scaricato da di ittero ostruttivo • Colangiografia percutanea transepatica (PTC): metodica invasiva su guida ecografica: puntura percutanea di un dotto e introduzione di m.d.c. Visualizzazione

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Emergenze medico chirurgicheProgramma di Chirurgia d’Urgenza

• Colecistite acuta

• Colangiti

• Appendicite acuta

• Complicanze diverticolo

di Meckel

•Occlusioni intestinali

• Infarto intestinale

• Complicanze diverticolosi

• Itteri meccanici

•Complicanze ernie parete addominale

•Peritoniti circoscritte

•Peritoniti diffuse

• Sindrome compartimentale

• Pancreatite acuta, itteri

•Il politraumatizzato

•Traumi addominali ed emoperitoneo

•Traumi toracici ed emotorace

Colecisti

• 8-10 cm lunghezza, 30-50 cc capacità• Adesa al “letto della colecisti”• Delimita il confine funzionale tra lobo dx e

sin, tra IV e V segmento• E’ coperta da peritoneo tranne quando a

contatto con il fegato• Fondo, corpo, infundibulo, • collo

COLECISTI

Serbatoio annesso alle vie biliari allocato alla faccia anteriore del fegato destro.

Dall’infundibolo emerge il dotto cistico.

Subito medialmente all’infundibolo della colecisti, inserito nel triangolo di Calot, può talora identificarsi il linfonodo di Mascagni

Triangolo di Calot: lateralmente al dotto epatico comune, delimitato cranialmente dalla faccia ventrale del lobo epatico destro, inferiormente dal decorso dell’arteria cistica e medialmente dal dotto epatico comune.

Questo triangolo può essere solcato dall’arteria epatica destra

Anomalie della colecisti

• Errori dello sviluppo embriologico• Agenesia con atresia delle v.b.• Doppio cistico• Bilobata, settata a T, ad Y• A clessidra• Diverticoli• Intraepatica • Sinostroposta situs v. insersus

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Fisiopatologia della colestasi

• Rallentamento o blocco del flusso biliare: dilatazione totale o segmentaria dell’albero biliare e l’insorgenza dell’ittero

• Colestasi cronica incompleta solo alterazione degli enzimi epatici

• Ostruzione: completa, intermittente e cronica• Completa: I fase aumento di LDH, GGT, Fosfatasi

alcalina, GOT, GPT, bilirubina; II fase dilatazione v.b.; III fase ittero (bilirubina 2,5-3 mg%) – proporzionale al tipo di ostruzione, non al grado di dilatazione delle v.b.

Litiasi biliare

• Presenza di calcoli nella colecisti (colelitiasi) e/o nelle v.b.intra o extra epatiche

• Colesterinica e pigmentaria• 10% della popolazione mondiale, in

aumento, più colpite le donne• Segue distribuzione geografica

Colelitiasi Quadri clinici

• Asintomatica• Paucisintomatica, dispepsia biliare• Colica biliare• Colecistite acuta• Complicanze


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Colelitiasi Complicanze

• Litiasi v.b.p.• Colecistite acuta• Idrope, empiema, gangrena• Perforazione • Fistole biliodigestive• Pancreatite acuta, cronica• Ileo biliare• Cancro della colecisti ??

Colelitiasi asintomatica

• 22% dei casi• Tale per sempre• Sintomatica • Complicanza • Previsione difficile• In piccola % complicanza 1^ manifestazione

Colelitiasi paucisintomatica

• Dispepsia • Dolenzia • Dolorabilità localizzata• Aerofagia • Meteorismo • Intolleranze alimentari

