Internet mang loc va dich loc crrt-vn

4/17/2013

MÀNG LỌCHEMOFILTER

BS. ĐẶNG THANH TUẤN

dangthanhtuan65@gmail.com

CẤU TRÚC

� Hình trụ, 4 cổng: 2 cổng nối với đường máu, 2 cổng nối với đường dịch lọc

� Màng bán thấm, dạng sợi rỗng

� Vật chất cấu tạo màng:� Bán tổng hợp (cellulose)

� Tổng hợp

4/17/2013

Cấu tạo màng lọc HemofilterMáu vào

Máu ra

Dialysatevào

Dialysatera

Ngăn ngoài (dịch lọc)Ngăn trong (máu)

Cắt ngang

Sợi rỗng(hollow fiber)

MÀNG LỌC

Đường máu vào

Dịch lọc ra

Dịch lọc

Hướng máu chảy

Vỏ Polycarbonate

Màng Polyurethane

4/17/2013

CẤU TẠO MÀNG LỌC

Vật liệu cấu tạo màng lọc hemofiltration: •Polysulfone (PS)•Polyacrylonitrile (PAN)•Polyamide•Polymethyl-methacrylate (PMMA)

Vật liệu cấu tạo màng lọc

4/17/2013

Vật liệu cấu tạo màng lọc

HỆ SỐ SIÊU LỌC

� Hệ số siêu lọc: Kuf (ultrafiltration coefficient)� Là thể tích huyết tương được lọc mỗi giờ trên 1

mmHg của áp lực xuyên màng (TMP: transmembrane pressure)

� Đơn vị: ml/h/mmHg

� Ví dụ: Kuf = 4, nếu TMP = 100 ⇒ mỗi giờ siêu lọc được 400 ml dịch

� Kuf của màng vật liệu tổng hợp rất cao (> 8)

� Kuf giảm dần theo thời gian sử dụng màng

4/17/2013

Độ thanh thải (clearance)

• Độ thanh thải chất tan trong CRRT phụ thuộc vào:� Kích thước phân tử của chất tan� Kích thước lổ của màng bán thấm

• Độ siêu lọc (UFR) cao, độ thanh thải chất tan cao hơn.

Độ thanh thải (clearance)

• Các phân tử nhỏ dễ qua màng theo cơ chế khuếch tán và đối lưu.

• Các phân tử trung bình và lớn được thanh thải chủ yếu nhờ cơ chế đối lưu.

• Màng bán thấm có thể lấy các chất tan có TLPT lên đến 50,000 Daltons.

• Plasma proteins hoặc các chất gắn trên protein dẽ không bị thanh thải (theo cơ chế bình thường).

4/17/2013

Trọng lượng phân tử (chất tan)Daltons

• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)

“small”

“middle”

“large”

Hệ số sàng lọc• Sieving Coefficient

� Là khả năng chất tan có thể xuyên qua màng từ ngăn máu vào ngăn dịch lọc.

� Sieving coefficient = 1, chất tan xuyên qua màng tự do;

� Sieving coefficient = 0, chất tan không thể qua màng.

� Một số chất tan • Na+ = 0.94• K+ = 1.0• Cr = 1.0• Albumin = 0 (không thể qua màng)

4/17/2013

Creatinine Creatinine 113 113 DD

Urea Urea 60 60 DD

Glucose Glucose 180 180 DDVit. BVit. B1212

11,,355 355 DD

ββββββββ22--MM1111,,800 800 DD

AlbuminAlbumin66,000 D66,000 D

IgG IgG 150150,,000 000 DD

Tính chọn lọc của màng

Courtesy of J. Symonsdangthanhtuan65@gmail.com

Trọng lượng phân tử chất tan và độ thanh thải (theo cơ chế lọc)

Solute (MW) Sieving Coefficient Diffusion Coefficient

Urea (60) 1.01 ± 0.05 1.01 ± 0.07

Creatinine (113) 1.00 ± 0.09 1.01 ± 0.06

Uric Acid (168) 1.01 ± 0.04 0.97 ± 0.04*

Vancomycin (1448) 0.84 ± 0.10 0.74 ± 0.04**

*P<0.05 vs sieving coefficient**P<0.01 vs sieving coefficient

4/17/2013

Theo vật liệu cấu tạo màng

Solute Clearance in CRRT

� CVVHD

K = E . QD

� Post-Dilution CVVH

K = S . QUF

� Pre-Dilution CVVH

K = S . QUF .

