KOAH’da Hasta – Ventilatör uyumu nasıl optimize edilir?

KOAH’da KOAH’da Hasta – Ventilatör Hasta – Ventilatör

uyumu nasıl optimize uyumu nasıl optimize edilir?edilir?

Dr. İrfan UÇGUNDr. İrfan UÇGUNEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı

KOAH – Solunum Yetm.

Solunum yetmezliğinin en sık nedeni,

Sıklığı artan bir hastalık,

Kronik hastalık,

YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir,

Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli

değişiklikler var,

• Bronş obstrüksiyonu• İntrensek PEEP artışı• Üst hava yolları• Sıvı birikmesi• Hızlı yüzeysel

solunum

• Mekanik problemler• Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis• Malnütrisyon• Steroidler

• Sedativler• Uyku• Kronik hastalık

SOLUNUM MERKEZİ

KAPASİTE

İŞ YÜKÜ

Patofizyoloji

KOAH’da problem

Havayolu rezistansı artmış,

Pulmoner hiperinflasyon,

Fizyolojik ölü boşluk artmış (VD/VT ↑ )

Solunum işyükü artmış,

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

İMV’nin başında, sedasyon nedeniyle hasta – ventilatör etkileşimi önemli olmayabilir,

Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşir,

İki pompa arasındaki uyumsuzluk ile: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon artar Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar

Solunum kas disfonksiyonu

Malnütrisyon, Oksijen ihtiyacının artması, CO düşmesi, Kan gazı anormallikleri, Elektrolit dengesizlikleri, Enfeksiyonlar, Mekanik problemler

Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu

Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı, Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması, Terleme, ajitasyon, Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,

Ventilatör monitör grafikleri Diğer yöntemler:

Özofagus balonu, Diyafram EMG’si.

Modun önemi var mı?

Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir.

Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.

Leung P, AJRCCM 1997;155:1940

Modun önemi var mı?

Leung P, AJRCCM 1997; 155: 1940

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

4 fazda etkileşim olur:

Tetikleme,Akım asenkronisi (pressurisation)Ekspiryum tetikleme (cycling-off)Ekspiryumun sonlanmasında

Tetikleme Asenkronisi

Tetikleme Asenkronisi

Ventilatörü tetikleyemeyen solunum eforu Akım ve basınç tetikleme vardır, En duyarlı tetikleme hassasiyeti ayarlanmalı

(ototetikleme olmamalı), Asenkroni nedenleri:

Hasta Ventilatör, Ventilatör setleri

Monitörde: tetikleme gecikmesi, etkin olmayan solunum çabaları ve ototetikleme gözlenebilir.

Nava et al, Thorax, 1997: 52: 249

20

15

10

5

A/CBasınç

tetikleme

PSVAkım

tetikleme1L/min

PSVAkım

tetikleme5L/min

PT

Pes

to

tal

(cm

H2O

x s

)

Tetikleme – WOB ilişkisi

Tetikleme problemi

Nedenleri: Dar endotrakeal tüp,Raw artışı,Komplians düşmesi,PEEPi,Tetik hassasiyeti yüksek,Ventilatörün tetikleme

eşiği yüksek,

Dinamik hiperinflasyon(PEEPi)

Ekspiryum sonu volüm, relaksasyon volümünün üzerinde ise

Nedenleri:•Havayolu obstrüksiyonu,•Elastik recoil azalması,•SS artması (talep artması)•Sekresyon artışı,•Akış hızının düşük olması,•I/E oranının yüksek olması,•Kısa ekspiryum zamanı,•Setlere bası, kıvrılma,

PEEPi – solunum iş yükü

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma

Volüm

Basınç

Basınç – volüm eğrisinde gaga görünümü

Ekspiryum valfi kapatýlýr

Akým

Volüm

Basýnç PEEPint= 9 cmH2O

Akım

Volüm

Basınç

Ekspiryum valfi kapatılır

Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için:

VE azaltılmalı,

tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,

Hasta – ventilatör senkronizasyonu,

Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,

Setlere bası ve sıvı birikmesi önlenmeli

Tetikleme senkronisini sağlamak için

Hasta ile ilgili PEEPi varlığı

Solunum dürtüsünün azalması

Ayarlar, BD, steroid vb.

Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme,

Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı

Sinyalin alındığı nokta,

Valfler

PS düzeyi,

Mod

Akım tetikleme, hassas,

Yeni ventilatör,

Yeni ventilatör,

Azaltılmalı,

?

Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri

Hava kaçağı

Su birikmesi

Azaltılmalı,

Önlenmeli,

Temizlenmeli

Etkisiz tetikleme

Başarısızeforlar

İnspiryum gecikmesi

Ventilatör desteğinin artması ile inefektif tetikleme de artar,

Tetiklenmeyen solunumlar: Önceki solunumun VT yüksek, tE kısa,

Relaksasyon volümüne erişilmez, Erken gelen solunum eforu, PEEPi artışından dolayı elastik recoil basıncı aşılamaz,

Eksternal PEEP, etkisiz tetiklemeyi azaltmada etkili

Etkisiz tetikleme

Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi

kolaylaştırır

Chao DC Chest 1997; 112: 1592

Etkisiz tetikleme

KOAH’da ACV mod,Paw, akım ve Pes grafikleri

TV sabit (550 ml)

Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

Akım hızı artması ile:Etkisiz tetikleme azalır,PEEPi azalır,Ekspiryum uzar,SS artar

Akım asenkronisi(Pressurization)

Akım asenkronisi(Pressurization)

Cihaz tetiklendikten sonra gaz akımı başlarAkım hızı başlangıçta 50-60 l/sn, Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda

ayarlanan akım hızı benzer olmalı,Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar

zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).