Colelitiasiquadro clinico

• Colica biliare modalità più frequente• Dolore intenso improvviso e continuo in pieno

benessere• Poi irradiazione in epigastrio, al fianco, spalla

omolaterale, angolo inf. scapola• Sudorazione, nausea, vomito• Il dolore raggiunge l’acme in 30-60’ e si protrae per

circa 3 ore• Dopo 12-24 ore subittero sclerale, iperpigmentazione

urinaria, ipocolia fecale transitoria


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Colica biliare• Dolore persistente per alcuni giorni o remissione• Se calcolo incuneato all’infundibulo: idrope o

empiema• Aumento di volume della colecisti, palpabile anche

fino all’ombelicale trasversa• Raro marcato rialzo febbrile • Se rialzo elevato 39-40° si associa colecistite acuta

con brividi• Palpazione: diffusa resistenza all’epigastrio ed

all’ipocondrio dx con vivo dolore al punto cistico

Calcolosi v.b.p. I

• Quasi sempre evoluzione di una colelitiasi da migrazione di uno o più calcoli

• Dolore, febbre, ittero• Dolore (60% dei casi) con coliche biliari tipiche,

recidivanti; in genere modesto, continuo o sub-continuo• Febbre: per lo più settica e con brivido, con bruschi rialzi

della T. e rapide discese• Ittero (60% dei casi) dopo 8-12 h dalla colica, con segni di

ostruzione extraepatica, ad evoluzione acuta e transitoria o cronica e ingravescente

• Ipercromia urinaria e ipocolia fecale legate al grado di ritenzione della bilirubina

Calcolosi v.b.p. II

• Colecisti in genere palpabile, fegato più o meno aumentato di volume

• Segni biochimici dell’ittero ostruttivo: aumento di bilirubina (diretta), fosfatasi alcalina, colesterolo, GOT, GPT, LDH, riduzione tasso di protrombina

• Solo nel 50% è presente la triade completa• Talvolta asintomatica e diagnosi solo occasionale


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Complicanze colelitiasi

• Nel 20% dei casi su colelitiasi asintomatica• Patogenesi: meccanica (migrazione), infettiva

(evento flogistico), mista• La litiasi della VBP secondaria a migrazione di

calcoli dalla colecisti con ostacolato deflusso bilioduodenale evento più frequente. Se sovrapposizione di flogosi crisi colangitiche anche gravi. Episodi colangitici e colangiolitici e la stasi biliare possono portare a cirrosi biliari secondarie

Colecistite acuta

• La più frequente complicanza• Prima manifestazione o riacutizzazione di

colecistite cronica• Catarrale, purulenta, emorragica,

gangrenosa, flemmonosa

Colecistite acutaquadro clinico

• Dolore, febbre elevata, dolore• Leucocitosi neutrofila• Dolore e flogosi possono interessare il peritoneo

viscerale con dolore somatico, localizzato ed intenso che aumenta con le escursioni diaframmatiche

• Lo stato generale è in rapporto con la gravità della colecistite

• Urine scarse e pigmentate, sclere subitteriche• Ipomobilità dell’addome all’inspirazione, dolore e

contrattura di difesa in ipocondrio dx


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Colecistite acutaquadro clinico II

• Murphy positivo, dolore nelle aree di proiezione della colecisti

• Talvolta piastrone infiammatorio sottoepatico• Peristalsi ridotta• Se calcolo incuneato all’infundibulo o nel cistico con

brusco ostacolo allo svuotamento colecistico e/o con fenomeni ischemici da compromissione vascolare idrope: aumento di volume della colecisti che diviene palpabile e dolente

• Se fenomeni infettivi o ischemici empiema o gangrena con marcato deterioramento del pz

• Se il fenomeno persiste perforazione acuta o filtrazione biliare (colecistite filtrante)

Colecistite acutaquadro clinico III

• Può regredire dopo terapia medica• Altre volte segue colecistite cronica con dispepsia,

coliche saltuarie e frequenti riacutizzazioni infiammatorie

• Altre volte tali episodi portano a escludere la colecisti per ostruzione del cistico con scomparsa della sintomatologia

• Raramente può seguire perforazione libera in peritoneo e successivo coleperitoneo

Colecistite acuta alitiasica

Tipica dei pazienti anziani ed in tutti i pazienti che presentano condizioni cliniche scadute e con patologie debilitanti associate.

In questi casi la colecistite viene evocata da fattori precipitanti quali ipovolemia marcata, digiuno prolungato e nutrizione parenterale continuata, trasfusioni multiple.


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Empiema-LUno o più calcoli ostruiscono il dotto cistico. Dopo una iniziale fase di riassorbimento biliare la colecisti si riempie di muco-pus.

