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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgicoIttero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgicoIttero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%
STENOSI BENIGNE 2-4%
• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%
• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche
CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%
STENOSI BENIGNE 2-4%
• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%
• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche
CAUSECAUSE
Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgicoIttero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO Trattamento chirurgico
UNICO TEMPO- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia
open- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia
lap.- Colecistectomia lap. e rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.
DUE TEMPI- Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla
rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.
CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO Trattamento chirurgico
UNICO TEMPO- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia
open- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia
lap.- Colecistectomia lap. e rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.
DUE TEMPI- Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla
rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.
successo della SE per estrazione di calcoli dalla VB è dell’85-90% successo della SE per estrazione di calcoli dalla VB è dell’85-90%
Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgicoIttero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
CALCOLOSI DELLA V.B.P.
Estrazione “chirurgica” dei calcoli
• Coledocotomia “ideale”• Coledocotomia + Kehr• Coledoco-digiunostomia• Papillotomia transduodenale
CALCOLOSI DELLA V.B.P.
Estrazione “chirurgica” dei calcoli
• Coledocotomia “ideale”• Coledocotomia + Kehr• Coledoco-digiunostomia• Papillotomia transduodenale
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Papillotomia transduodenalePapillotomia transduodenale
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CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%
STENOSI BENIGNE 2-4%
• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%
• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche
CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%
STENOSI BENIGNE 2-4%
• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%
• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche
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Derivazioni bilio-digestive
Epatico-digiunostomia su ansa ad Y sec. Roux
Derivazioni bilio-digestive
Epatico-digiunostomia su ansa ad Y sec. Roux
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CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%
STENOSI BENIGNE 2-4%
• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%
• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche
CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%
STENOSI BENIGNE 2-4%
• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%
• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche
CAUSECAUSE
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Classificazione topografica dei tumori peri-ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth
i. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei dotti epatici destro e sinistro
ii. Tipo II: invasione della convergenzaiii. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale- Tipo IIIA invasione del dotto di destra- Tipo IIIB invasione del dotto di sinistraiv. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i
dotti epatici
Classificazione topografica dei tumori peri-ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth
i. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei dotti epatici destro e sinistro
ii. Tipo II: invasione della convergenzaiii. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale- Tipo IIIA invasione del dotto di destra- Tipo IIIB invasione del dotto di sinistraiv. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i
dotti epatici
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Tumore di Klaskin ?Tumore di Klaskin ?
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca. ampollaL’intervento radicale per un carcinoma ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3 N0M0 allo 0%-25% negli stadi 3-4
Ca. ampollaL’intervento radicale per un carcinoma ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3 N0M0 allo 0%-25% negli stadi 3-4
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
…more than half of patients with stage 1 operable disease and no other contraindications were not offered surgery as therapy, denying this group of patients a 20% chance of long-term survival.
…more than half of patients with stage 1 operable disease and no other contraindications were not offered surgery as therapy, denying this group of patients a 20% chance of long-term survival.
David K Chang et al.J Gastroenterol Hepatol, 2008David K Chang et al.J Gastroenterol Hepatol, 2008
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
DCPwhen performed in specialist surgical centers, has a mortality rate less than 5%.
DCPwhen performed in specialist surgical centers, has a mortality rate less than 5%.
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
DCP Evidence based approach Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y.
• Pylorus -preserving Whipple
•La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreas-digiunostomia è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina
•L’infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione assoluta
•La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S.•Dati recenti confermano l’efficacia della chemio-R terapia
DCP Evidence based approach Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y.
• Pylorus -preserving Whipple
•La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreas-digiunostomia è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina
•L’infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione assoluta
•La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S.•Dati recenti confermano l’efficacia della chemio-R terapia
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Surgical resection offers the only chance of long-term survival for patients with pancreatic cancer. Surgical resection offers the only chance of long-term survival for patients with pancreatic cancer.
