Kolorektální karcinom v pozdním věku

Jiří Zeman

Gastroenterologická ambulance

Děčín

• KR-CA je civilizační onemocnění.

• Celosvětová incidence je závislá na vyspělosti dané země.

• Ve vyspělých zemích je KR-CA závažný medicínský a společenský problém.

KR-CA v České republice

• Nejčastější zhoubný nádor trávicího ústrojí

• Druhá nejčastější nádorová lokalizace u obou pohlaví

KR-CA v České republice

• Od roku 1960 se incidence trvale zvyšuje

• Incidence 79/100 000 obyvatel• Ročně onemocnění kolem 8000 lidí• 5000 osob ročně zemře v důsledku KR-CA

• Od roku 1989 první místo v celosvětových statistikách v incidenci KR-CA

Kolorektální karcinom

• screening

• diagnostika

• léčba

Screening KR-CA

Situace c ČR: • Většina onemocnění zjištěna v pokročilém

stadiu vysoká úmrtnost• Prognoza nemocných se v posledních 40

letech příliš nemění- 5-ti leté přežití je kolem 50%

• Při včasné dg. a léčbě patří KR-CA k prognosticky nejpříznivějším nádorům trávicího ústrojí

ZLEPŠENÍ TOHOTO STAVU LZE

OČEKÁVAT POUZE OD

METOD SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

Sekundární prevence KR-CA

• depistáž- masový screening

• časná diagnostika- kolonoskopie

• profylaxe- endoskopická polypektomie

• dispenzarizace vysokorizikových skupin

Předpoklad pro značné možnosti sekundární prevence KR-CA:

• 80% KR-CA- sporadický karcinom

• nemá hereditární ani familiární charakter

• Incidence narůstá od 50 let věku (zdvojnásobení v každém dalším deceniu)

• vzniká na podkladě adenomových polypů

Normální sliznice Žlazový polyp

karcinom metastazy

Mutace APC

Mutace K-ras

Mutace p53

Maligní transformace adenomového polyputrvá 8-10 let.

Pokročilý adenom

Prognoza nemocných s KR-CA

• Prekanceroza (adenomý polyp)- naprostá většina lze odstranit metodou EPE

• 5- ti leté přežití u KR-CA:

- při postižení sliznice a submukozy: 80-90%

- průnik celou střevní stěnou: 60-80%

- regionální lymfatické uzliny: 50-60%

- vzdálené metastazy- operabilita??

Sekundární prevence KR-CA

• Populace s nízkým rizikem vzniku KR-CA- věk nad 50 let, negativní rodinná a osobní anamneza DEPISTÁŽ

• Populace s vysokým rizikem vzniku

KR-CA DISPENZARIZACE

Depistáž (screening) KR-CA

1. TOKS

2. Flexibilní sigmoideoskopie (FSS)

3. TOKS + FSS

4. Kolonoskopie

5. CT (MR) kolonografie

TOKS

Princip:

Filtrační papír s guajakovou pryskyřicí, ta je katalyzovaná aktivitou natráveného HGB v přítomnosti alkoholového roztoku peroxidu vodíku z bezbarvé (redukované) formy na formu modrou (oxidovanou).

Předpoklady pro účinnost TOKS při sekundární prevenci KR-CA:

• větší adenomy (nad 1 cm) intermitentně krvácí

• pomalý růst adenomů

Pouze s TOKS (Haemoccult) provedeny randomizované studie snížení mortality u depistážované populace

o 15-33%

TOKS

• V ČR zaveden depistážní program od r.1990 (druhá země na světě!)- Český národní program screeningu kolorektálního karcinomu

• Bezpříznakoví jedinci od 50 let věku

• TOKS u praktického lékaře 1x za 2 roky (ideálně 1x ročně)

Jednotný diagnostický postup

• Pozitivní TOKS kolonoskopie (pouze při nemožnosti kolonoskopie alternativní metodou dvojkontrastní irrigografie nebo CT či MR kolografie)

KOLONOSKOPIE

• Úspěšnost (totální koloskopie do ceka) přes 90% (95%)

• Ambulantní výkon včetně EPE

• Velmi nízké riziko - krvácení 1,2%

- perforace 0,4%

Endoskopická polypektomie

• Diagnostická a terapeutická metoda• Histologie průkaz adenomových

polypů• Riziko polypů: tubulární vilozní velikost (nad 10 mm) četnost (3 a více) dysplazie (lehká-LGD, těžká-HGD)

Ostatní možnosti depistáže

• FSS, TOKS+FSS, KOLONO, CT-KOLO

• Nejsou k dispozici studie dokazující snížení mortality

• Náklady, rizika a přijatelnost pro populaci?