- Compaiono segni d’infezione (febbre e leucocitosi)

- Compare dolore intenso all’ ipocondrio destro.

L’empiema può regredire in idrope o trasformarsi in flemmone

Flemmone colecistico- Raramente insorge in assenza di ostruzione

-LLa parete della colecisti è diffusamente infiltrata da un essudato purulento

- La flogosi si estende attorno al viscere che contrae aderenze con l’epiploon, lo stomaco, il duodeno, il colon

- La colecisti si può perforare in territorio libero o in territorio circoscritto da aderenze.

-PPossono residuare fistole bilio-digestive

Fistole biliodigestive

• Tra colecisti e duodeno• Tra colecisti e tenue• Tra colecisti e colon• Tra colecisti e coledoco• Talvolta reperto occasionale in corso di

intervento

Fistole colecisto-coledociche

• Da calcoli che comprimono il coledoco e decubitando determinano necrosi ischemicadelle pareti (sindrome di Mirizzi)

• Attraverso la fistola per migrazione di calcoli può seguire calcolosi della V.B.


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Ileo biliare

• Da migrazione di grosso calcolo dalla colecisti fino al lume intestinale con arresto all’angolo duodeno-digiunale (angolo di Treitz) o a livello cecale (valvola di Bauhin)

• Successivo ileo meccanico • Prognosi severa

Papilliti croniche

• A livello dello sfintere di Oddi per fenomeni flogistici e/o traumatismi possono seguire papilliti croniche fibrose più o meno estese

• Sintomatologia dispeptica dolorosa con quadro bio-umorale legato al grado di ostacolo al deflusso bilio-duodenale

Pancreatite

• In seguito a lesione funzionale o organica dello sfintere di Oddi

• Quadri clinici e anatomo-patologici di varia entità• Frequente ittero e distensione addominale• Prognosi grave se necrosi emorragica estesa

(pancreatite acuta grave)• A volte la pancreatopatia si instaura nel tempo,

con riacutizzazioni ed insufficienza esocrina ad evoluzione sclerotica (pancreatite cronica)

Cancro della colecisti

• Nesso tra colelitiasi e cancro non dimostrato• Nell’80% dei casi delle neoplasie presenza

di colelitiasi di vecchia data


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Colelitiasi diagnosi

• Su dati anamnestici, di laboratorio, radiologici e strumentali

• Anamnesi: sospetto di malattia alla luce della sintomatologia e di diagnosi giàaccertata di colelitiasi. Modalità di insorgenza della malattia. Ittero o sub-ittero

Colelitiasi diagnosi II

• Indagini di laboratorio non significative in assenza di complicanze

• Significative in caso di complicanze: aumento degli indici di colestasi, aumento dei neutrofili

Colelitiasi diagnosi radiologica

• Ecografia: attendibilità del 100%: I step• Di facile esecuzione e ripetibilità• Valuta: morfologia, riempimento, spessore,

parete, litiasi, parenchima epatico, morfologia delle v.b. intra- extra-epatiche

• Esplorazione completa addome• Visione limitata se sovradistensione

intestinale


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Colelitiasi diagnosi radiologica II

• Rx diretta addome: significato limitato in condizioni normali. Utile in caso di quadro acuto (colecisti calcifica a porcellana, aerobilia)

• Colecistografia x os: quasi abbondonata, qualche informazione sulla funzionalità biliare, non in urgenza

• Scintigrafia epato-biliare: buone indicazioni in caso di ostruzione (colecisti esclusa)

Colelitiasi diagnosi radiologica III

• Tc addome, Tc spirale, Colangio-RMN: utili nella diagnosi differenziale tra litiasi biliare ed altre cause di ittero ostruttivo

• Colangiografia percutanea transepatica (PTC): metodica invasiva su guida ecografica: puntura percutanea di un dotto e introduzione di m.d.c. Visualizzazione dell’albero biliare con informazioni sull’albero biliare e possibilità di introduzione di drenaggio esterno per detenderel’albero biliare

Colelitiasi diagnosi radiologica III

• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica ERCP: invasiva attraverso gastroscopio a visione laterale, incannulando la papilla di Vater. Visualizzazione dell’albero biliare. Anche terapeutica

