Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência...

Identificação e investigação de surtos de infecção em

instituição de longa permanência

Paulo Villas Bôas

CPCIH - Hospital das Clínicas

Faculdade de Medicina de Botucatu

Importância

• PCIH – reduzir ao máximo a incidência e a gravidade das IH

• Parte das IH é prevenível

• Surtos – casos que não evoluiriam com IH

Endemia

• Freqüência de determinado evento adverso à saúde, em agrupamento humanos distribuídos em espaços delimitados, mantêm padrões de variação dentro de intervalos regulares, em determinado período de tempo.

Epidemia

• Ocorrência de um número de casos de uma doença ou síndrome clínica maior do que o esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num determinado período de tempo.

Epidemia

• Excesso de casos quando comparados à freqüência habitual de uma doença em uma localidade

• Necessário as mesmas– Definição de caso– Metodologia utilizada– Técnicas laboratoriais de diagnóstico

• Forma particular de epidemia

• Aumento da incidência além das expectativas habituais, normalmente determinadas, quando os indicadores obtidos excedem significativamente o esperado

• Ocorrência de dois ou mais casos para episódios raros ou patógenos incomuns

• Aumento súbito na gravidade das infecções

• Alteração no padrão de resistência dos microorganismos

Vigilância

• Determinar o habitual

• Avalia-se o conjunto das observações

• Análise detalhada e a intervenção específica

Controle de Controle de infecçãoinfecção

Avaliação Avaliação de surtode surto

Abordagem coletiva

Análise pormenorizada

Meta da investigação de surto

• Identificar a fonte do microorganismo

• Avaliar o modo de disseminação

Por Que Investigar um Surto

• Identificar e controlar a fonte de infecção

• Prevenir surtos similares • Descrever novas doenças • Aprender sobre doenças conhecidas • Ensinar e aprender epidemiologia • Responder à preocupação da

população

Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese

– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos

– Estudo microbiológico – Estudo ambiental

• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese

– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos

– Estudo microbiológico – Estudo ambiental

• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

Estabelecer a existência de um surto

• Determinar número de casos esperados

• Comparar com número de casos observados

Definir o caso

• Sinais

• Sintomas

• Agente etiológico

• Área geográfica

• Fatores de risco

• Pseudo-Surto– Artefato de vigilância – Erro de laboratório ou artefato – Aumento no número ou modificações

nos procedimentos cirúrgicos – Mudança na clientela – Infecção adquirida na comunidade

Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas

Número de Feridas CirúrgicasHospital A, Fevereiro a Agosto 1980

Fev. Março Abril Maio Junho Julho Agosto

Estreptococo A Outros

Estabelecer a Existência de um Surto • Cálculo de taxas

– Total de feridas cirúrgicas infectadas/total de procedimentos cirúrgicos

– Total de feridas cirúrgicas infectadas/altas hospitalares

– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/procedimentos cirúrgicos

– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/altas hospitalares

– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/total de cultura de feridas cirúrgicas

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese

Epidemiologia analítica Planejar outros estudos

Estudo microbiológico Estudo ambiental

Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa

Verificar o diagnóstico

• Objetivo: – Diagnósticos errados – Erros de laboratório – Rever anotações médicas – Examinar e conversar com o(s)

paciente-caso(s) – Confirmar testes de laboratórios

Identificar e Contar os Casos

Objetivo: Identificar o maior número possível de casos Excluir os que não são casos

Busca sistemática Diversas fontes:

Prontuários Anotações de enfermagem Registros de laboratório

Criar a definição de caso Simples e fácil de aplicar Abrangente no início e refinada a medida que

investigação progredir Aplicada sem viés a todas as pessoas

investigadas Restrições de tempo, lugar e pessoa Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais

• Definição de caso Problema:

Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A

Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que

procurou a sala de emergência apresentando vômitos ou diarréia no período de 5 a 10 de Março, 2000.

• Definição de caso Problema:

Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A

Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que

procurou a sala de emergência apresentando apresentando vômitos ou diarréia (3 ou mais episódios de fezes pastosas ou líquidas em um período de 24 horas) no período de 5 a 10 de Março, 2000.

Abordagem Sistemática

Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa

• Quem foi afetado? Onde foram afetados? Quando foram afetados?

Como? Porque?

Planilha de casos

Organizar dados por Tempo

Curva epidêmica (histograma) Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Simples Configuração da curva epidêmica

Agente conhecido: use período de incubação para definir exposição

Agente desconhecido (mas provável de ser comum): determine período de incubação para presumir o agente

Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitados

13/Março 14/Março0

0:00 9:00 18:00 3:00 12:00

13/Março 14/Março

Salmonella em Passageiros de um Vôo de Londres aos Estados Unidos, Março/1984

Início dos sintomas (horas)

Casos de uma Doença (X) Ocorrendo em 3 Famílias por Data de Início de Sintomas

Casos por Data de Início de Sintomas (Agosto)

# Família 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 X X X

2 X X X

Enfermaria Unidade Sala cirúrgica Centro de tratamento intensivo Leitos Berçario

Organizar dados por Lugar

Descrever o grupo de casos em detalhes

Identificar fatores comuns aos casos Definir a população sob risco Determinar possíveis exposições

Organizar dados por Pessoa

Taxas de ataque por idade, de casos de diarréia em uma creche

Anos de Idade

Número de Crianças

Número de Crianças com Diarréia

Taxas de Ataque (%)