Concentration in effluent dialysateConcentration in blood

Concentration in bloodConcentration in filtrate

QP + QR

( )dangthanhtuan65@gmail.com

4/17/2013

Diện tích màng và thể tích chu trình

Một số loại hemofilter

HEMOFILTER PROPERTIESSURFACE AREA

PRIMING VOLUME

AMICONMinifliter Plus

Polysulfone0,07 m2 15 ml

RENAFLO IIHF 400HF 700HF 1200

Polysulfone0,3 m2

0,7 m2

1,25 m2

28 ml53 ml83 ml

GAMBROMultiflow 60Multiflow 10

AN-690,6 m2

0,3 m244 ml

ASAHI PAN0.30.61.0

Polyacryonitrile0.3 m2

0.6 m2

1.0 m2

33 ml63 ml70 ml

4/17/2013

Bradykinin Release Syndrome

� Xung huyết niêm mạc, co thắt phế quản, hạ HA khi bắt đầu CRRT

� Giải quyết bằng cách ngưng CRRT

� Hội chứng bradykinin release liên quan đến việc máu BN tiếp xúc với hemofilter� Hầu như chỉ xảy ra với màng AN-69

� Exquisitely pH sensitive

Các thay đổi kỹ thuật để dự phòng Bradykinin Release Syndrome

� Hệ thống đệm� THAM, CaCl, NaBicarb cho hồng cầu lắng

� Hệ thống nối tắt (bypass)� Mồi hệ thống với saline, truyền HC lắng vào BN

theo đường TM về

� Hệ thống tái tuần hoàn� Mồi máu tái tuần hoàn đi ngược chiều với dịch

thẩm tách

4/17/2013

PRBCWaste

Recirculation Plan:

Qb 200ml/min

Qd ~40ml/min

Time 7.5 min

Normalize pH

Normalize K+

4/17/2013

CÁC LOẠI DỊCHDIALYSATE/REPLACEMENT FLUIDS

ĐẶC TRƯNG của dung dịch CRRT

� Sinh lý

� Tin cậy được

� Rẻ

� Dễ chuẩn bị

� Dự trữ đơn giản

� Nhanh chóng đưa đến tại giường

� Được sử dụng rộng rãi

� Tương hợp đầy đủ

4/17/2013

Chất đệm trong DD CRRT

� Hemodialysis: đầu tiên là acetate, sau này là bicarbonate

� Peritoneal dialysis: lactate ở Bắc Mỹ; bicarbonate ở Châu Âu

� CRRT: lactate or bicarbonate?

Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT

� Cả hai có thể dùng làm đệm kiềm

� Bicarbonate tốt hơn acetate trong HD

� PD sử dụng lactate do yếu tố kỹ thuật

Bicarbonate thích hợp hơn lactate?

4/17/2013

Dung dịch đệm Lactate

• Chuyển hóa thành bicarbonate trong điều kiện bình thường.

• Lactate chuyển hóa ở gan thành bicarbonate theo tỉ lệ 1:1 và có thể điều chỉnh toan máu.

Dung dịch đệm Lactate

• Độ pH là 5.4 (không sinh lý)

• Có tính chất dãn mạch ngoại biên

• Làm tăng mức độ toan máu khi:� Hypoxia

� Suy chức năng gan

� Toan chuyển hóa lactic có sẳn có thể làm nặng thêm tình trạng toan máu do acid lactic

4/17/2013

Zimmerman et al, Neph, Dial & Transpl 1999 14:2387-2391

Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT

Nhóm1 (Lactate trước)

Nhóm 2 (Bicarb trước)

Trước n.cứu

Bicarbonate

Lactate

16.3 + 1.5

2.4 + 0.8

18.9 + 2.0

1.4 + 0.2

0 – 48 giờ

Bicarbonate

Lactate

Nhận Lactate

22.2 + 1.4

2.6 + 0.4

Nhận Bicarb

22.2 + 1.1

1.5 + 0.1

48 – 96 giờ

Bicarbonate

Lactate

Nhận Bicarb

24.2 + 2.3

1.8 + 0.6

Nhận Lactate

24.8 + 0.6

3.1 + 0.7

Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT:Nồng độ Lactate máu trong trẻ em

Baseline 8 hrs 16 hrs 24 hrs

HCO3 soln LR soln

Maxvold et al, Blood Purif 17:#27, 1999 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.com

4/17/2013

Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT: Tác động trên tim mạch

Bicarbonate Lactate

Barenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, 2000dangthanhtuan65@gmail.com

Chọn lựa dung dịch trong CRRT

� Dịch lọc màng bụng

� Dịch thế cho dịch chuẩn� Saline, Lactated Ringers

� Hệ thống nhiều túi

� Dịch do BV tự pha� Local pharmacy; outsource

� Dịch thẩm tách máy pha (online)

