View
284
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
laporan anemia
Citation preview
Laporan Pendahuluan Anemia
PATHWAY
Idiopatik,obat/zat kimia toksik
Kegagalan sumsum tulang
Penurunan hemoglobin defisiensi zat besi
Jumlah eritrosit hospitalisasi
Anemia kurang informasi
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan
Absorpsi pencernaan
Berkurang
Sirkulasi nutrisi volume darah
viskositas
berkurang darah mengalir cpt,jantung memompa darah lbh cepat
motilitas anoreksia keb. O2 terganggu O2
Perubahan perfusi jaringan
usus SSP
Per. nutrisi kurang dr keb. tubuh
konstipasi
Resiko infeksi
daya tahan tubuh
Kerusakan integritas kulit
Intoleransi aktivitas
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,
elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah,
yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).
Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar
hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935).
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin
dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256).
Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan
patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik
dan informasi laboratorium.
2. Etiologi
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis
eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari
beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan
sebagainya.
Penyebab umum dari anemia:
Perdarahan hebat
Akut (mendadak)
Kecelakaan
Pembedahan
Persalinan
Pecah pembuluh darah
Penyakit Kronik (menahun)
Perdarahan hidung
Wasir (hemoroid)
Ulkus peptikum
Kanker atau polip di saluran pencernaan
Tumor ginjal atau kandung kemih
Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
Berkurangnya pembentukan sel darah merah
Kekurangan zat besi
Kekurangan vitamin B12
Kekurangan asam folat
Kekurangan vitamin C
Penyakit kronik
Meningkatnya penghancuran sel darah merah
Pembesaran limpa
Kerusakan mekanik pada sel darah merah
Reaksi autoimun terhadap sel darah merah
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Sferositosis herediter
Elliptositosis herediter
Kekurangan G6PD
Penyakit sel sabit
Penyakit hemoglobin C
Penyakit hemoglobin S-C
Penyakit hemoglobin E
Thalasemia (Burton, 1990).
3. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak
diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus
yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan
ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang
menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system
retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang
sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel
darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma
(konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb)
dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh
organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat
menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel
bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah,
Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).
4. Pathway (terlampir)
5. Klasifikasi
Anemia dibagi menjadi 2 tipe umum :
a. Anemia Hipropropilatif
1) Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sum-sum
tulang yang sel-sel darah diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat
terjadi secara congenital maupun idiopatik ( penyebabnya tidak diketahui). Secara marfologis,
sel darah mer4ah terlihat normositik dan normokronik. Jumlah retikulosit rendah atau tidak ada
dan biop[si sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut “ pungsi kering” dengan
hipoplasia nyata dan penggatian dengan jarinagan lemak.
2) Anemia defisiensi besi
Anemia defesiensi besi adalah dimana keadaan kandungan besi tubuh total turun dibawah tingkat
normal. Defesiensi besi merupakan penyebab utama anemia didunia, dan tetutama
seringdijumpai pada wanita usia subur, disebabkan oleh kekurangan darah sewaktu menstruasi
dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Pada anemia defisiensi besi pemeriksaan
darah menunjukan jumlah sel darah merah normal atau hamper normal dan kadar Hb berkurang.
Pada perifer sel darah merah Mikrositik dan Hiprokromik disertai poikilositosi dan asisositosis
jumlah retikulosis dapat normal atau berkurang. Kadar besi berkurang, sedangkan kapasitas
mengikat besi serum total meningkat.
3) Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam volat menunjukan
perubahan yang sama antara sumsum tulang dan drah tepi, karena kedua vitamin tersebut
esensial bagiu sintesis DNA normal. Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang,
precursor eritroit dan myeloid besara dan aneh dan beberapa mengalami multinukleasi. Tetapi
beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel matang yang meninggalkan
sumsum tulang menjadi sedikit dan terjadilah parisitopenia. Pada keadaan lanjut Hb dapat turun
4-5 gr/dl hitung leukosit 2000-3000/ml3 dan hitung trombosit kurang dari 50000/ml3
b. Anemia hemolitik
1) Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik,eritrosit memiliki rentang usia yang memendek. Untuk mengkompensasi
hal ini biasanya sumsum tulang memproduksi sel darah merah baru 3x/ lebih disbanding
kecepatan normal. Pada pemerikasaan anemia hemolitik ditemukan jumlah retikulosis
meningkat, fraksi bilirubin indirect meningkat,dan haptok globin biasanya rendah.
