View
222
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
(IRC)
DEFINIZIONE(SCHENA FP, 2003)
L’IRC E’ UNA CONDIZIONE PATOLOGICA CARATTERIZZATA DALLA RIDUZIONE GRADUALE E IRREVERSIBILE DELLA FUNZIONE RENALE, SIA IN SENSO EMUNTORIO CHE OMEOSTATICO, CON UNA NATURALE TENDENZA PROGRESSIVA
scaricato da sunhope.it
2
DEFINIZIONE(KDOQI, 2002 accettate da KDIGO, 2005)
• LA PRESENZA DI MARKERS DI DANNO RENALE PER 3 O PIU’ MESI, RAPPRESENTATO DA ANOMALIE DELLA STRUTTURA O FUNZIONE RENALE, CON O SENZA RIDUZIONE DEL GFR, CHE POSSONO PORTARE AD UNA RIDUZIONE DEL GFR, E CHE SI MANIFESTANO CON:
1. ANOMALIE RENALI DI TIPO PATOLOGICO; OPPURE 2. PRESENZA DI MARKERS DI DANNO RENALE
(COMPRENDENTI ANOMALIE NELLA COMPOSIZIONE DEL SANGUE O URINE)
3. O ANOMALIE TEST RADIOLOGICI
• GFR < 60 ml/min/1.73 m2 CHE PERDURA PER 3 O PIU’ MESI, CON O
SENZA SEGNI DI DANNO RENALE COME SOPRA
oppure
MARKERS DI DANNO RENALE
• ALBUMINURIA
• RAPPORTO ALBUMINA/CREATININA
MAGGIORE DI 30 MG/G
IN 2 SU 3 URINE SPOT
scaricato da sunhope.it
3
CLASSIFICAZIONE IN STADI(LINEE GUIDA K/DOQI DELLA NATIONAL
KIDNEY FOUNDATION, 2002)
• STADIO 1: DANNO RENALE CON GFRNORMALE O AUMENTATO
• STADIO 2: DANNO RENALE CON LIEVE RIDUZIONE GFR (60-89 ML/MIN)
• STADIO 3: GFR MODERATAMENTE RIDOTTO (30-59 ML/MIN)
• STADIO 4: GFR RIDOTTO (GRADO SEVERO, 15-29 ML/MIN)
• STADIO 5: INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE (GFR < 15 ML/MIN)
EPIDEMIOLOGIA
• SI STIMA CHE CIRCA 1.75 MILIONI DI PERSONE AL MONDO SIANO SOTTOPOSTE A TERAPIA SOSTITUTIVA, DIALISI O TRAPIANTO (350MILA IN EUROPA)
• ALTRETTANTE NON HANNO ACCESSO ALLA TERAPIA
(Moeller et al, NDT 17:2071, 2002)
scaricato da sunhope.it
4
EPIDEMIOLOGIA
• IL 10 % DELLA POPOLAZIONE MONDIALE PRESENTA UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE DEL 50 %
• SI STIMA CHE QUESTA POPOLAZIONE TENDERA’ A CRESCERE
(Vanholder et al, NDT 20:1048, 2005)
EPIDEMIOLOGIA
AUMENTO DOVUTO AD INCREMENTO DELL’INCIDENZA DI DIABETE, OBESITA’,
IPERTENSIONE, ETA’ MEDIA DELLA POPOLAZIONE GRAVATA DA
ATEROSCLEROSI
scaricato da sunhope.it
5
L’IRC E’ UN PROBLEMA PER LA SALUTE PUBBLICA SU SCALA MONDIALE
PARAGONABILE AL DIABETE
OUTCOMES NEGATIVI E ALTO COSTO PER LA SOCIETA’
BUONE POSSIBILITA’ PER PREVENZIONE E RALLENTAMENTO PROGRESSIONE
REFERRAL
QUANDO INDIRIZZARE IL PAZIENTE AL NEFROLOGO ?
scaricato da sunhope.it
6
REFERRALTARDIVO
CONTATTO CON IL NEFROLOGO NEL PERIODO DI TRE MESI PRIMA DI INIZIARE LA DIALISI SI ASSOCIA
A MAGGIORE MORBIDITA’ E MORTALITA’
Winkelmayer et al, J Am Soc Nephrol
14:486, 2003
Correlazione tra creatininemia e clearance della creatinina
scaricato da sunhope.it
7
ETIOLOGIA DELL’IRC
Malattie glomerulari Malattie tubulari Malattie vascolari
Infezioni e malattia ostruttiva
Malattie del collagene
Malattie metaboliche
Anomalie congenite
PROGRESSIONE
• MECCANISMI (CELLULARI E MOLECOLARI)
• FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI (PERSISTENZA INSULTO, INFEZIONI,
OSTRUZIONE, IPERTENSIONE, PROTEINURIA, IPERLIPIDEMIA)
• TERAPIA (ANTIIPERTENSIVA, ANTIPROTEINURICA,
DIURETICA, IMMUNOSOPPRESSIVA, DIETA, ETC.)