Colelitiasi diagnosi intraoperatoria

• Colangiografia: svela litiasi dell’epatocoledoco, con informazioni sul numero, sede, dimensione dei calcoli, e/o altre patologie concomitanti

• Coledoscopia: esplorazione endoscopica con osservazione diretta endoluminale

• Ecografia


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Terapia

• Medica o chirurgica• Colecistectomia laparoscopica / laparotomica:

previa incisione del legamento epato-duodenale sezione del dotto e dell’arteria cistica ed asportazione della colecisti per via sottosierosa

• Timing in colecistite acuta: intervento precoce entro max 3 gg dall’insorgenza, altrimenti terapia medica e intervento differito


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La colecistectomialaparoscopica èattualmente il trattamento di

scelta

Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica

• Obesità• Colecistite acuta• Pregressi

interventi di chirurgia addominale

• Ipertensione portale• Gravidanza• Severe alterazioni

emocoagulative

RelativeAssolute

Litiasi della

Colecisti

15-26% casi Colecistite Acuta


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?

Colecistite acuta

Colecistectomia immediata

Intervento in due tempi

Il 30% dei pazienti non risponde al trattamento medico e presenta episodi ricorrenti di colecistite acuta.

Colecistite acuta

Colecistite

Idrope

Empiema

Flemmone

• Evitare di mantenere in situ un focolaio settico

• Prevenire le complicanze più gravi: perforazione e fistolizzazione

• Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in urgenza che in urgenza differita

• Intervento tecnicamente più semplice

Colecistite acuta: indicazioni alla colecistectomia precoce


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♦Evitare la naturale evoluzione della flogosi in reazione fibrotica durante la fase di risoluzione dell’episodio acuto

♦Prevenire le recidive di colecistite acuta

♦Terapia definitiva con un solo ricovero

Colecistite AcutaRazionale per la colecistectomia precoce

Comorbilità

Trattamento della Colecistite AcutaColecistite Acuta

Mancatomiglioramento

Miglioramento

Inquadramento Diagnostico e Terapia Medica

Pz ad alto

rischio

Pz a basso rischio

colecistostomia Colecistectomiaprecoce < 48 h

Colecistectomiaprecoce 48-72 h

ColecistectomiaTardiva

4-6 settimane

Ileobiliare

1 2 3

5

6

4


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Terapia II

• Colecistostomia: in urgenza assoluta in caso di controindicazioni all’intervento standard. Anche in anestesia locale. Attraverso piccola incisione si aspira il contenuto e si posiziona nel lume un drenaggio portato all’esterno

Terapia II

• Sfinterotomia endoscopica/chirurgica per via transduodenale dello sfintere di Oddi: in caso di stenosi papillare o di litiasi della V.B.

• Coledocotomia + sfinteroplastica: per estrazione di calcoli non aggredibili per via endoscopica

• Derivazioni bilio-digestive: a) colodecoduodenostomiab) epaticodigiunostomia

LESIONI TRAUMATICHE DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

• CONSEGUENTI A TRAUMI APERTI O CHIUSI DELL’ADDOME

• JATROGENE: SECONDARIE AD INTERVENTI CHIRURGICI SUL DISTRETTO EPATICO


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LESIONI POST-TRAUMATICHE PROPRIAMENTE DETTE

• PRIMA DESCRIZIONE 1886• PRIMO INTERVENTO 1887• AD OGGI LESIONE RARA, SOPRATTUTTO

SE UNICA LESIONE• QUASI SEMPRE COINVOLTI ANCHE

FEGATO, PANCREAS, STOMACO, DUODENO, COLON, TENUE

• LA COLECISTI E’ PIU’ SPESSO LESA NEI TRAUMI APERTI 2-10%


• IL TRAUMA E’ LOCALIZZATO IN IPOCONDRIO DX

• SPESSO IPOTONIA DELLA PARETE (BAMBINI, ALCOOLIZZATI)

• PREDISPONENTI: COLELITIASI, FLOGOSI DELLE V.B., ODDITI, ECC.

• DIAGNOSI PER LO PIU’ INTRA-OPERATORIA• SE PRESENZA DI BILE, IN ASSENZA DI LESIONI

EVIDENTI UTILE COLANGIOGRAFIA I.O.


