KARCINOM EZOFAGUSA

KARCINOM EZOFAGUSA Rus Gadžijev Barbara, Popovič Peter, Ponorac Slavica, Garbajs Manca

Katedra za slikovno diagnostikoInštitut za Radiologijo, UKC Ljubljana

KARCINOM EZOFAGUSA 90%

• PLANOCELULARNI • Kajenje• Alkohol

• ADENOKARCINOM (predvsem distalni ezofagus) • Barettov požiralnik

Kim TJ et al, RadioGraphics 2009

Noh HM et al, RadioGraphics 1995

STENA EZOFAGUSANIMA SEROZE, le vezivna adventicija – NI ANATOMSKE BARIERE

Kim TJ et al, RadioGraphics 2009

Noh HM et al, RadioGraphics 1995

RAST KARCINOMA

• POLIPOIDEN (eksofitičen)• PLOŠČAT (infiltrativen - stenoza)• EKSULCERIRAN• VARIKOIDNA oblika, ki se širi površinsko v mukozi

in submukozi

• Agresiven tumor, hitro se širi v bezgavke, okolne strukture in organe.

Kim TJ et al, RadioGraphics 2009

Noh HM et al, RadioGraphics 1995

TNM KLASIFIKACIJA - T

• T1 MUKOZA/SUBMUKOZA• T2 MUSCULARIS PROPRIA• T3 ADVENTICIJA (transmuralno)• T4 vrašča v OKOLNA TKIVA IN ORGANE

Kim TJ et al, RadioGraphics 2009

Noh HM et al, RadioGraphics 1995

TNM KLASIFIKACIJA - T

Kim TJ et al, RadioGraphics 2009

Noh HM et al, RadioGraphics 1995

DIAGNOSTIKA KARCINOMA EZOFAGUSAPrimarna:• Endoskopska preiskava požiralnika• Biopsija

Sekundarna:• RTG slikanje požiralnika s kontrastom (neuspela

endoskopija napr. huda zožitev, grozeča perforacija...)

STAGING bolezni (načrtovanje zdravljenja):• CT preiskava s kontrastnim sredstvom

intravensko (i.v.) – metoda izbora• ULTRAZVOK (UZ) TREBUHA, bolj dostopna preiskava –

razširjenost bolezni v trebuhu (jetra, bezgavke)

DIAGNOSTIKA KARCINOMA EZOFAGUSA

KONTRASTNA PREISKAVA Z BARIJEM• OCENA LUMNA oz. SLUZNICE• NE OMOGOČA ocene stene v celotni debelini ali oceno

zajetosti okolnih struktur in organov (maščevje, bezgavke, perkard...)

• Bolnik pije KONTRASTsledi• RTG slikanje požiralnika

• v različnih fazah požiranja • v različnih položajih (stoje, leže, antero-posteriorno , polstransko)

DVOJNO KONTRASTNA PREISKAVA

• POZITIVNI KONTRAST (KS):• BARIJEV SULFAT (BaSO4) per os • v obliki gostejše tekočine• prekrije sluznico v tankem sloju

• NEGATIVNI KONTRAST:• ZRAK• razpne lumen

Boljši prikaz in ločevanje finih struktur sluznice ter manjših (začetnih) patoloških sprememb.

NORMALEN EZOFAGUS

Poznati izgled normalnega ezofagusa pri različnih preiskavah:

• dvojno kontrastna preiskava z barijem• RTG pc (pulmo-cor)• CT toraksa oz. zgornjega abdomna s kontrastnim

sredstvom i.v.

DVOJNO KONTRASTNA PREISKAVA Z BARIJEM

NORMALEN EZOFAGUS

AORTA

LEVI GLAVNI BRONH

LEVI ATRIJ

NORMALNE VTISNINE

RTG p.c. NORMALNO MEDIASTINALNA MASA LEVO

NAKLJUČNA NAJDBA! Veliki, razširjeni tumorji!Bolnik navadno NI poslan z napotno dg.: Ca. požiralnika?

IZGLED KARCINOMA PRI DVOJNO KONTRASTNI PREISKAVI Z BARIJEM

• odvisen od oblike tumorja• neravne konture sluznice („nagrizena“) oz.

spremenjene sluznične gube• polnitveni defekt v lumnu• zožen lumen – stenoza (veliki tumorji ali tu., ki

zajema celoten obod stene), kontrast nad stenozo zastaja, počasi odteka distalno, razširjen lumen nad stenotičnim delom (prestenotična dilatacija)

