Feocromocitoma y anestesia

CASO CLINICOCASO CLINICO

Paciente femenina, 58 años, 60 kgPaciente femenina, 58 años, 60 kg

Dx:Dx: feocromocitoma izquierdo feocromocitoma izquierdo

ProgramadaProgramada para Adrenalectomia Izq por para Adrenalectomia Izq por laparoscopialaparoscopia

AP: AP: HTA, hipotiroidismo, Adrenalectomia Der hace HTA, hipotiroidismo, Adrenalectomia Der hace 10años10años

Tto actual:Tto actual: levotiroxina 50/dia, metoprolol 50/dia, levotiroxina 50/dia, metoprolol 50/dia, HCTZ 25/d, Clonidina 0,1 mg cada 12h hace dos HCTZ 25/d, Clonidina 0,1 mg cada 12h hace dos semanassemanas

Labs:Labs: hemograma, EKG, rx torax: cardiomegalia, hemograma, EKG, rx torax: cardiomegalia, coagulacion: OKcoagulacion: OK

AP Fam:AP Fam: hermano con feocromocitoma hermano con feocromocitoma


Ingreso: Ingreso: PA 150/90, FC 70, Sat 98%, ansiosaPA 150/90, FC 70, Sat 98%, ansiosa

Premedicacion:Premedicacion: midazolam 3mg midazolam 3mg

Invasion despierta Invasion despierta : CVC YII, Radial derecho: CVC YII, Radial derecho

Induccion: Induccion: Remifentanil 0,1mcg/k/m, Lidocaina Remifentanil 0,1mcg/k/m, Lidocaina 40mg, Propofol 80mg, Rocuronio 40mg40mg, Propofol 80mg, Rocuronio 40mg

Vasodilatador:Vasodilatador: Infusion desde induccion con Infusion desde induccion con nitroprusiatonitroprusiato

Vasoconstrictor:Vasoconstrictor: Infusion preparada no iniciada de Infusion preparada no iniciada de NorepinefrinaNorepinefrina


MantenimientoMantenimiento: Sevorane 2% + Remifentanil : Sevorane 2% + Remifentanil 0,125m/k/m0,125m/k/m

Cifras tesionales inestables, con manipulacion eleva PA Cifras tesionales inestables, con manipulacion eleva PA y se titula nitroprusiatoy se titula nitroprusiato

Se requiere iniciar Norepinefrina luego de reseccion de Se requiere iniciar Norepinefrina luego de reseccion de la glandula por hipotension severala glandula por hipotension severa

No arritmias durante la CxNo arritmias durante la Cx

Extubada Despierta: Extubada Despierta: estable hemodinamicamenteestable hemodinamicamente

Cambio de camilla : Cambio de camilla : para la UCI PA 190/100 ->NEpara la UCI PA 190/100 ->NE

Transladada sin complicaciones Transladada sin complicaciones


MEDULA ADRENALMEDULA ADRENAL -> SNS especializado -> SNS especializado productor de CCAproductor de CCAfunciona como neurona postganglionarfunciona como neurona postganglionar

FISIOLOGIA MEDULA

Las CCA se almacenan en la medula en granulos Las CCA se almacenan en la medula en granulos que hacen exocitosis ante respuesta al SNS desde que hacen exocitosis ante respuesta al SNS desde corteza cerebral (Hipotension, hipoglicemia, rabia, corteza cerebral (Hipotension, hipoglicemia, rabia, miedo)miedo)

Sufren metabolismo enzimatico en riñon e higado -> Sufren metabolismo enzimatico en riñon e higado -> Metanefrinas y Acido vanilmandelico Metanefrinas y Acido vanilmandelico : Orina: Orina

FISIOLOGIA MEDULA

Tumor productor y secretor Tumor productor y secretor de CCA de manera no de CCA de manera no controladacontrolada

Extirpacion Qx mejora 90% Extirpacion Qx mejora 90% ptes HTAptes HTA

85-90% son tumores 85-90% son tumores unilaterales, >Derechaunilaterales, >Derecha

90% localizados en abdomen, 90% localizados en abdomen, 10% cadenas 10% cadenas paravertebrales,casos paravertebrales,casos excepcionales: cuello, torax , excepcionales: cuello, torax , vejigavejiga

FEOCROMOCITOMA

Diseminacion maligna hematogena : 10% casos Diseminacion maligna hematogena : 10% casos

5% son hereditarios AD Familiar, asociados a 5% son hereditarios AD Familiar, asociados a sindrome MENII tipo a (Ca medular tiroides+ sindrome MENII tipo a (Ca medular tiroides+ hiperplasia paratiroides + feocromocitoma )hiperplasia paratiroides + feocromocitoma )

75% bilaterales (puede aparecer en el tiempo, cx 75% bilaterales (puede aparecer en el tiempo, cx profilactica) benignos e intraabdominalesprofilactica) benignos e intraabdominales

Neurofibromatosis, angiomatosisNeurofibromatosis, angiomatosis

FEOCROMOCITOMA

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

FLUSHINGFLUSHING

HIPERTERMIAHIPERTERMIA

DIAFORESISDIAFORESIS

TEMBLORTEMBLOR

PALPITACIONESPALPITACIONES

CEFALEACEFALEA

PERDIDA PESOPERDIDA PESO

PAROXISMOS!!PAROXISMOS!!

