Hur ser den optimala patientutredningen ut? Evidensbaserad ... · Manometri, när ? Manovolumetri,...

Anal inkontinens

Hur ser den optimala patientutredningen ut?

Evidensbaserad behandlingsalgoritm

Marianne StarckBäckenbottencentrum, kirurgi

SUS, Malmö

Utredning av anal inkontinens

A. Anamnes, frågeformulär

B. Undersökning

C. Ultraljud

D. Tryckmätning

E. EMG/Pudendus latenstid

F. Defekografi

G. Dynamisk MR

A: AnamnesLåt patienten berätta i 5-10 minuter

Frågeformulär

Patientoch

anamnes

Ålder Sociala situation Psykiska hälsa

Gynekologiskanamnes

Urin och analinkontinens

Tarm-funktion

B: UndersökningKlinisk undersökning alltid i gynekologisk läge

Inspektion, perineal sensibilitet, digital examination och gynekologisk undersökning

C: Ultraljud

Perinealt ultraljud – Anatomi, levator ani funktion

Endovaginalt ultraljud – Levator ani, perineal body,

transversi perinei

Endoanalt ultraljud – Anal sfinktern, transversi perinei

D: tryckmätning

Manometri, när ?

Manovolumetri, när ?

Alt. Ballongkateter ?

Dobben AC, Terra MP et al.

Anal inspection and digital rectal examination compared to anorectal physiology tests and endoanal ultrasonography in evaluating fecal

incontinence. Int J Colorectal Dis 2007; 22:7083-90

E: EMG/ Pudendus latenstid

EMG / Pudendus latenstid

EMG ersatt av endoanalt ultraljud.

Pudendus latenstid är beroende av undersökaren

och inte avgörande för det operative resultat.

Chatoor DR, Taylor SJ, Cohen CRG, Emmanuel AV.

Faecal incontinence. Br J Surg 2007;94:134-44

F: Defekografi

Konsistensen av kontrasten

Undersökning vid invagination / Rektal prolaps

Kan perineal ultraljud ersätta defekografi ?

G: Dynamisk MR undersökning

Dynamisk MR undersökning av bäckenet är obehaglig för patienten

Kan diagnostisera invagination och enterocele,

men ej rektaltömning.

Behandling av anal inkontinens

A. Konservativ behandling

B. Kirurgisk behandling

Konservativ behandling

Anal inkontinens:Tarmreglerande

Anal ”plugg”20 patienter, 14 tolererade icke proppenInte möjligt att förutse vilka som tolereradeproppen.

C. Norton and M.A. Kam, St. Marks HospitalAnal plug for faecal incontinence. Colorectal disease 2001 3(5), 323-327

Konservativ behandlingAnal inkontinens:

Tibial nervstimulering (PTNS)

( egna erfarenheter )Anal urge – soiling

Behandling: 2ggr/vecka, 6 veckor. Om effekt, trappas

behandlingen ut.81 pat

40% hade=>50% förbättring60% hade <50% förbättring

Konservativ behandlingAnal inkontinens:

PTNS

Systemic review

SNS är sannolikt bättre än PTNS vid anal

inkontinens

Simillis C, Lal N, Qiu S et.al

SNS versus PTNS for faecal incontinence: a systematic review and meta-analysis.

Int J Colorectal Dis 2018 feb 22

Kirurgisk behandling Anal inkontinens:

Tredje steg : Appendiko/ceko – stomi + antegrad irrigation

Kolostomi

Andra steg: Sakral nervstimulering

Muskeltransposition-Artificiel sfinkter

Första steg: Korrigering av anatomiska defekter

Injektionsbehandling i analkanalen med bulkingmedel,

Solesta, gate-keeper. Secca

Sfinkterplastik/perineoraphi

Hur ? Omlott eller ”end to end” rekonstruktion

Suturering av den interna sfinkter separat?Rekonstruktion av perinealkroppen, evt reparera fasciedefekt

Steele SR, Lee P, Mullenix PS, Martin MJ, Sullivan ES

Is there a role for concomitant pelvic floor repair in patients with sphincter defects in the treatment of fecal incontinence?

Int J Colorectal Dis 2006;21:508-14

När ? Avföringsinkontinens, Wexner score >= 12

Lågt vilotonus, kan knipaEndoanalt ultraljud >= 90 defekt extern sfinkter

Sfinkterplastik/perineoraphi

Varför ? Viktigt att återställa anatomien

Acceptabla korta och långsiktiga resultat

Mindre kostsam än sakral nervstimulering

Varför inte ? Större ingrepp i förhållande till sakral nervstimulering

Zutshi M, Hull T, Bast J, Halversen A, Na J.Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009;52:1089-94

Maslekar S, Gardiner AB, Duthie GS.Anterior anal sphincter repair for fecal incontinence: Good longterm results are possible. J Am Coll Surg 2007;204: 40-46

Bulking medel

När ? Soiling (gasinkontinens), Wexner score >8

slapp sfinkter i vila

Endoanalt Ultraljud mindre defekter i intern (extern) sfinkter

Graf W, Mellgren A, Matzel KE, Hull T, Johansson C et al.Efficacy of dextranomer in stabilised hyaloronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised sham-controlled trial. Lancet 2011;377:997-1003

Bartlett L, Ho YH.PTQ anal implant for treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2009;96:1468-75

Varför ? Relativt risk - och smärtfritt ingrepp

Varför inte ? Migration av bulkingmedel

Upprepa behandlingen

Brist på långtidsresultat

Kostnad

Hussein ZI, Lim M, Stojkovic SG. Systematic review of perianal implants in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2011;98:1526-36

Bulking medel

Sakral nervstimulering

När ? Avföringsinkontinens, Wexner score>= 12

När tidigare omtalade behandlingar är utan effekt eller bedöms ej indicerade

Hur ?