• kopičenje kontrasta v dnu ulkusa

DVOJNO KONTRASTNA PREISKAVA Z BARIJEM

ZGODNJI KARCINOM

DVOJNO KONTRASTNA PREISKAVA Z BARIJEMKARCINOM SREDNJE 1/3 EZOFAGUSA

DVOJNO KONTRASTNA PREISKAVA Z BARIJEMKARCINOM SPODNJE 1/3 EZOFAGUSA IN EG PREHODA

„RAT TAIL“

CT s kontrastnim sredstvom i.v.METODA IZBORA ZA TNM KLASIFIKACIJO IN NAČRTOVANJE ZDRAVLJENJACT – NORMALEN

EZOFAGUS

STENA do 3 mm (če je ezofagus razpet)

TNM KLASIFIKACIJA - TT1

T4

T3

T2

3-5 mm

>5 mm

širjenje v mediastinum širjenje v trahejo, zasevek v pljučih

TNM KLASIFIKACIJA - TT1 T2

TNM KLASIFIKACIJA - TT3 T4

Vtisnjen L glavni bronh, ni trikotnika maščobe!

Ohranjen trikotnik maščobe!

KARCINOM EG PREHODAAKSIALNA RAVNINA KORONARNA RAVNINA

KARCINOM EG PREHODAKORONARNA RAVNINA

LIMFNA DRENAŽA EZOFAGUSA

• ZGORNJI DVE TRETJINI drenaža navzgor

• SPODNJA TRETJINA drenaža life navzdol

• INTERKOMUNIKACIJA limfnega žilja

• NO – ni bezgavk• N1- N3 regionalne

bezgavkeKim TJ et al, RadioGraphics

2009Noh HM et al, RadioGraphics

1995

TNM KLASIFIKACIJA - NUZ TREBUHA-

BEZGAVKE

TNM KLASIFIKACIJA - N

VELIKOST BEZGAVK (prečni premer normalno do 10 mm)

• Normalno velika bezgavka je lahko tumorsko infiltrirana!

• Povečana bezgavka je lahko le reaktivno spremenjena – neinfiltrirana!

TNM - NCT

Bezgavke paraezofagealno - regionalne

regionalna bezgavka

CT - ZASEVKI V BEZGAVKESupraklavikularna bezgavka levo

Patološka bezgavka ob t. celiakusu

TNM KLASIFIKACIJA - MZASEVKI V ORGANE• JETRA• PLJUČA• KOSTI• NADLEDVIČNICI• LEDVICE• MOŽGANI

uz

RAZŠIRJEN KARCINOMZasevki v jetrih, bezgavke v

porti, ob t. celiakusuDifuzni zasevki v jetrih in

zasevek v levi suprarenalki

RAZŠIRJEN KARCINOMZasevek v mišici stegna Zasevek v rebru

FDG PET - CT• Anatomska

korelacija-CT• Fluorodeoksigluk

oza (radioaktivni FLUOR 18)

• Metabolna aktivnost tkiv

PREISKAVE PRI CA. EZOFAGUSAPrimarna diagnostika:• Endoskopska preiskava požiralnika• Biopsija

Sekundarna:• Dvojno kontrastno RTG slikanje požiraLnika (neuspela endoskopija napr.

huda zožitev, grozeča perforacija...)

STAGING bolezni (načrtovanje zdravljenja):• CT preiskava s kontrastnim sredstvom intravensko (i.v.)• ULTRAZVOK (UZ) TREBUHA – razširjenost bolezni v trebuhu (jetra,

bezgavke)

• PET-CT • ocena primarnega tumorja, distalni zasevki, bezgavke , ocena uspešnosti zdravljenja

TNMTX Primary tumor cannot be assessed.T0 No evidence of primary tumor.Tis High-grade dysplasia.cT1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa.T1a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosae.T1b Tumor invades submucosa.T2 Tumor invades muscularis propria.T3 Tumor invades adventitia.T4 Tumor invades adjacent structures.T4a Resectable tumor invading pleura, pericardium, or diaphragm.T4b Unresectable tumor invading other adjacent structures, aorta, vertebral body, trachea...NX Regional lymph nodes cannot be assessed.N0 No regional lymph node metastasis.N1 Metastases in 1–2 regional lymph nodes.N2 Metastases in 3–6 regional lymph nodes.N3 Metastases in ≥7 regional lymph nodes.M0 No distant metastasis.M1 Distant metastasis.

AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.

POMEMBNO• Normalne vtisnine požiralnika.• Ali z radiološkimi metodami lahko določimo histološki

tip tumorja?• RTG znaki (Ba-KS) tu. požiralnika (polipoidna formacija,

zožitev lumna, ulkusi.• Ali lahko s preiskavo z Ba-KS ocenimo širjenje Tu. v

sosednje organe in tkiva?• Izgled tu., ki zožuje lumen požiralnika?• Metoda izbora za staging tumorja? (UZ, RTGpc, nativni

CT)• Ločevanje normalnih bezgavk od tu. Infiltriranih?• Kam najpogosteje zaseva tu. požiralnika?