scaricato da sunhope.it
8
UREMIA
SINDROME CARATTERIZZATA DA UN GFR < 10-15 ML/MIN, E DA SEGNI E SINTOMI A CARICO DI TUTTI GLI ORGANI E APPARATI DELL’ORGANISMO, DOVUTA ALLA PERDITA DELLE FUNZIONI DEL RENE
scaricato da sunhope.it
9
NELL’UREMIA ABBIAMO LA RITENZIONE DI COMPOSTI
DIALIZZABILI E NON
LE TOSSINE UREMICHE
(UREA; PURINE; GUANIDINE; POLIAMMINE; METABOLITI COME p-CRESOLO,
INDOXIL SOLFATO; PTH; ALLUMINIO; AGEs; ETC)
scaricato da sunhope.it
10
SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO
• COMPLICANZE PSICHIATRICHE (DEPRESSIONE, ANSIA, PSICOSI, ETC.)
• ENCEFALOPATIA UREMICA
• NEUROPATIA PERIFERICA (POLI- O MONO-NEUROPATIA,
SINDROME GAMBE SENZA RIPOSO)
scaricato da sunhope.it
11
APPARATO CARDIOVASCOLARE
• CORONAROPATIA• MIOCARDIOPATIA• MALATTIA CEREBROVASCOLARE• VASCULOPATIA PERIFERICA• SCOMPENSO CARDIACO
CONGESTIZIO• PERICARDITE
FATTORI DI RISCHIO:IPERTENSIONEIVSANEMIACALCIFICAZIONIVASCOLARI
scaricato da sunhope.it
12
Global annual cardio-vascular mortality (%) per age stratum
2.5208>85
5.015375-84
11.1100.965-74
26.780.355-64
60.060.145-54
150.04.50.0335-44
375.030.00825-34
Ratio Dialysis/Normal
Dialysis“Normal”
population
Age stratum
I FATTORI TRADIZIONALI NON SPIEGANO L’EPIDEMIA
DI CVD NELL’UREMIA
scaricato da sunhope.it
13
POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO CV NELL’UREMIA
IpertensioneIperglicemia e diabeteFumoDislipidemiaDialisi inadeguataIperparatirodismoInattività fisicaDisturbi del sonnoAumento del tono simpaticoTrombofiliaIperomocisteinemia
Aumento dell’ADMA
Anemia
Non-compliance vascolare
Calcificazioni vascolari
Iperfosfatemia
Infiammazione; endocardite
Ipercalcemia
Disfunzione endotelio vascolare
NephSAP volume 4, n.6, novembre 2005
scaricato da sunhope.it
14
APPARATO RESPIRATORIO
• POLMONITI, BRONCOPOLMONITI
• EDEMA POLMONARE
scaricato da sunhope.it
15
SISTEMA EMATOPOIETICO
• ANEMIA
• ANOMALIE DELLA COAGULAZIONE
scaricato da sunhope.it
16
APPARATO GASTROINTESTINALE
• NAUSEA
• VOMITO
• SINGHIOZZO
• GASTRITI
• EMORRAGIE GASTROINTESTINALI
• EPATITE
scaricato da sunhope.it
17
METABOLISMO
• INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (PSEUDODIABETE)
• DISLIPIDEMIA (IPERTRIGLICERIDEMIA, VLDL E LDL)
• ALTERAZIONI METABOLISMO PROTEICO (MALNUTRIZIONE, SINDROME M.I.A.) ED ORMONALE (O. TIROIDEI, PTH)
BILANCIO ACIDO-BASEED IDROELETTROLITICO
• ACIDOSI METABOLICA
• IPOSODIEMIA
• IPERPOTASSIEMIA
scaricato da sunhope.it
18
Il potenziale transmembrana a riposo è - 80 mV.Quando la cellula viene stimolata, il Na+ entra, il potenziale diventa + 30, la cellula cioè si depolarizza.Onda P (depolarizzazione atriale).Complesso QRS (depolarizzazione ventricolare). Nella ripolarizzazione, il K+ esce. Onda T (ripolarizzazione).
L’iperK+depolarizza parzialmente la membrana,quindi il potenziale si riduce (come numero),la permeabilità al Na+ diminuisce.La depolarizzazione avviene più lentamente (QRS allargato).La permeabilità al K+ aumenta, la ripolarizzazione è più veloce(T alte e a tenda).