� Dung dịch CRRT bán trên thị trường

4/17/2013

Baxter Hemofiltration Solution

� Đệm Lactate

� Túi 5 lít

� Lượng potassium thấp

� Có chứa calcium

4/17/2013

Thành phần Baxter Hemofiltration Solution

Ion Concentration (mEq/L)

Sodium 140

Calcium 3.5

Magnesium 1.5

Potassium 2

Chloride 117

Lactate 30

Glucose (mg/dL) 100

Hemosol (Hospal)

� Túi 5 lít

� Nhãn “L” (lactate) với K+, glucose thay đổi

� “B0” (bicarbonate) cần phải trộn

� Không dùng ở Mỹ

4/17/2013

Thành phần của Hemosol

Ion (mmol/L) L0, LG2, LG4 B0

Sodium 140 – 142 140

Calcium 1.75 1.75

Magnesium 0.75 0.5

Potassium 0 / 2 / 4 0

Chloride 105 – 109.5 109.5

Lactate 40 3

Bicarbonate 0 32

Glucose +/- 0

Normocarb (DSI)

� Đệm Bicarbonate

� Dung dịch đậm đặc

� Thể tích cuối là 3.24 lít (240ml dung dịch đậm đặc thêm vào túi 3 Lít)

4/17/2013

Thành phần của Normocarb

IonConcentration After

Mixing (mEq/L)

Sodium 140

Calcium 0

Magnesium 1.5

Potassium 0

Chloride 107

Bicarbonate 35

PrismaSate (Gambro)

� Đệm Bicarbonate

� Số lượng nhỏ lactate

� Túi 5 lít

� 2 ngăn để ngừa kết tủa

� 2 công thức điện giải

4/17/2013

Thành phần của PrismaSate

Ion (mEq/L) BK0/3.5 BGK2/0

Sodium 140 140

Calcium 3.5 0

Magnesium 1 1

Potassium 0 2

Chloride 109.5 108

Lactate 3 3

Bicarbonate 32 32

Glucose (mg/dL) 0 110

Chọn loại dịch: yếu tố cần xem xét

� Chống đông

� Giá cả

� Phương thức CRRT� Diffusion (CVVHD)

� Convection (CVVH)

� Cả hai (CVVHDF)

� An toàn bệnh nhân

4/17/2013

Chống đông và loại dịch

Solution Calcium?

Hemosol Yes

Normocarb No

PrismaSateBK0/3.5 – Yes

BGK2/0 – No

Pharmacy Custom Made

User Choice

Cần xem xét Ca++ nếu sử dụng citrate để chống đông

Loại dịch và giá cả

ĐệmGiá/túi

($US)Thời gian chuẩn bị

Tiêu chuẩn công nghiệp

Normocarb Bicarbonate 27.06 5 phút Yes

Lactate 30.45 3 phút Yes

Tùy người sử dụng

29.38 45 phút No

Bunchman et al, Blood Purif 20: 2002 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.com

4/17/2013

Phương thức CRRT và loại dịch

� Diffusion cần sử dụng dialysate

� Convection cần sử dụng dịch thay thế

Rdangthanhtuan65@gmail.com

Sự khác nhau giữaDialysate và dịch thay thế?

Dialysate là một thiết bị (device)

Dịch thay thế là một thuốc (drug)

4/17/2013

Chấp thuận dịch CRRT của FDA

Dung dịchChấp thuận

như Dialysate?

Chấp thuận như Dịch thay

thế?

Yes No

HemosolYes ở châu Âu/

No ở MỹYes ở châu Âu/

No ở Mỹ

PrismaSate Yes No

Normocarb Yes No*dangthanhtuan65@gmail.com

Dịch lọc thận (Dialysate)

1.5% PD LR Baxter

Glucose (mg/dL) 1500 0 100

Na (mEq/L) 132 130 140

K (mEq/L) 0 4 2

Cl (mEq/L) 96 109 117

Ca (mEq/L) 3.5 3 3.5

Phos (mg/dL) 0 0 0

Mg (mg/dL) 0.5 0 1.5

Lactate (mEq/L) 40 28 30

Osmolality (mOsm/L) 346 273 297

4/17/2013

PlasmaPrismaSate

BK0/3.5PrismaSate

BGK2/0

Calcium Ca2+ (mEq/L) 4.3 - 5.3 3.5 0

Magnesium Mg2+

(mEq/L)1.5 - 2.5 1.0 1.0

Sodium Na+ (mEq/L) 135 - 145 140 140

Potassium K+ (mEq/L) 3.5 - 5.0 0 2.0

Chloride Cl- (mEq/L) 95 - 108 109.5 108

Lactate (mEq/L) 0.5 - 2.0 3 3

Bicarbonate HCO3-

(mEq/L)22 - 26 32 32

Glucose (mg/dL) 65 - 110 0 110

Osmolarity (mOsm/L) 280 - 300 287 292

pH 7.35 - 7.45 ~ 7.40 ~ 7.40

PrismaSate Solution

PrismaSol®Thành phần

4/17/2013

Dd thay thế chuẩn Hemosol B0

� được sản xuất gồm 1 túi 5 lít có 2 ngăn:

� ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ;

� ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.

� Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B và lắc đều trong 5 – 10 phút.

Thành phần các dung dịch thay thế sử dụng trong lọc máu liên tục

Thành phần Lactated Ringer

Dịch tự pha tại khoa

Hemosol B0

Đơn vị

Na+ 131 136-142 140 mmol/L

K+ 5 2-4 0 mmol/L

Ca2+ 2 0 1,75 mmol/L

Mg2+ 0 0 0,5 mmol/L

Cl- 111 95-111 109,5 mmol/L

Lactate 29 0 3 mmol/L

Bicarbonate 0 28-32 32 mmol/L

Osmolarity 287 265-285 280 mosmol/L

4/17/2013

Phương pháp chuẩn bị

Bẻ gãy chổ thông màu đỏ giữa 2 ngăn, cho dịch từ ngăn A →→→→ ngăn B, cho dịch chảy lại từ B →→→→ A X 2 lần

để lấy hết các điện giải bên A, lắc đều (túi 5L)

Dịch thay thế tự pha tại khoa

Thaønh phaàn Soá löôïng (ml)

Ion Noàng ñoä * (mmol/l)

Nöớc caát 436 Na+ 136- 142 NaCl 17,4% 20.5 K+ 1,9-2,1 KaCl 10% 1,5 Cl- 95-111 Dextro 10% 10 NaHCO3 4,2% 35 HCO3

- 28-32 pH 7,6-8 Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285 *: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòch Ca2+, Mg2+ : pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%, Magnesulfate 15% TTM dangthanhtuan65@gmail.com

4/17/2013

Đánh giá sai sót trong chuẩn bị dung dịch dùng trong CRRT

� Theo dõi trong 3 tạp chí nhi khoa:� Pediatric Critical Care

� Pediatric Nephrology

� Pediatric CRRT

� 31 chương trình đánh giá

Đánh giá sai sót trong chuẩn bị dung dịch dùng trong CRRT

� 16/31 chương trình ghi nhận có sai sót: � 7 sai sót trong dd thay thế� 9 sai sót trong dd dialysate

� Hậu quả:� 2 tử vong� 1 ngưng tim không tử vong� 6 co giật (hypo/hypernatremia)� 7 không biến chứng

4/17/2013

Dung dịch trong CRRT: Tổng kết

� Các dung dịch cần thiết để tối ưu hóa thanh thải

� Bicarbonate dường như tốt hơn lactate

� Dung dịch tự pha chế trong bệnh viện linh hoạt hơn nhưng tăng nguy cơ/giá cả

� Nhiều laoi5 dd sản xuất công nghiệp, nhưng sự chấp thuận thay đổi tùy nơi

� Chưa có loại dd nào là hoàn hảo

Internet mang loc va dich loc crrt-vn

Documents

Module 1: CRRT Overview

CRRT for Neonates

Introduction of CRRT 2006

CRRT Terminology

Drug Kinetics and CRRT

Pediatric CRRT: Ultrafiltration Control

CRRT Machines

1 CRRT definitii

CRRT for the Experience User 1 - CRRT Online€¦ · Claudio Ronco, M.D. Rolando Claure-Del Granado, M.D. AKI & CRRT Conference February, 2015 CRRT for the Experience User 1

Solutions for CRRT Comparisons March 2009 - CRRT …crrtonline.com/docs/solutions_comp.pdf · Solutions for CRRT Comparisons March 2009 Home: Critical Care: ... o Prismaflex® System

CRRT New Directions in CRRT - CRRT Online · CRRT The Sixth International Continuous Renal Replacement Therapies Conference San Diego, California Fluid Regulation çPREVIOUS NEXT

Heparin in CRRT

Access for Pediatric CRRT

Combining CRRT with Extracorporeal Support Technologies · Separate ECMO and CRRT circuits and access are needed Delivery of CRRT and ECMO Separated vs. combined? CRRT with ECMO

CRRT CRRT Nursing Issues and Trends Nursing Issues and Trends

AKI and CRRT in the Neonate - CRRT Onlinecrrtonline.com/conference/CRRT11_PresPDFs/Askenazi_176_H33CRRT...AKI and CRRT in the Neonate ... Background - Glomerular Filtration Rate (GFR)

Adel presentation crrt principles

CRRT-An Education Package

CRRT Protocol

CRRT workshop (Therapy overview I)