1 20 17 85 2 19 15 79 3 39 13 33 4 39 4 10 5 38 5 13 >=6 18 1 6 Total 173 55 32

Organizar dados por Pessoa

Classificar a Epidemia

Fonte comum O surto foi causado por um ponto único de

exposição O surto foi causado por uma exposição única

mas contínua ou intermitente Fonte propagada

O surto foi causado por fontes/exposições múltiplas

É espalhado de pessoa-a-pessoa Existe um vetor envolvido na transmissão

Fonte comum

Fonte propagada

Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993

12 13 14 15 16 17 18 19 20Data

sClassificar a Epidemia

Março Abril

Classificar a EpidemiaCasos de Diarréia por Criptosporídio

1/Março a 28/Abril, 1993

10121416182022242628303234363840

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 3 6 9 12 15 18 21 24 27

Início de Sintomas

Casos Diarréia entre Residentes de um AsiloNew York, Janeiro/Fevereiro, 1992

9 12 15 18 21 24 27 30 2 5 8 11Início de Sintomas

Janeiro Fevereiro

Classificar a Epidemia

Fontes

• Medicamentos • Alimentos• Equipamentos• Instrumentais• Artigos• Profissionais• Fontes ambientais

– Água

Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese

Formular HipótesesObjetivo: Explicar o problema Hipótese deve ser consistente com

fatos, conhecimento científico e análises

Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão

Testar HipótesesEstudo de Coorte

População

Exposto

Doença

Exposto

Doença

Testar HipótesesEstudo de Coorte

Estudo de Coorte Inicia com exposição Acompanha para a doença Compara a incidência da doença em

expostos com a incidência em não expostos Medida de associação

Risco Relativo: razão das taxas de incidência

Risco Relativo

RR = Incidência de doença em expostos

Incidência de doença em não expostos

Doença

Exposição + - Total

+ a b a + b

- c d c + d

Total a + c b+ d a + b + c + d

RR = a/a+b c/c+d

RR = 1.0 Risco é idêntico: independente da presença ou

não de exposição

RR < 1.0 Risco diminui com a presença da exposição

RR > 1.0 Risco aumenta com a presença da exposição

Risco RelativoInterpretação

Testar HipótesesEstudo de Caso-controle

População

Doença

Exposto

Doença

Exposto

Exposto Não

Estudo de Caso-controle Inicia com pessoas com a doença Revê história de exposição Compara a frequência de exposição em

casos com a frequência de exposição em controles

Medida de associação Odds Ratio: risco relacional

Odds ratio

OR = Odds de expostos com doença . Odds de não-expostos com doença

Doença

Exposição + - Total

+ a b a + b

- c d c + d

Total a + c b+ d a + b + c + d

Odds em expostos = a/(a+c) b/(b+d)

Odds em não- expostos = c/(a+c) d/(b+d)

OR = a/(a+c) x d/(b+d) = ad b/(b+d) c/(a+c) bc

Risco Relativo X Odds Ratio

Risco Relativo Mede incidência da doença Estudos experimentais e estudos de coorte Risco relativo NÃO pode ser usado em estudos

de caso-controle Odds Ratio

Mede probabilidade de exposição Estudos de caso-controle Pode ser calculada em estudos de coorte

• Escolha de controles Indivíduos sem a doença Representativos da população da qual se

originaram os casos Devem estar sob risco (podem desenvolver a

doença) Devem ter o potencial para exposição ao fator de

risco de interesse Seleção deve ser independente do status de

exposição

Caso-controle 10 pacientes submetidos a cirurgia

desenvolveram infecção (CASO)54 pacientes que se submeteram a

cirurgia durante o período do surto não cursaram com infecção (CONTROLE)

Testar Hipóteses

Testar HipótesesCasos Controles

Sala Cirúrgica A + -

+ 4 16

- 6 38

OR = ad = 4 x 38 = 1,6 Teste exato de Fisher=0,8

bc 6 x 16 (bicaudal)

Enfermeira D + -

- 6 48

bc 6 x 6 (bicaudal)

Enfermeira I + -

- 2 49

bc 2 x 5 (bicaudal)

Investigação do Ambiente

Importante: implicado epidemiologicamente Culturas: não devem ser feitas aleatoriamente Superfícies estarão contaminadas

Interpretação difícil Confundir a investigação

Ambiente contaminando pacientes

X Ambiente contaminado por pacientes

Instituir medidas de controle temporárias

ImplementarEm qualquer etapaTopografiaNatureza do agente isoladoCaracterísticas do grupo de riscoFontes aventadas

Caso surjam efeito – confirmam as hipóteses

Implementar Medidas de Controle

• Elementos de Controle Controlar a fonte do organismo patogênico

Remover a fonte de contaminação Remover pessoas da exposição Inativar ou neutralizar o organismo patogênico Isolar e/ou tratar a (s) pessoa (a) infectada (s)

Interromper a transmissão Esterilizar ou interromper fontes no meio-ambiente de se

espalhar Melhorar higiene pessoal: lavagem de mãos

Controlar ou modificar a resposta do hospedeiro à exposição Imunizar Uso de terapia profilática

Investigação de SurtosAbordagem Sistemática

Comunicar os Resultados Propósitos

Apresentar recomendações de maneira formal Documento para futura referência Compartilhar experiência Disseminar a informação Potencial de uso legal do documento

Formas Relatório preliminar em escrito Relatório final Boletins de Saúde Pública Artigos em revistas Resumos e apresentações em congressos.

Relatório preliminarCria clima idealOportunidade para revisão de atitudes Participação da equipe é fundamental

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