• COLECISTI: FLOGOSI ACUTA, CONTUSIONE, LACERAZIONE PARIETALE, AVULSIONE DAL LETTO EPATICO (NEL 90% ASSOCIATA A LESIONE DEL PARENCHIMA EPATICO – V SEGMENTO)

• LA PORZIONE RETROPANCREATICA DEL COLEDOCO E’ QUELLA PIU’ COLPITA: SEMPLICE CONTUSIONE, LESIONE CON SPANDIMENTO BILIARE, TRANSEZIONE CON COLEPERITONEO MASSIVO


• SINTOMATOLOGIA VARIABILE• DOLORE IN IPOCONDRIO DX IRRADIATO

AL DORSO, SPONTANEO O PROVOCATO• DOPO 24-48 ORE IPERPIRESSIA, ILEO

PARALITICO, SUBITTERO, ASCESSI SUB-FRENICI

• LEUCOCITOSI, COLESTASI• ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI


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LESIONI POST-TRAUM. PROPRIAMENTE DETTE(TERAPIA)

• SE LESIONE DELLA COLECISTI: COLECISTECTOMIA

• SE TRANSEZIONE DELL’EPATOCOLEDOCO: ANASTOMOSI CAPO A CAPO SU TUBO A T DI KEHR

• SE LACERAZIONE DELLA V.B. CON PERDITA DI SOSTANZA: DERIVAZIONE BILIO-DIGESTIVA:COLECISTO-DIGIUNOSTOMIAEPATICODIGIUNOSTOMIA SU ANSA ALLA ROUXCOLEDOCO-DUODENOSTOMIADUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA

LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE

• NELLO 0,5 – 1% DEGLI INTERVENTI SULLE VIE BILIARI E’ NECESSARIO REINTERVENRIRE: EMORRAGIE, COMPLICANZE SETTICHE, LESIONI JATROGENE

• SECONDARIE AD INTERVENTI SU COLECISTI O VIE BILIARI, ERCP

• INCIDONO DALLE 0,2 ALLO 0,9% POST COLECISTECTOMIA

LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)

• LESIONI ACCIDENTALI• ANATOMIA DELLE V.B. NON SEMPRE COSTANTE• SEZIONE COMPLETA DEL COLEDOCO E/O

DELL’EPATICO COMUNE• SEZIONE PARZIALE DEL COLEDOCO E/O

DELL’EPATICO COMUNE• FOLGORAZIONE TANGENZIALE DEL COLEDOCO

E/O DELL’EPATICO COMUNE• MALPOSIZIONAMENTO DELLE CLIPS /

LEGATURA• FISTOLA BILIARE DA LESIONE DOTTO

ACCESSORIO


• AUMENTO DEGLI INDICI DI COLESTASI, LEUCOCITOSI

• SE FISTOLA BILIARE: COLEPERITONEOILEO PARALITICO, DOLORE PRIMA LOCALIZZATO POI DIFFUSO, IPERPIRESSIA, SUB-ITTERO/ITTERO, VERSAMENTO SOTTO-EPATICO – DOCCE PARIETO-COLICHE -DOUGLAS

• SE SEZIONE COMPLETA: AUMENTO COLESTASI, DOLORE, ITTERO INGRAVESCENTE


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• ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI• ASSICURARE ADEGUATO

DRENAGGIO• ERCP CON EVENTUALE

POSIZIONAMENTO DI ENDOPROTESI• PTC (BILIRUBINA > 20): DRENAGGIO

DELLA V.B.• INTERVENTO CHIRURGICO


TERAPIA CHIRURGICA

• QUANTO PIU’ PRECOCE: RIPARARE LA LESIONE, DRENAGGIO E TOILETTE ADDOMINALE ADEGUATA

• RIPRISTINO ADEGUATO E DURATURO DEL DEFLUSSO BILIARE

• SEMPLICE SUTURA, ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE


TERAPIA CHIRURGICA

• SE LESIONE TANGENZIALE: SEMPLICE RIPARAZIONE CON APPOSIZIONE DI TUBO A T DI KEHR, POSSIBILE CON PERDITA DI SOSTANZA FINO A 2-3 CM, SE PERDITA DI SOSTANZA PIU’ AMPIA ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA

MALATTIE APPENDICE• SITUATA IN FOSSA ILIACA DX, FORMA

CILINDRICA, LUNGHEZZA VARIABILE (8-10 CM)• RISPETTO AL CIECO: ALTA (dinanzi al rene o sotto il

fegato), BASSA (nello scavo pelvico), ECTOPICA (fossa iliaca sin. Situs viscerum inversus)

• PUNTO DI MC BURNEY (unione tra 1/3 esterno e 1/3 medio della linea spino-ombelico-pubica

• ASCENDENTE O RETROCECALE, DISCENDENTE, LATERALE O PARACOLICA (tra cieco e doccia parieto-colica dx, MEDIALE (tra le anse del tenue)

• MOBILE, SUL VERSANTE MEDIALE: MESENTERIOLO – MESO-APPENDICE –PASSAGGIO DI VASI E NERVI APPENDICOLARI: A. APPENDICOLARE (ramo dell’ileo-colica), V. APPENDICOLARE (mesenterica superiore)


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APPENDICITE ACUTA

• CAUSA PIU’ FREQUENTE DI DOLORE ADDOMINALE ACUTO

• COLPITO LO O,2% DELLA POPOLAZIONE PER ANNO• RARA NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA ED IN ETA’

GERIATRICA; MAX INCIDENZA NEL II E III DECENNIO

• PIU’ COLPITO IL SESSO MASCHILE• LA FLORA BATTERICA RESPONSABILE E’ MISTA:

AEROBI E ANAEROBI: BACETROIDIS FRAGILIS, ESCHERICHIA COLI, PSEUDOMONAS, PROTEUS

• I GERMI COLONIZZANO PER VIA ENTEROGENA, DI RADO PER VIA EMATOGENA

APPENDICITE ACUTA(FISIOPATOLOGIA)

• OSTRUZIONE DEL LUME E SUCCESSIVA VIRULENTAZIONE DEI GERMI CONTENUTI

• NEL GIOVANE OSTRUZIONE DA AUMENTO DI VOLUME DEI FOLLICOLI LINFATICI PRESENTI IN MUCOSA, A VOLTE SECONDARIO A MALATTIE INFETTIVE QUALI INFLUENZA, INFEZIONI ACUTE DELLE VIE RESPIRATORIE, MORBILLO, MONONUCLEOSI

• NELL’ADULTO: COPROLITA O CORPO ESTRANEO ENDOLUMINALE


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APPENDICITE ACUTA(ANATOMIA PATOLOGICA)

• CATARRALE: FASE DI ESORDIO, AUMENTO DI VOLUME, IPEREMIA, ESSUDATO SIEROSO EDEMA E CONGESTIONE (anche al mesenteriolo), ASSENTE REAZIONE PERITONEALE

• FLEMMONOSA: TURGIDA CON SIEROSA ARROSSATA, CON FILAMENTI DI FIBRINA, ESSUDATO PERIAPPENDICOLARE, INGROSSAMENTO DEI LINFONODI ILEOCECALI

• NECROTICO-GANGRENOSA: EVOLUZIONE DELLO STADIO PRECEDENTE. AUMENTO DI VOLUME, COLORITO ROSSO-VINOSO, AREE COLLIQUATIVE E NECROTICHE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN PERFORAZIONE. LA NECROSI PUO’ COLPIRE TUTTO L’ORGANO. TROMBOSI MESENTERIALE. REAZIONE PERITONEALE MARCATA.

APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO)

• ESORDIO CON DOLORE VISCERALE ACUTO E IMPROVVISO DA DISTENSIONE APPENDICOLARE IN FOSSA ILIACA DX, EPIGASTRIO, REG. PERIOMBELICALE

• ANORRESSIA DI VARIO GRADO, NAUSEA POI VOMITO, ILEO DINAMICO CON CHIUSURA DELL’ALVO, TALVOLTA ALVO DIARROICO

• FEBBRE DI RADO > 38°

APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO II)

DOLORE VARIABILE IN FUNZIONE DELLA SEDE:

SE RETROCECALE AL FIANCO DX. PER CONTIGUITA’ CON URETERE E PSOAS IRRADIAZIONE REG. INGUINALE (DIAG. DIFF.: COLICA RENALE) E FLESSIONE ANTALGICA COSCIA DX; SE PELVICA: DOLORE IPOGASTRICO CON TURBE DELLA MINZIONE, TENESMO; SE ALTOSITUATA DOLORE IPOCONDRIO DX IRRADIATO AL FIANCO (DIAG. DIFF.: COLECISTITE)

APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO III)

• SE ESTENSIONE INFIAMMATORIA ALLA SIEROSA PARIETALE – RISENTIMENTO PERITONEALE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN PERITONITE ACUTA DIFFUSA: PERFORAZIONE –PIASTRONE: TUMEFAZIONE, NON MOBILE, DOLENTE, TESO-ELASTICO AL Q.I., VOMITO, ILEO RIFLESSO, FEBBRE PERSISTENTE, LEUCOCITOSI NEUTROFILA, ASCESSUALIZZAZIONE OPPURE LENTA RISOLUZIONE


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APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO IV) CONDIZIONI PARTICOLARI

• ETA’ PEDIATRICA: A VOLTE CORTEO SINTOMATOLOGICO ATIPICO ED ASPECIFICO, DOLENZIA DIFFUSA SENZA DOLORABILITA’ELETTIVA

• NELL’ANZIANO: GANGRENA E PERFORAZIONE 5 VOLTE > DELL’ADULTO, SPESSO FEBBRE E LEUCOCITOSI MODESTA

• IN GRAVIDANZA: FREQUENTE – NEL I TRIM. PUO’ EVOCARE GRAVIDANZA ECTOPICA, SINTOMI VARIABILI PER AUMENTO UTERO, TENSIONE ADDOMINALE FISIOLOGICA

APPENDICITE ACUTA(ESAME CLINICO)

• DELICATO NEL BAMBINO PER SCARSA COLLAB., ESAME NON SEMPRE CORRISP. ALLA GRAVITA’

• PUNTO DI MAC BURNEY• MANOVRA DI ROSVING• MANOVRA DI BLUMBERG

APPENDICITE ACUTA(DIAGNOSTICA)

• In genere semplice: dolore acuto repentino in FID, febbre,vomito, ileo dinamico, leucocitosi

• Esplorazione rettale: spiccata dolorabilità nel Douglas (segno di Rotter)

• Rx diretta addome: livelli idroaerei al cieco e all’ileo terminale, coprolita radiopaco in FID, mancata definizione dello psoas di dx

• Clisma opaco: mancata opacizzazione, irritabilitàcieco-colica

• Ecografia: aumento di volume, raccolte ascessuali, versamento, diagn. diff. patologie ovariche

APPENDICITE ACUTA(COMPLICANZE)

• Peritonite: diffusa o circoscritta. Peritonite: se il processo flemmonoso si estende e supera la sierosa con perforazione. La raccolta varia in rapporto alla posizione: pelvica, sottoepatica, retrocecale,subfrenica. Gli ascessi possono riassorbirsi, incapsularsi, diffondersi, fistolizzarsiall’esterno o in organi cavi

• Parametrite o salpingite: per propagazione del processo infiammatorio agli annessi di dx


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APPENDICITE ACUTA(terapia)

• Approccio chirurgico• Per la variabilità clinica possibile

trattamento prudenziale di attesa: terapia medica, digiuno

• Valutazione sulla conta leucocitaria e sul quadro clinico

APPENDICITE ACUTAVIE DI ACCESSO

• INCISIONE DI MAC BURNEYDifficilmente ampliabile (4-8 cm). Perpendicolare alla linea che unisce la spina iliaca anterior superiore di dx con l’ombelico: apertura dell’aponeurosi dell’obliquo esterno, divaricazione del m. piccolo obliquo e m. trasverso

• INCISIONE PARA-RETTALE DXDiagnosi dubbia (6-15 cm). Lungo il margine esterno del m. retto di dx, incisione della guaina ant. del retto, il m. retto viene caricato sul bordo laterale, apertura della guaina posteriore del m.retto (attenzione v. epigastrici inf.)