EDAD: adulto joven con HTA en EDAD: adulto joven con HTA en estudioestudio

Causa de 0,1% de HTA Causa de 0,1% de HTA secundariasecundaria

Hiperactividad SimpaticaHiperactividad Simpatica

ParoxismosParoxismos

PACIENTE

CCA libres y metabolitos en orina: CCA libres y metabolitos en orina: AMV En 24 horasAMV En 24 horas

RNM, TAC: localizacion RNM, TAC: localizacion

DIAGNOSTICO

EL PAPEL DEL EL PAPEL DEL ANESTESIOLOGOANESTESIOLOGO

PARACLINICOS: PARACLINICOS: EKG , Ecocardiografia (HVI, QT EKG , Ecocardiografia (HVI, QT prolongado funcion miocardica), Rx Torax prolongado funcion miocardica), Rx Torax (cardiomegalia), HLG (hemoconcentracion)(cardiomegalia), HLG (hemoconcentracion)

TRATAMIENTO :TRATAMIENTO : Se debe hacer un Se debe hacer un bloqueo alfabloqueo alfa con tto con tto oral 4-14 dias preQx (minimo 48 horas) hasta la mañana oral 4-14 dias preQx (minimo 48 horas) hasta la mañana de la Cxde la Cx

Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, fluctuaciones en la PAfluctuaciones en la PA

Hipotension ortostatica -> comienzo gradual del ttoHipotension ortostatica -> comienzo gradual del tto

Las CCA: vasoconstriccion -> Los Bloq Alfa: Las CCA: vasoconstriccion -> Los Bloq Alfa: vasodilatacion/ hipovolemia por aumento de vasodilatacion/ hipovolemia por aumento de continente : Dieta > Na+/ liquidoscontinente : Dieta > Na+/ liquidos

PREANESTESIA

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS CONTROLADORESCONTROLADORES

ClonidinaClonidina

FenoxibenzaminaFenoxibenzamina

PrazosinPrazosin

PropanololPropanolol

LabetalolLabetalol

MetoprololMetoprolol

A-metiltirosinaA-metiltirosina

Eleccion

• El bloqueo Beta se realiza previniendo arritmias, en pts sintomaticos y SIEMPRE luego de ya tener un bloqueo Alfa completo

Solo en ptes con Cx contraindicada, q requieren tto prolongado o METS

Inhibidor de THidoxilasaInhibidor de THidoxilasa

antagonista Alfa2antagonista Alfa2

antagonista Alfa1 y 2antagonista Alfa1 y 2

antagonista Alfa1antagonista Alfa1

BetaBloqueadoresBetaBloqueadores

Alfa y Beta BloqueadorAlfa y Beta Bloqueador

PRAZOCINPRAZOCIN

Bloqueador alfa1 de accion corta

vida media 3-4 horas

dosis cada 6-8horas

1mg dosis hasta maximo 12 mg/dia

Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic ImplicationsAliya Ahmed

El bloqueo alfaEl bloqueo alfa deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para evitar la taquicardia refleja al bloquear Alfa2 evitar la taquicardia refleja al bloquear Alfa2 (Fenoxibenzamina(Fenoxibenzamina))

El BetaBloqueo:El BetaBloqueo: Prevencion de arritmias no significativa Prevencion de arritmias no significativa pero puede mejorar taquicardia + palpitaciones en los pero puede mejorar taquicardia + palpitaciones en los pacientes (Propanolo, Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VIpacientes (Propanolo, Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VI

Calcioantagonistas:Calcioantagonistas: relajacion M. liso coronario y RVP, se ha relajacion M. liso coronario y RVP, se ha relacionado con aumento en la liberacion de CCA invitrorelacionado con aumento en la liberacion de CCA invitro

Manejo LEV:Manejo LEV: La hidratacion perioperatoria paralela a uso de La hidratacion perioperatoria paralela a uso de vasodilatadores disminuye uso de vasopresorvasodilatadores disminuye uso de vasopresor

QUE PUEDE PASAR EN CX ???

??

?