Patients who undergo surgical resection for localized, non-metastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year survival rate of approximately 8-21%[3] and a median survival of 12-22 months.[4] Unfortunately, approximately only 20% of patients have disease amendable to surgical resection at the time of presentation[2] as the majority present with metastatic or locally-advanced disease.
Patients who undergo surgical resection for localized, non-metastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year survival rate of approximately 8-21%[3] and a median survival of 12-22 months.[4] Unfortunately, approximately only 20% of patients have disease amendable to surgical resection at the time of presentation[2] as the majority present with metastatic or locally-advanced disease.
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• The perioperative mortality rate was 30% in the 1940s,[6
• The perioperative mortality rate was 30% in the 1940s,[6
eports of patients undergoing palliative bypasses having equivalent, if not better overall outcomes than patients who underwent pancreaticoduodenectomy, raising doubts regarding the value of surgery in the treatment of pancreatic cancer.[7-9] With advances in surgical techniques and improvements in anesthetic and perioperative care, the current 30-day in-hospital mortality is less than 5% in high-volume centers.[2,10-15]
eports of patients undergoing palliative bypasses having equivalent, if not better overall outcomes than patients who underwent pancreaticoduodenectomy, raising doubts regarding the value of surgery in the treatment of pancreatic cancer.[7-9] With advances in surgical techniques and improvements in anesthetic and perioperative care, the current 30-day in-hospital mortality is less than 5% in high-volume centers.[2,10-15]
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more than half of patients with early disease, the ones who had the most potential to benefit from resection, were not even offered the option of an operation.[17] Bilimoria et al. reviewed the National Cancer Database in the USA between 1995-2004 and identified 9559 patients with early and potentially resectable, clinical stage I pancreatic cancer (T1N0M0 and T2N0M0). They found that 71% of patients did not undergo surgery; 6.4% of these cases were excluded due to comorbidity, 4.2% refused surgery, and 9.1% were excluded due to age. This left as many as 38% of patients that were 'not offered surgery'. A further 14% of patients did not undergo surgery, but the reason was not reported in the record. Therefore, a total of 52% of patients with resectable and potentially curable pancreatic cancer without any identifiable contraindications failed to undergo surgery.
more than half of patients with early disease, the ones who had the most potential to benefit from resection, were not even offered the option of an operation.[17] Bilimoria et al. reviewed the National Cancer Database in the USA between 1995-2004 and identified 9559 patients with early and potentially resectable, clinical stage I pancreatic cancer (T1N0M0 and T2N0M0). They found that 71% of patients did not undergo surgery; 6.4% of these cases were excluded due to comorbidity, 4.2% refused surgery, and 9.1% were excluded due to age. This left as many as 38% of patients that were 'not offered surgery'. A further 14% of patients did not undergo surgery, but the reason was not reported in the record. Therefore, a total of 52% of patients with resectable and potentially curable pancreatic cancer without any identifiable contraindications failed to undergo surgery.
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca.pancreas
137 interventi radicali DCP
Sopravvivenza media 21,2 ( max 15 anni )
Kaplan Meier 3 anni 36 % 5 anni 32 %
Mortalità p.o. 3.5 %
Tampa cancer center,FL,USA 2008
Ca.pancreas
137 interventi radicali DCP
Sopravvivenza media 21,2 ( max 15 anni )
Kaplan Meier 3 anni 36 % 5 anni 32 %
Mortalità p.o. 3.5 %
Tampa cancer center,FL,USA 2008
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Ca.pancreas 108 interventi palliativi (Bypass biliare e gastrico)
Sopravvivenza media 6 mesiMortalità p.o. 6.5 %Morbidità 15.7 %Degenza media 11 giorniReinterventi per ristenosi 0
London HPB Center,UK 2008
Ca.pancreas 108 interventi palliativi (Bypass biliare e gastrico)
Sopravvivenza media 6 mesiMortalità p.o. 6.5 %Morbidità 15.7 %Degenza media 11 giorniReinterventi per ristenosi 0
London HPB Center,UK 2008
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ConclusionThere have been dramatic advances in the
understanding and the management of pancreatic disease in the last two decades, particularly in the
operative management of pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease and offer patients the most appropriate, up-to-date
and evidence-based management to achieve the best possible outcomes.
