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Insuffisance cardiaque aigue diastolique
Cédric Delzanno
DESC réanimation médicale
Juin 2008 / Clermont-Ferrand
Introduction
• Définition : altération du remplissage ventriculaire avec une fraction d’éjection du VG (FEVG) normale (>50%)
• Fréquence : 30 à 50 % des IC sont diastoliques pures = IC à fonction systolique conservée (patient en OAP avec FE normale)
ADHERE database : 50 % sur plus de 52000 patients Yancy, J Am Coll Cardiol 2006
• Présence signes congestion pulmonaire
• Fonction systolique VG normale
• Identification objective d’une dysfonction diastolique du VG
2000
CERTAINE
PROBABLE
SYSTOLE
DIASTOLE
IC avec FE normale ?
• FE = Volume TéléSystolique (VTSV) / Volume TéléDiastolique (VTDV)
Normal ICS ICDVTDV 120 250 85VTSV 50 200 35FE % 60 20 60 DC, L/min 4.2 3.0 3.0DC, normal % 0 - 30 - 30
Clinique
NON SPECIFIQUE
OAP flash
• 2 situations :
– Évènement aigu sur dysfonction diastolique ischémie myocardique / poussée HTA / tachycardie / trouble du rythme / embolie pulmonaire / grossesse
– Évolution de l’IC chronique
En pratique
• Chez le patient ambulatoire :• signes d'insuffisance cardiaque congestive • pronostic est cependant meilleur que celui des
patients ayant une dysfonction systolique
• Dans la période périopératoire :• réduction de la capacité d'adaptation face aux
variations de volémie • Les variations du rythme cardiaque sont
également mal tolérées
Carell, Chest 1994
clinique non spécifique»
diagnostic paraclinique
ECHOCARDIOGRAPHIE
• ETT 2-D et mode M– Evaluation taille, cinétique et épaisseur pariétale du VG– Épanchement péricardique– Pas d’évaluation quantitative de la relaxation et
remplissage diastolique du VG– Parfois estimation de la fonction diastolique en mode M
• Échocardiographie Doppler +++– Flux transmitral :
Anomalie de relaxation
Pseudonormalisation
Restriction au remplissage
D’après échoréa.org
– Doppler tissulaire de l’ anneau mitral :
• Déplaçement anneau mitral pendant le remplissage ventriculaire
• Mesure E’ et A’• Dysfonction diastolique : E’ < 8 cm.s-1
• E’/A’ ↓ physiologiquement avec l’age • Inversion E’/A’ en cas de dysfonction diastolique
• E/E’ proposé par certains auteurs
Garcia, J Am Coll Cardiol 1998
Sohn, J Am Coll Cardiol 1997
Ommen, Circulation 2000
Échoréa.org
– Doppler veineux pulmonaire :– Incidence: ETT: apicale 4 cavités
– Mode: doppler pulsé
– 3 ondes : » S = onde systolique
» D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que E mitrale)
» Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que A mitrale)
– Normale: S>D ou S/D > 1 – Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D
Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993
Appleton, J Am Coll Cardiol 1993
Échoréa.org
• Vieillissement :
temps de relaxation isovolumétrique allongé
remplissage rapide est retardé et diminué
conséquences si perte de la systole auriculaire ou hypovolémie
• AC/FA = doppler veineux pulmonaire non disponibleE/E’
• Plastie ou valve mitrale = flux transmitral non valableFLUX VEINEUX PULMONAIRE
Cohen, J Am Coll Cardiol 1996
Fleg, JAMA 1995
TTT de OAP flash
• Oxygénothérapie (VNI / intubation)
• Diurétiques
• Nitrés
• TTT étiologique (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA)
• PAS DE DOBUTAMINE
INTERET CERTAIN : OAP CARDIOGENIQUE
En association avec le TTT médical optimal
VS-PEP ou VS-AI-PEP
- si signes cliniques de détresse respiratoire
- si hypercapnie ≥ 45 mmHg
- si non-réponse au ttt médical
TTT IC diastolique chronique
• Amélioration de la dysfonction diastolique :
– inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil)
– inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
– Antagonistes récepteurs angiotensine II
– Bétabloquants (nébivolol)
– entraînement physique
Tilton, Circulation 1985
Dohi, J Hypertens 1995
Friedrich, Circulation 1994
Belardinelli, Am Heart J 1996
CHARM : Yusuf, Lancet 2003
Étude SENIORS
Conclusion• 40 à 50 % des insuffisances cardiaques
• Fonction systolique normale au début
• ECHOCARDIOGRAPHIE +++FLUX TRANSMITRAL DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRALDOPPLER VEINEUX PULMONAIRE
• TTT quasi identique à celui de l’ IC systolique
• Pronostic meilleur que dysfonction systolique ? Survie : 35 +/- 3 % à 5 ans Senni, Circulation 1998
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