2) Anemia hemolitika turunan
2.1 Sferositosis turunan
Sferositosis turunan merupakan suatu anemia hemolitika ditandai dengan sel darah merah kecil
berbentuk feris dan pembesaran limfa (spenomegali). Merupakan kelainan yang jarang,
diturunkan secara dominant. Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun dapat
terlewat sampai dewasa karena gejalanya sangat sedikit. Penangananya berupa pengambilan
limpa secara bedah.
2.2 Anemia sel sabit
Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan disertai
dengan serangan nyeri. Anemia sel sabit ini merupakan ganggaun genetika resesif auto somal
yaitu individu memperoleh Hb sabit (Hb s) dari kedua orang tua. Pasien dengan anemia sel sabit
biasanya terdiagnosa pada kanak-kanak karena mereka nampak anemis ketika bayi dan mulai
mengalami krisis sel sabit pada usia 1-2 tahun.
6. Komplikasi
a. Jantung
Menyebabkan gagal jantung kongestif
b. Paru
Menyebabkan infark paru,pneumonia,pneumonia,pneomokek
c. SSP
Menyebabkan trombosis serebral
d. Genito urinaria
Menyebabkan disfungsi ginjal,pria pismus
e.GI
Menyebabkan kolesisfitis,fibrosis hati dan abses hati
f. Ocular
Menyebabkan ablasia retina,penyakit pembuluh darah perifer, pendarahan
g. Skeletal
Menyebabkan nekrosis aseptic kaput femoris dan kaput humeri, daktilitis (biasanya pada anak
kecil)
h. Kulit
Menyebabkan ulkus tungkai kronis.
7. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh
antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam
perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang
abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan
berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih,
lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain
adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang.
Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung (Sjaifoellah,
1998).
8. Pemeriksaan Penunjang
Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);
MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan
mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan. Pansitopenia (aplastik).
Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat (respons sumsum tulang terhadap
kehilangan darah / hemolisis).
Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan
tipe khusus anemia).
LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel
darah merah : atau penyakit malignasi.
Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe
anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
Tes kerapuhan eritrosit : menurun. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah
(diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi (hemolitik)
Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik).
Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi
masukan/absorpsi
Besi serum : tak ada; tinggi (hemolitik)
BC serum : meningkat
Feritin serum : meningkat
Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
LDH serum : menurun
Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine
Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan
perdarahan akut/kronis.
Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik
bebas.
Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah,
ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas,
lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).
Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI (Doenges,
1999).
9. Penatalaksanaan
Tindakan umum:
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang.
1. Transpalasi sel darahmerah.
2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
3.Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen
5.Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6.Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) :
1.Anemiadefisiensi besi
Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan seperti ikan,
daging, telur dan sayur.
Pemberian preparat fe
Perrosulfat 3x200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat 3x200mg/hari/oral sehabis makan.
2. Anemia pernisiosa: pemberian vitamin B12
3. Anemia asam folat: asam folat 5 mg/hari/oral
4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan
dan transfuse darah.
B. Konsep Asuhan Keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluru(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :
1) Aktivitas / stirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan
semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat
lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri,
apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan.
Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain
yang menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat ,
angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi
(takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi
postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut,
faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai
keabu-abuan).
pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara. Pengisian
kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku :
mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus,
menipis,tumbuh uban secara premature.
3) Integritas ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan
transfuse darah.
Tanda :depresi.
4) Eliminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis,
feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda :distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal
tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia,
anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es,
kotoran, tepung jagung, dan sebagainya.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane
mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan
glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.
6) Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi.
Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk,
kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons,
lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis : perdarahan dari lubang-
lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda
Romberg positif, paralysis.
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala :nyeri abdomen samara : sakit kepala
8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea,ortopnea dan dispnea.
9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik
terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap
dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka
buruk,sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan
ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore. Hilang
libido(priadan wanita). Imppoten.