Akım hızı ne kadar yüksek ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

Akım hızı

Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

Akım hızı arttıkça: PEEPi azalır,ekspiryum süresi uzar,solunum sayısı artar,

Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

Akım hızı

KOAH,ACV,Sabit VT

16.8 19.5 21.5

SS: 26 23 18

Chiumello D, ERJ 2001; 18: 107

10 hasta,Dispne: VAS ile

48 67.3 86 94.3 112 L/s

IPAP

300 ms

EPAP

KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı

NöNöromromüüssküler hastalığı veyaküler hastalığı veya Obesit Obesitee Hipoventilasyonu Hipoventilasyonu olanlarda olanlarda PRT PRT uzun olabilir.uzun olabilir.

KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı

NöNöromromüüssküler hastalığı veyaküler hastalığı veya Obesit Obesitee Hipoventilasyonu Hipoventilasyonu olanlarda olanlarda PRT PRT uzun olabilir.uzun olabilir.

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

Farklı rise time ile PSVNilsestuen JO, Respir Care 2005; 50: 202

Ventilatör monitörleriBasınç kontrollü ventilasyonda

Ventilatör monitörleri

Tam gevşeme Hafif efor Çok fazla efor

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

En düşük En yüksekWOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir.

Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, En çok KOAH’da olur. Sorun:

Solunum işyükü artar, Basınç artışı olur, Yüksek sedasyon ihtiyacı ve Ventilatörden ayırma güçlüğü

Ti veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

Erken sonlanma Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce

sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması,

ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma

Ekspiryum Asenkronisi

Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

ARDS

KOAH

Nava S, ERJ 1997; 10: 177

Ekspiryum tetik duyarlılığı İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında

da devam eder (Ti uzar), PEEPi artar,

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Uykuda ventilatör uyumu

MV Uyku2/3 hastada uyku problemi olur,PSV, uyku bölünmesine neden olabilir,PAV modunda uyku kalitesi daha iyi olabilir,Hiperventilasyon ve hipokapni ventilasyonun

güçlü inhibitörüdür.REM uykusunda azalma ile delirium

gelişebilir.

Sekresyon artışıSetlerde su birikmesi

Noninvaziv ventilasyonda

Maske, Ventilatör setleri, Nemlendiriciler, Ventilatör, Mod, Ventilatör ayarları, Sedasyon Çevre (ışık, gürültü, bilgi vermemek, …) Ağrı

uyumu etkiler.

Opioidler tercih edilmez, Asetaminofen ve haloperidol tercih edilebilir, Başlangıçta yüz maskesi

Kaçak az, Ağızdan solunum imkanı, Daha az kooperasyon ihtiyacı,

Hava kaçakları nedeniyle ekspiryuma geçiş gecikebilir (zaman sikluslu PSV ?),

PEEPi nedeniyle tetikleme problemi olabilir,

Noninvaziv ventilasyonda

PAV ile hasta toleransı daha iyidir.Akım tetikleme daha hassas,Rise time düşük ayarlanmalı.Oto – tetikleme engellenmeli,Kaçaklar en aza indirilmeli,Cihazların kaçak kompanzasyonu olmalı,HME’ler, hasta-ventilatör uyumunu

bozabilir,

Noninvaziv ventilasyonda

Ne yapmalı?

Ciddi ajitasyon ve sıkıntı varsa

Ventilatörden ayırıp,Ambu ile solutulmalı

Düzeliyorsa(ventilatör problemli)

Düzelmiyorsa(hastadan kaynaklanabilir)

Sıkıntı çok şiddetli ise•Tüp obstrüksiyonu•Pnömotoraks•ETT tüp çıkmış?

Şiddetli değilse•FM,•Monitör (Paw, VT)•AC grafisi

Ventilatör bozulmuştur,Setlerde problem vardır,Sıvı birikmiş,Nebülizerlerde sorun?Destek yetersizdir,Hasta – ventilatör uyum?

Yab. Cisim, kaf kaçağı, sekresyon, ödem, PTE, bronş obt., ajitasyon

İlaç?

FM bulguları ve hasta şikayetlerini maskeleyebilir,

Benzodiazepinler? Haloperidol, Nöromüsküler blokerlerden kaçınılmalı, Analjezik kullanılabilir,

Sonuç

Parsiyel modlar kullanılmalı, Tetikleme sağlanmalı, Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, I:E oranı düşürülmeli, Akım hızı arttırılmalı, İnspiryum sonu ara verilmemeli, PEEP mutlaka uygulanmalı, PEEPi azaltılmalı, Ventilatör monitörlerinden yararlanılmalı.

Teşekkürler …