ConclusionThere have been dramatic advances in the
understanding and the management of pancreatic disease in the last two decades, particularly in the
operative management of pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease and offer patients the most appropriate, up-to-date
and evidence-based management to achieve the best possible outcomes.
J Gastroenterol Hepatol, July 2008 J Gastroenterol Hepatol, July 2008
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current recommendations probably should be that patients with a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be offered non surgical palliative therapy and those with a longer life expectancy may best be treated with bypass surgery. Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining survival time are not available, except for the presence of metastases. Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is recommended to perform routinely a double--biliary and gastric--bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor survival.
current recommendations probably should be that patients with a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be offered non surgical palliative therapy and those with a longer life expectancy may best be treated with bypass surgery. Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining survival time are not available, except for the presence of metastases. Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is recommended to perform routinely a double--biliary and gastric--bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor survival.
Acta Gastroenterol Belg. 2002; 65(3):171-5
van Heek NT et al. van Heek NT et al.
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unresectable pancreatic and peri-ampullary cancer
108 pz Surgical bypass (biliary and gastric 82%)
Overall mortality 6,5%Morbidity 15,7 %Median hospital stay 6Median survival 6 monthsRecurrent biliary or gastric obstruction 0
Mukherjee S et al.HPB London Center 2007
unresectable pancreatic and peri-ampullary cancer
108 pz Surgical bypass (biliary and gastric 82%)
Overall mortality 6,5%Morbidity 15,7 %Median hospital stay 6Median survival 6 monthsRecurrent biliary or gastric obstruction 0
Mukherjee S et al.HPB London Center 2007
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The potential benefits and adverse effects of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice.
The potential benefits and adverse effects of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice.
Potential benefit:
•Decreases bilirubin level/improves liver function• mproves nutritional status/immune function •Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release •treatment of biliary infection (cholangitis) •Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma)
Potential benefit:
•Decreases bilirubin level/improves liver function• mproves nutritional status/immune function •Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release •treatment of biliary infection (cholangitis) •Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma)
Adverse effects: •Cholangitis (prolongs hospital stay) •Morbidity of drainage procedure •Secondary infection (postoperative) leading to postoperative sepsis and leakage
Adverse effects: •Cholangitis (prolongs hospital stay) •Morbidity of drainage procedure •Secondary infection (postoperative) leading to postoperative sepsis and leakage
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Il trattamento chirurgico nelle stenosi benigne è indicato in pz a basso rischio nei quali il trattamento endoscopico ha fallito.Il trattamento chirurgico prevede il ristabilimento della continuità bilio enterica e si ottiene generalmente con l’utilizzo di un ansa intestinale a “Y” sec Roux per confezionare una coledoco digiunostomia o una epatico digiunostomia o una colangiodigiunostomia intraepatica
Il trattamento chirurgico nelle stenosi benigne è indicato in pz a basso rischio nei quali il trattamento endoscopico ha fallito.Il trattamento chirurgico prevede il ristabilimento della continuità bilio enterica e si ottiene generalmente con l’utilizzo di un ansa intestinale a “Y” sec Roux per confezionare una coledoco digiunostomia o una epatico digiunostomia o una colangiodigiunostomia intraepatica
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L’anastomosi bilio enterica è rimedio sicuro,efficace e duraturo per le stenosi biliari
L’anastomosi bilio enterica è rimedio sicuro,efficace e duraturo per le stenosi biliari
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Le stenosi coledociche “longstanding” da pancreatite cronica possono far porre l’indicazione all’intervento di duoenocefalopancreasectomia
Le stenosi coledociche “longstanding” da pancreatite cronica possono far porre l’indicazione all’intervento di duoenocefalopancreasectomia
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Nella colangite sclerosante primitiva in alternativa alle dilatazioni,in casi selezionati,ed in pz.non cirrotici è indicata la resezione della VB extraepatica
Nella colangite sclerosante primitiva in alternativa alle dilatazioni,in casi selezionati,ed in pz.non cirrotici è indicata la resezione della VB extraepatica
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Nelle stenosi maligne la soluzione chirurgica è l’unica in grado di
raggiungere la guarigione.Gli interventi ad intendimento
radicale,in Pz. selezionati, necessitano di una accurata stadiazione preoperatoria .