Tanda :serviks dan dinding vagina pucat.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan
untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel ditandai dengan kavilari revil > 3detik, sianosis, kulit
pucat, membran mukosa kering, kuku dan rambut rapuh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk
mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah ditandai denganklien mengeluh mual & muntah, terjadi penurunan
BB, penurunan lipatan kulit triseps, perubahan gusi, membran mukosa mulut.
3. nyeri berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri abdomen
4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek
samping terapi obat ditandai dengan klien mengeluh BAB keras dalam waktu lama, mual atau
muntah, penurunan nafsu makan, laporan nyeri abdomen tiba-tiba atau kram, gangguan bunyi
usus.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
(pengiriman) dan kebutuhan ditandai dengan klien mengeluh tubuh lemah, lebih banyak
memerlukan istirahat.
6. Kurang pengetahuan berehubungan dengan kurang mengingat ; salah interpretasi informasi ;
tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan klien mengungkapkan ketidaktahuannya
tentang penyakit yang sedang dialami.
7. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan
hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
8. Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah, diare, dan atau
hemoragi.
9. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist
3. Rencana Tindakan Keperawatan
No.
Dx.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan terjadi peningkatan
perfusi jaringan
Kriteria hasil :
menunjukkan perfusi adekuat,
misalnya tanda vital stabil.
Tidak terjadi sianosis
Kapilarirefil < 3dtk.
Kulit tidak pucat
Membran mukosa lembab
Kuku dan rambut kuat
Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
Awasi tanda vital kaji
pengisian kapiler, warna
kulit/membrane mukosa,
dasar kuku.
Tinggikan kepala tempat
tidur sesuai toleransi.
Selidiki keluhan nyeri
dada/palpitasi.
Kolaborasi pengawasan
hasil pemeriksaan
laboraturium. Berikan sel
Memaksimalkan
transport oksigen ke
jaringan
Memberikan
informasi tentang
derajat/keadekuatan
perfusi jaringan dan
membantu menetukan
keb. intervensi.
Meningkatkan
ekspansi paru dan
memaksimalkan
oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.
Iskemia seluler
mempengaruhi
jaringan miokardial/
potensial risiko infark.
darah merah
lengkap/packed produk
darah sesuai indikasi.
Mengidentifikasi
defisiensi dan
kebutuhan pengobatan
/respons terhadap
terapi.
2 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria hasil :
menunujukkan
peningkatan/mempertahankan
berat badan dengan nilai
laboratorium normal.
tidak mengalami tanda mal
nutrisi.
Mual muntah menurun
Terjadi kenaikan BB
Menununjukkan perilaku,
perubahan pola hidup untuk
meningkatkan dan atau
mempertahankan berat badan
yang sesuai.
Observasi riwayat nutrisi,
termasuk makan yang
disukai.
Observasi dan catat
masukkan makanan
pasien.
Timbang berat badan
setiap hari.
Berikan makan sedikit
dengan frekuensi sering
dan atau makan diantara
waktu makan.
Observasi dan catat
kejadian mual/muntah,
flatus dan dan gejala lain
yang berhubungan.
Mengidentifikasi
defisiensi,
memudahkan
intervensi.
Mengawasi masukkan
kalori atau kualitas
kekurangan konsumsi
makanan.
Mengawasi penurunan
berat badan atau
efektivitas intervensi
nutrisi.
Menurunkan
kelemahan,
meningkatkan
pemasukkan dan
mencegah distensi
gaster.
Gejala GI dapat
menunjukkan efek
anemia (hipoksia)
pada organ.
Berikan dan Bantu
hygiene mulut yang baik ;
sebelum dan sesudah
makan, gunakan sikat
gigi.
Kolaborasi pada ahli gizi
untuk rencana diet.
Meningkatkan nafsu
makan dan
pemasukkan oral.
Menurunkan
pertumbuhan bakteri,
meminimalkan
kemungkinan infeksi.
Teknik perawatan
mulut khusus
mungkin diperlukan
bila jaringan
rapuh/luka/perdarahan
dan nyeri berat.
Membantu dalam
rencana diet untuk
memenuhi kebutuhan
individual.