PNE eller Tined Lead direkt

Lokal eller generell anestesi

Sakral nervstimulering

Varför ? I selektivt väl utvald patientgrupp goda kort- och långtidsresultat

Varför inte ? Kostsam och resurskrävande metod

Tan E, Ngo NT, Darzi A, Shenouda M, Tekkis PP.Meta-analysis: sacral nerve stimulation versus conservative therapy in the treatment of faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2011;26:275-94.

Maeda Y, Lundby L, Buntzen S, Laurberg S.Suboptimal outcome following sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg 2011;98:140-47

Konklusion utredning

• En utförlig anamnes inklusive inkontinens score, digital undersökning och ultraljud av bäckenet är ofta tillräckligt för vidare beslut om behandling.

Konklusion behandling

• Majoriteten av patienterna blir bättre efter konservativ behandling.

• Patienter med anatomiska sfinkterdefekter av viss storlek bör erbjudas rekonstruktiv kirurgi.

• Patienter med soiling och möjligen gasinkontinens som följd av svag sfinkter vilotonus bör erbjudas bulking-medel.

Konklusion behandling

• Om ingen effekt av ovannämnda behandlingar och patienten har avföringsinkontinens samt ett Wexner score >=12 bör sakral alt. TPNS nervstimulering erbjudas.

• Annan form för kirurgisk behandling förutom kolostomi kan utföres på specialiserade centrar om effekten av ovannämnda behandlings alternativ uteblir.

Anovaginala och rektovaginala fistlar

Etiologi1: Förlossningsskador2:Efter operation på

vagina, perineum, rektum eller anus.

3: Mb Crohn, tidigareanokutan fistel

4: px, cancer eller strålbehandling

5: trauma, infektion, främmande kropp

Anovaginala och rektovaginala fistlar

SymptomIllaluktande luft från vagina

Brunaktigt sekret från vaginaInfektioner, abscesser

DiagnosBimanuell palpationEv. palpation i narkos

Endovaginalt, endoanalt, endorektalt ultraljud

Anovaginala och rektovaginala fistlar

Endovaginalt ultraljud

Anovaginala och rektovaginala fistlar

Behandling

Kollagen pluggeller

Excision av fistelbärande vävnadStänga tarmvägg och fasciaInläggning av biologisk nät

Slutligen stänga vaginalslemhinnan

Recidiv båda metoden ca 70%Ofta flera operationer, ev. stomi

Outlet

Anatomiska orsaker

1: Rektocele

2: Enterocele

3: Rektal invagination

Rektocele

Etiologi1: Förlossningsskador2: Långvarig förstoppning 3: Bindvävssjukdom4: Ålder

Rektocelet ofta en annan storlek än vid gynekologisk rektocele

Rektocele

SymptomSvårt att tömma tarmenAldrig färdig på toaletten

Oftast lite läckage efter toalettbesökTrycker i perineum eller slidan för att få ut avföringen

DiagnosGyn u.s, rektal palpation

KryststolPerinealt, endovaginalt, endoanalt

Defekografi?

Rektocele

kryststol Perinealt ultraljud

Rektocele

Konservativ behandling

Krystteknik, tarmregulerande, vattenlavelang

Kirurgisk behandling

Om ingen effekt av konservativ behandling, och hjälp vid tryck mott vaginas bakvägg kan bakre

plastik erbjudas

Enterocele

Etiologi1: Anatomisk variant?2: Långvarig krystning 3: Svagt bäcken4: Hysterectomi?

Enterocele

SymptomSvårt att tömma tarmen

SmärtorKänsla av ofullständig tarmtömning

DiagnosGyn u.s, bimanuel rektal palpation vid krystning

KryststolPerinealt ultraljud

Defekografi

Enterocele

Enterocele

Konservativ behandling

Krystteknik, tarmregulerande

Kirurgisk behandling

Om ingen effekt av konservativ behandlingKan man erbjuda laparoskopisk ventral

rektopexi med nät fixerad distalt vid anus med förslutning av fossan

Rektal invagination

Etiologi1: Forcerat krystning2: Obstipation 3: Inget samband med

barnafödande4: Okänt orsak

Rektal invagination

SymptomSvårt att tömma tarmen

SmärtorTraumatisk proktit, solitary ulcer

Anal inkontinens

DiagnosKryststol

Rektal palpationRektoskopi, proktoskopi

Defekografi

Rektal invagination

Konservativ behandling

Försöka med konservativ behandling i det längsta Krystteknik, tarmregulerande

Undertrycka krystning fast ofullständig tömningskänsla upplevas

Kirurgisk behandling

Om ingen effekt av konservativ behandling,kan man erbjuda laparoskopisk ventral rektopexi med nät

Analprolaps rektalprolaps

Rektalprolaps och rektocele

Rektalprolaps

Etiologi2 typer prolaps

A: Avancerad rektal invaginationhos yngre med obstipation

B: Äldre patienter med svagsfinkter och bäcken

Rektalprolaps

SymptomNågot kommer ut genom anus vid krystning,

går oftast inte tillbaka spontantSvårt att tömma tarmenBlödning från ändtarmen

Anal inkontinens

DiagnosKryststol, rektoskopi

Defekografi?

Rektalprolaps

Kirurgisk behandling

Resektion av prolapsen perinealt (äldre patienter)Delome: excision av mucosan och plissering av muskel-

skiktetAltemeier: Resektion av prolapsen perinealt med ultralåg

anastomosBåda metoderna, hög recidiv risk

Laparoskopisk rektopexi (yngre patienter)

Tack !