scaricato da sunhope.it
19scaricato da sunhope.it
20
TERAPIA
Modalit� Dose Inizio dell'effetto Durata dell'effetto
Calcio gluconato(soluzione al 10%)
10-30 ml e.v.somministrati in 5Õ
Immediato (< 5Õ) Breve (minuti)
Insulina e glucosio Infusione e.v. di solu-zione glucosata +insulina rapida in 3-5Ō(3 unit� x 1 g)
10Õ Medio (ore)
Bicarbonato di sodio 44-132 mEq e.v. inpi¯ di 5Õ
10-15Õ Medio (ore)
2-agonisti(albuterolo)
10-20 mg di aerosolnebulizzato per pi¯ di15Õ o 0,5 e.v. in 100ml di destrosio al 5%in acqua in pi¯ di 1 5minuti
10-30Õ Breve (minuti)
Sodio polistirenesulfonato(Kayexalate)
30 g per os in 100mldi sorbitolo al 20% o60 mg i n 200ml diacqua per via rettale
2 h Lungo
Dialisi Secondo necessit� 30 minuti Lungo (ore o giorni)
CUTE
• PRURITO
• SINDROME OCCHI ROSSI
• RETINOPATIA
OCCHIO
scaricato da sunhope.it
21
SISTEMA IMMUNITARIO
• IMMUNODEPRESSIONE, CON AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI, BATTERICHE E VIRALI
scaricato da sunhope.it
22
APPARATOMUSCOLOSCHELETRICO
CKD-MBD
OSTEODISTROFIA UREMICA
• OSTEITE FIBROSO-CISTICA
• OSTEOMALACIA
• MALATTIA ADINAMICA DELL’OSSO
scaricato da sunhope.it
23
OSTEODISTROFIA UREMICA
• OSTEITE FIBROSO-CISTICA
• OSTEOMALACIA
• MALATTIA ADINAMICA DELL’OSSO
ALTO TURNOVER
BASSO TURNOVER
OSTEITE FIBROSO-CISTICA
• IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO:
• IPERFOSFOREMIA
• IPOCALCEMIA
• DEFICIT DI VIT D
scaricato da sunhope.it
24
OSTEITE FIBROSO-CISTICA
• AUMENTO OSTEOCLASTI• AUMENTO RIASSORBIMENTO
OSSEO• FIBROSI MIDOLLO• SINTOMI E SEGNI: DOLORE,
FRATTURE, DEFORMITA’• VALORE DELLA ALP (IN ASSENZA DI
COLESTASI)
OSTEOMALACIA
• PREVALE IL DEFICIT DI VIT D
• RUOLO DELL’ALLUMINIO
• DIMINUISCE LA MINERALIZZAZIONE DEL TESSUTO OSTEOIDE
• STRIE DI LOOSER
scaricato da sunhope.it
25
OSSO ADINAMICO (APLASTICO)
• IATROGENICO (IN AUMENTO), ALLUMINIO, MALNUTRIZIONE
• BASSI LIVELLI DI MINERALIZZAZIONE E FORMAZIONE OSTEOIDE
• COLLEGATO ALLE CALCIFICAZIONI VASCOLARI (LONDON, JASN 2004)
scaricato da sunhope.it
26
RIDUZIONE DELL’ESPRESSIONEA LIVELLO DELLE PARATIROIDI
CALCIUM SENSING RECEPTOR
VITAMIN D NUCLEAR RECEPTOR
Ritenzione di fosfati
Inibizione della1-idrossilasi renale
Diminuzione dell’1,25 diidrossicolecalciferolo
VDR
Decremento del VDR:abnorme “set point” per il Ca
Resistenza scheletrica agli effetti del PTH sulla calcemia
Difetto di assorbimento intestinale di calcio
Calcium Sensing Receptor
CSR
Ipocalcemia
Vitamin D Receptor
• INCREMENTO SINTESI E SECREZIONE DI PTH• IPERPLASIA DELLE PARATIROIDI
Riduzione del GFR
Iperfosfatemia
scaricato da sunhope.it
27scaricato da sunhope.it
28
CALCIFICAZIONE VASCOLARE
• CALCIFICAZIONE INTIMA DIFFUSA O PREDOMINANTE A LIVELLO DELLA PLACCA ATEROMASICA
• CALCIFICAZIONE MEDIA DI VASI DI CALIBRO MEDIO E GRANDI VASI DEFINITA DI MÖNCKEBERG
• NELL’UREMIA SONO AMBEDUE PRESENTI
CALCIFILASSI
• VASCULOPATIA DEI PICCOLI VASI CON:1) CALCIFICAZIONE DELLA MEDIA DEI
PICCOLI VASI (CAPILLARI, ARTERIOLE, VENULE) DELLA CUTE
2) ISCHEMIA E TROMBOSI SPESSO PRESENTI
3) PROLIFERAZIONE INTIMALE E FIBROSI ENDOVASCOLARE
4) POSSIBILE REAZIONE A CELLULE GIGANTI
scaricato da sunhope.it
29scaricato da sunhope.it
30
TERAPIA SOSTITUTIVA
• EMODIALISI
• DIALISI PERITONEALE
• TRAPIANTO
TERAPIA MEDICA
• ANEMIA
• IPERPARATIROIDISMO
• ACIDOSI, IPERPOTASSIEMIA, ETC
• TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
DIALISI:
TRAPIANTO:
scaricato da sunhope.it
31scaricato da sunhope.it
Recommended