Nelle stenosi maligne la soluzione chirurgica è l’unica in grado di
raggiungere la guarigione.Gli interventi ad intendimento
radicale,in Pz. selezionati, necessitano di una accurata stadiazione preoperatoria .
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Nei Pz per i quali non è proponibile l’intervento radicale è comunque indicato l’intervento palliativo mediante derivazioni bilio digestive con o senza bypass gastrodigiunali ( compressione del duodeno) che comunque non modificano la sopravvivenza
Nei Pz per i quali non è proponibile l’intervento radicale è comunque indicato l’intervento palliativo mediante derivazioni bilio digestive con o senza bypass gastrodigiunali ( compressione del duodeno) che comunque non modificano la sopravvivenza
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La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e richiede un approccio multidisciplinare.Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella diagnosi e terapia endoscopica con ERCP,nella radiologia interventistica e dove l’esperienza chirurgica nel trattamento della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata.
La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e richiede un approccio multidisciplinare.Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella diagnosi e terapia endoscopica con ERCP,nella radiologia interventistica e dove l’esperienza chirurgica nel trattamento della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata.
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NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO DETERMINARE COLESTASI
1. Adenocarcinoma della colecisti2. Colangiocarcinoma3. Neoplasie della testa del pancreas4. Adenocarcinomi della papilla di Vater
(ampullomi)5. Neoplasie di organi adiacenti che comprimono od
invadono l'albero biliare6. Progressione locale di neoplasie duodenali,
gastriche o del colon7. Linfomi o metastasi linfonodali8. Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS)
NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO DETERMINARE COLESTASI
1. Adenocarcinoma della colecisti2. Colangiocarcinoma3. Neoplasie della testa del pancreas4. Adenocarcinomi della papilla di Vater
(ampullomi)5. Neoplasie di organi adiacenti che comprimono od
invadono l'albero biliare6. Progressione locale di neoplasie duodenali,
gastriche o del colon7. Linfomi o metastasi linfonodali8. Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS)
• CAUSE DI ITTERO OSTRUTTIVO:• Calcolosi• Papilliti• Odditi • Pancreatiti croniche • Cisti • Neoplasie via biliare extraepatica• Compressioni ab extrinseco (carcinoma testa
del pancreas)•
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Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
• Linee guida terapeutiche• • colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla VBP• Il tasso di successo della SE ed estrazione di calcoli è dell’85-90% (B1b).• • diverse modalità di trattamento e di timing • • L’estrazione endoscopica immediata, è raccomandata in presenza
colangite• o pancreatite acute biliari, perché la pronta decompressione dell’albero
biliare riduce la morbilità e mortalitàassociata a sepsi (A1b).
• Linee guida terapeutiche• • colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla VBP• Il tasso di successo della SE ed estrazione di calcoli è dell’85-90% (B1b).• • diverse modalità di trattamento e di timing • • L’estrazione endoscopica immediata, è raccomandata in presenza
colangite• o pancreatite acute biliari, perché la pronta decompressione dell’albero
biliare riduce la morbilità e mortalitàassociata a sepsi (A1b).
Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgicoIttero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
• La terapia del colangiocarcinoma è spesso di tipo palliativo e consiste nell'applicazione di stents biliari.
• La terapia del colangiocarcinoma è spesso di tipo palliativo e consiste nell'applicazione di stents biliari.
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