• OMBELICO-PUBICO MEDIANOEsplorazione del piccolo bacino. Dall’ombelico a circa 3 dita trasversesopra la sinfisi pubica. Incisione della linea alba sottombelicale, divaricazione delle fibre dei retti, liberazione del grasso pre-peritoneale.

• LAPAROSCOPICA

APPENDICITE ACUTA(tempi operatori)

• Apertura del peritoneo, ricerca del cieco e dell’appendice

• Esplorazione di eventuali raccolte• Ricerca diverticolo di Meckel• Legatura e sezione del mesenteriolo appendicolare

(a. e v. appendicolare)• Sezione alla base appendicolare previa borsa di

tabacco ed affondamento del moncone• Eventuale drenaggio nel Douglas• Varianti: appendicectomia sottosierosa,

appendicite erniaria


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Descritto per la prima volta da Meckel nel 1809.Il diverticolo di Meckel è una anomalia congenita dell’intestino che si verifica in circa il 2% della popolazione. Residuo del dotto onfalo-mesenterico.Nell‘embrione mette in comunicazione l'intestino primitivo con il sacco vitellino.Nell'adulto congiunge spesso l'ileo terminale alla faccia internadell‘ombelico.Un residuo di questo dotto si ritrova in 1/70 casi, specie nei maschi. Abitualmente ben tollerato, può infiammarsi, ulcerarsi, causare un'occlusione intestinale, o impegnarsi in un'ernia, o ancora causare gravi enterorragie.

COMPLICANZE DIVERTICOLO DI MECKEL

Diverticolo di Meckel

Residuo del canale onfalomesenterico.Il diverticolo è localizzato a 30-40 cm prossimalmenteallo sfintere ileo-cecale; pertanto non visualizzabile da unclisma opaco. La mucosa gastrica, che è presente nel lume di circa il 30% dei diverticoli di Meckel, può essere scoperta con una scintigrafia. La maggior parte dei diverticoli di Meckel sintomatici contengono mucosa gastrica, e una scintigrafia del diverticolo può essere utile quando il clisma opaco ènegativo.

Complicanze diverticolo di Meckel

Sintomatologia• Asintomatico• Dolore addominale peri ombelicale• Sanguinamento rettale acuto con rischio

di shock emorragico; • Occlusione intestinale • Diverticolite (10-20%) • Indistinguibile da appendicite acuta • Fistole ombelicali


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EmorragieIl sanguinamento può essere asintomatico, l'emorragia vera e propria rappresenta la complicazione piùfrequente ed è dovuta ad ulcerazioni della mucosa derivanti dall'attività acida delle isole di mucosa gastrica. L'emorragia non si accompagna a dolore e può essere intermittente, di modesta entità oppure massiva. Le feci sono color catrame oppure si ha emissione anche di sangue rosso vivo.


Occlusione intestinale

I meccanismi possono essere diversi: • il diverticolo può introflettersi e

invaginarsi in se stesso, • l'intestino può erniarsi nel

diverticolo, • può crearsi un volvolo del

diverticolo su se stesso.


Diverticolite

Il diverticolo di Meckel può essere sede di processi infiammatori sia cronici che acuti;

La sintomatologia è asssolutamente sovrapponibile a quella di una appendicite acuta con cui viene invariabilmente confuso.

La diagnosi non è sempre agevole poichè fattori anatomici e funzionali ne impediscono spesso la visualizzazione radiologica.


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Diagnosi

Radioscintigrafia con tecnezio 99m, che ha la proprietà di fissarsi alla mucosa gastrica e quindi alle isole eterotopiche presenti nel diverticolo.Si tratta di una metodica non invasiva che espone ad una bassa dose di radiazioni ionizzanti Rx con bario


Terapia

Asportazione chirurgica.Se capita di dovere intervenire sull'addome

per altre cause, è indicato cercare l'eventuale presenza del diverticolo di Meckel e, se c'è, toglierlo.


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scaricato da di ittero ostruttivo • Colangiografia percutanea transepatica (PTC): metodica invasiva su guida ecografica: puntura percutanea di un dotto e introduzione di m.d.c. Visualizzazione