60/30 60/30 (38)(38)

Crisis Hipertensiva

Hipotension refractaria

Arritmia puntas tocidas

hipoglicemia

Vigilancia de la movilizacion en camillaVigilancia de la movilizacion en camilla

Monitoreo invasivo despiertoMonitoreo invasivo despierto

Monitoreo ASA basico + TOF y gasto urinarioMonitoreo ASA basico + TOF y gasto urinario

Cateter epidural analgesico T10-L1Cateter epidural analgesico T10-L1

Premedicacion: ansioliticoPremedicacion: ansiolitico

Induccion: evitar Pentotal y ketaminaInduccion: evitar Pentotal y ketamina

Relajacion: No liberadores de histamina, usar Relajacion: No liberadores de histamina, usar Vecuronium, rucuronium and cisatracurium

Manejo HTA: nitroprusiato, fentolamina, nitroglicerina

Control taquicardia: betabloqueador, calcioantagnista

Arritmia: sulfato de magnesio

PERIOPERATORIOPERIOPERATORIOAlta variabilidad hemodinamica por liberacion Alta variabilidad hemodinamica por liberacion constante de CCAconstante de CCA

Evitar movimientos bruscos, estimulos Evitar movimientos bruscos, estimulos simpaticos importantes (IOT)simpaticos importantes (IOT)

SIEMPRE: linea arterial para monitoreo segundo SIEMPRE: linea arterial para monitoreo segundo a segundo de los cambios hemodinamicos a segundo de los cambios hemodinamicos (idealmente antes de la induccion)(idealmente antes de la induccion)

CVC o yugular externo: vasopresorCVC o yugular externo: vasopresor

32 pacientes ASA I y ASAII seleccionados para adrenalectomia por laparoscopia, entre 23 y 74 años, 23 mujeres, 9 hombres. 9 con enfermedad de Conn, 21 con Cushin, 2 con feocromocitoma

Cateter entre T5-T10 antes de la induccion anestesica, se le administro levobupivacaina al 0.25%

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOSPERIOPERATORIOS

NO:NO: meds liberadores de histamina (empeoran meds liberadores de histamina (empeoran efecto CV) No Halotano (estimulacion efecto CV) No Halotano (estimulacion ventricular)ventricular)

Paciente No alfabloqueado >24HPaciente No alfabloqueado >24H: considerar uso : considerar uso de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la induccion para evitar rta hipertensiva de induccion para evitar rta hipertensiva de laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de la manipulacion del tumor.la manipulacion del tumor.

Anestesia BALANCEADA con opioide y Anestesia BALANCEADA con opioide y halogenado a dosis altashalogenado a dosis altas


En las En las CRISIS DE HTA CRISIS DE HTA en el intraoperatorio: en el intraoperatorio: Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion)Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion)

Taquicardia:Taquicardia: Bbloq de accion corta: Propanolol/ Bbloq de accion corta: Propanolol/ Esmolol/metoprololEsmolol/metoprolol

Arritmias:Arritmias: La mas frecuente: puntas La mas frecuente: puntas torcidas:Sulfato Mgtorcidas:Sulfato Mg

NITROPRUSIATONITROPRUSIATO

Relajante del músculo liso y vasodilatador arteriovenoso rápido y potente. Donador de óxido nítrico

Dosis: infusion iniciando 0.5mcg/k/min y titular segun necesidad


http://es.wikipedia.org/wiki/Vasodilatador

http://es.wikipedia.org/wiki/Vasodilatador

http://es.wikipedia.org/wiki/%25C3%2593xido_n%25C3%25ADtrico

http://es.wikipedia.org/wiki/%25C3%2593xido_n%25C3%25ADtrico

SULFATO DE MgSULFATO DE Mg

Inhibe liberacion de CCa de las celulas cromafines y altera la respuesta a estas en el receptor adrenergico

Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h en ptes con QT prolongado o hipomagnesemiaen ptes con QT prolongado o hipomagnesemia

dosis adicionales pueden requerirse con la dosis adicionales pueden requerirse con la manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia puntas torcidaspuntas torcidas



Ligadura Vena suprarenal: Cae subitamente la PA por falta de CCA circulantes: Buena comunicacion y NE, fenilefrina, etilefrina.

Salida de quirofano:Salida de quirofano:

Extubacion en plano profundo para evitar Extubacion en plano profundo para evitar estimulo SNSestimulo SNS

Movimientos controlados -> crisis HTAMovimientos controlados -> crisis HTA

Medir glicemia ( cuando las CCA< la insulina se Medir glicemia ( cuando las CCA< la insulina se libera y se da hipoglicemia)libera y se da hipoglicemia)

50% de pacientes pueden permanecer 50% de pacientes pueden permanecer hipertensos por los 5 dias siguientes por las hipertensos por los 5 dias siguientes por las CCA aun circulantesCCA aun circulantes

FINAL DE LA CXFINAL DE LA CX


graciasgracias

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Feocromocitoma y anestesia