• Screeningová kolonoskopie:

- Kolonoskopie jednou za život (colonoscopy once in life)

- Kolonoskopie v intervalu10 let

Vlastní výsledkyG-E ambulance, J. Zeman

2005 2006

Počet kolonoskopií

869 791

kolonoskopie pro TOKS+

144 83

Pac. TOKS+

s adenomy

42 23

Počet KR-CA 48 26

KR-CA u TOKS+ pac.

15 17

ČR v r.2005

Počet kolonoskopií 139 926

Kolono pro TKS+ 14 885

Pac. TOKS+ s adenomy 4 682

KR-CA u TOKS+ 951

Ale!! TOKS využívá 97% praktických lékařů.

Jen 20% PL aplikuje TOKS v dostatečném

rozsahu !!

Je tragickou skutečností, že KR-CA působí tak velké ztráty, třebaže je to ve skutečnosti jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných karcinomů, pokud se odhalí v časném stadiu.

Bond: Gastroenterol.Clin.N.Amer., 1997

Efektivita screeningového programu zavisí na:

-dlouhodobém udržování pozitivního vnímání screeningu mezi laickou veřejností

- na spolupráci praktických lékařů se specialisty (gastroenterology, onkology, chirurgy).

Jen trvalá aktivita odborné veřejnosti může vést ke změně nepříznivých dat v epidemiologii KR-CA v ČR.

Screening KR-CA v pozdním věku

• Kdy ukončit screeningový program?

• Není stanovena žádná horní věková hranice

• Nutno postupovat individuálně

• Vždy zvážit zdravotní stav (přidružené choroby), očekávaný efekt a únosnost dalšího dg. a terapeutického postupu

Screening KR-CA v pozdním věku

• Pokud zdravotní stav pacienta neumožňuje absolvovat následné diagnostické a terapeutické výkony (kolonoskopii, polypektomii, operaci) nebo pokud pacient odmítá tyto výkony- nezařazovat do screeningového programu nebo program ukončit

Diagnostika KR-CA

• Anamneza (rodinná zátěž, přidružené choroby)

• Příznaky- krev ve stolici

- změna charakteru stolice

- váhový úbytek

- bolesti břicha

- anemie

Diagnostika KR-CA

• Kolonoskopie- endoskopické vyšetření konečníku a tlustého střeva

• Příprava perorální laváží- fosfátové sole nebo Fortrans + 4 litry tekutin

Diagnostika KR-CA

Některé kontraindikace kolonoskopie:

• závažné kardiopulmonální onemocnění

• velké aneurysma břišní aorty

• nespolupracující pacient

• nedostatečná příprava k vyšetření

Diagnostika KR-CA

Alternativní metody

• irrigografie

• CT kolografie

• kapslová endoskopie

Ale vždy zvážit zdravotní stav a únosnost dalších výkonů.

Diagnostika KR-CA

Určení stadia nemoci

• RTG hrudníku

• UZ břicha

• CT břicha

• EUZ rekta

• PET CT

Léčba KR-CA

Chirurgická léčba

• Resekční výkony

-rektum

-esovitá klička

-levostranná hemikolektomie

-pravostranná hemikolektomie

• Paliativní výkony

Léčba KR-CA

Odlišnosti v pozdním věku:

• méně extenzivní výkony

• méně nízkých resekcí rekta (riziko inkontinence)

Léčba KR-CA

• Věk není kontraindikací resekčního výkonu

• Rozhodující je celkový zdravotní stav

• Pacient, který je únosný k výkonu v celkové anestezii je únosný k resekčnímu výkonu.

Děkuji Vám za pozornost.

Děkuji za dosavadní i budoucí spolupráci s mojí gastroenterologickou ambulancí.

dr.jiri.zeman@volny.cz