLS

SHOCK HIPOVOLÉMICO

INADECUADA

PERFUSIÓN

FALTA DE PRODUCTOS ESENCIALES

ISQUEMIA TISULAR

SHOCK HIPOVOLÉMICO

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO

< Vol. Intravascular

>Actividad barorreceptora

Respuesta del SNCSN simp

>Epinefrina>Noradrenal

ina>Renina/

angiotensina/

aldosteronaRetención Na/H2O

Estimulación carotidea

Vasoc. peri>ACTH>HAD

>CortisolRetención Na/H2O

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Restitución completa de la hipo perfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada.

3 pilares terapéuticos:

A) Expansión del volumen intravascular: restitución del volumen o resucitación con fluidos.

B) Restitución de capacidad de transporte de O2

C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.

Base fisiopatológica: Efectos adversos de reposición agresiva y del aumentode PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado):

- disolución hidráulica del tapón hemostático.

- hemodilución de factores de coagulación.- hipotermia.

- activación de neutrófilos y adh. endotelial.

REPOSICIÓN CON FLUIDOS

- Controversial en todas las áreas de resucitación.

- Resucitación con pequeños volúmenes: (SSH + coloides) - Base - movilización instantánea de fluidos endógenos - dismin. edema endotelial --> mejora microcirc.

- Evidencia clínica: Metaanálisis (Wade. Surg, 1997):

- 8 estudios: 1170 pacientes

- SSH / Dextran-70 6%

aumento de 3.5 % sobrevida.

REPOSICIÓN CON FLUIDOS

Autor Fuente Objetivo Resultados

1) Shierhout BMJ, 1998 Crist. vs Col. UCI ↑ mort. 4% c/ col.(NS)

2) Cochrane

1998 Alb. en UCI ↑ mort 6% c/ alb.

3) Choi CCM, 1999 Crist vs Col. Tend ↑ mort c/col.Trauma: ↑ signif.

4) Wilkes Ann Int Med, 2001 Alb. vs Crist. Dif. Mort NS

5) Perel (UPDATE)

Cochrane, 2008 Col. vs Crist. UCI No hay dif mort.

6) Bunn (UPDATE)

Cochrane, 2008 Alb y Col. UCISSH + D: RR 0.88 (0.74-1.05)

No hay dif. efectiv..(int. conf. estrechos)

7) Wade Surgery, 1997 SSH/Dextr vs SRL ↓ mort 3.5 % c/SSH D

8) Bunn Cochrane, 2000 SSH vs crist. Isot. No hay dif. Mort(int. Conf estrechos)

(8 metaanálisis, con 415 estudios)

REPOSICION CON FLUIDOS

PERMANENCIA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR A LOS 30 MIN

InfusionIntravascular

(ml) (ml)

Sol Salina 1000200

Sol Ringer 1000200

HES 130/0.4 1000800

REANIMACION CON CRISTALOIDESEDEMA

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

ALBUMINA EN PACIENTES CRITICOS

6997 p

Albumina3499 p

Mortalidad796 p

Sol Salina3501 p

Mortalidad729 p

Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)

Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS EN TRAUMA

n = 203

Restrictivon = 100

Hb 8.2 g/dl

Mortalidad10%

Liberaln = 103

Hb 10.4 g/dl

Mortalidad9%

P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

TRIANGULO DE LA MUERTE

Hipotermia

Acidosis Coagulopatía

HIPOTERMIA

Exposición al ambiente

Pérdida de sangre

Líquidos IV a T· ambiente (fríos)

Reducción de actividad metabólica

Reducción de producción de calor

HIPOTERMIA

< 37· se alteran los mecanismos de coagulación

Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran

< 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

ACIDOSIS

pH < 7.30

Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico

Interfiere con la coagulación

COAGULOPATÍA

HipotermiaAcidosisTransfusiones masivas

Coagulopatía severa

ENFOQUE ANESTÉSICO

Primero corregir hipovolemia y luego el acto anestésico.

Barbitúricos inducen vasodilatación y depresión contractilidad cardiaca.

Ketamina indicado por efectos cardiovasculares.

ENFOQUE ANESTÉSICOADAPTACIÓN DE LA DOSIS

VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN

IONIZACIÓN

HIPOPROTEINEMIAMETABOLISMO HEPÁTICO

ELIMINACIÓN RENAL

ENFOQUE ANESTÉSICO

Hipovolemia severa: no anestésicos IV◦Dosis bajas de opiáceos:

Fentanilo◦Relajantes: Atracurium◦Ventilación

Si se usa anestésicos IV ◦ dosis en 30-40% Ketamina

ENFOQUE ANESTÉSICO

Ketamina◦ catecolaminas sistémicas IC

No Penthotal◦Hipotensión arterial

ENFOQUE ANESTÉSICO

Inducción ketamina y mantenimiento con morfinomimetico.

Presentan gran estabilidad hemodinámica.

Inducción algo lenta e imprecisión a la dosis.

ENFOQUE ANESTÉSICO

Succinilcolina◦ Presión intraocular e

intracraneana

Anestésicos inhalados:Isoflurano◦Mayor seguridad CV

BIBLIOGRAFÍA

Anestesiología clínica(ciencias medicas) 2006.

GRACIAS….