3 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria hasil :
Px mengungkapkan
peningkatan perasan nyaman
Px melaporkan tidak ada sakit
kepala atau nyeri abdomen
Pertahankan lingkungan
yang tenang
Mempertahankan tirah
baring selama pasien nyeri
(akut)
Bantu px dalam ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Berikan tindakan non
Lingkungan yang
tenang dapat
meningkatkan
kenyamanan px
Meminimalkan
stimulasi /
meningkatkan
relaksasi
Pusing dan
penglihatan kabur
sering berhubungan
dengan sakit kepala.
Px juga mengalami
4. Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola eliminasi klien
normal dari fungsi usus
Kriteria hasil :
- menunjukkan perubahan pola
eliminasi BAB dengan
konsistensi lembek , frekuensi
sesuai kebiasaan, warna khas
feses.
farmakologi untuk
menghilangkan rasa sakit,
misalnya, redupkan lampu
kamar, pijatan, dan tehnik
relaksasi
Kolaborasi
Berikan sesuai indikasi :
analgetik
Observasi warna feses,
konsistensi, frekuensi dan
jumlah.
Auskultasi bunyi usus.
Awasi intake dan output
(makanan dan cairan).
Dorong masukkan cairan
2500-3000 ml/hari
hipotensi postural
Untuk mengurangi
atau menghilangkan
rasa sakit
Untuk menurunkan
atau menngontrol
nyeri dan menurunkan
rangsang sisitem saraf
simpatis
Membantu
mengidentifikasi
penyebab /factor
pemberat dan
intervensi yang tepat
Bunyi usus secara
umum meningkat
pada diare dan
menurun pada
konstipasi.
Dapat
mengidentifikasi
dehidrasi, kehilangan
berlebihan atau alat
dalam
mengidentifikasi
Hindari makanan yang
membentuk gas.
observasi kondisi kulit
perianal dengan sering,
catat perubahan kondisi
kulit atau mulai
kerusakan. Lakukan
perawatan perianal setiap
defekasi bila terjadi diare.
Berikan pelembek feses,
stimulant ringan, laksatif
pembentuk bulk atau
enema sesuai indikasi.
Pantau keefektifan.
(kolaborasi)
Mempermudah defekasi
bila konstipasi terjadi.
Kolaborasi ahli gizi untuk
diet siembang dengan
tinggi serat dan bulk.
Kolaborasi ; berikan obat
sesuai indikasi.
defisiensi diet.
Membantu dalam
memperbaiki
konsistensi feses bila
konstipasi. Akan
membantu
memperthankan status
hidrasi pada diare.
Menurunkan distress
gastric dan distensi
abdomen.
Mencegah ekskoriasi
kulit dan kerusakan.
Serat menahan enzim
pencernaan dan
mengabsorpsi air
dalam alirannya
sepanjang traktus
intestinal dan dengan
demikian
menghasilkan bulk,
yang bekerja sebagai
perangsang untuk
defekasi.
Menurunkan motilitas
usus bila diare terjadi.
Membantu dalam
rencana diet untuk
memenuhi kebutuhan
individual.
Kebutuhan
penggantian
tergantung pada tipe
anemia dan atau
adanyan masukkan
oral yang buruk dan
defisiensi yang
diidentifikasi.
5 Setelah diberiakan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat
mempertahankan/meningkatkan
ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :
melaporkan peningkatan
toleransi aktivitas (termasuk
aktivitas sehari-hari)
menunjukkan penurunan tanda
intolerasi fisiologis, misalnya
Observasi kemampuan
ADL pasien.
Observasi kehilangan atau
gangguan keseimbangan,
gaya jalan dan kelemahan
otot.
Observasi tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah
Mempengaruhi
pilihan
intervensi/bantuan.
Menunjukkan
perubahan neurology
karena defisiensi
vitamin B12
mempengaruhi
keamanan
pasien/risiko cedera.
nadi, pernapasan, dan tekanan
darah masih dalam rentang
normal.
aktivitas.
Berikan lingkungan
tenang, batasi pengunjung,
dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring
bila di indikasikan.
Anjurkan pasien istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan
pasien melakukan
aktivitas semampunya
(tanpa memaksakan diri).
Manifestasi
kardiopulmonal dari
upaya jantung dan
paru untuk membawa
jumlah oksigen
adekuat ke jaringan.
Meningkatkan
istirahat untuk
menurunkan
kebutuhan oksigen
tubuh dan
menurunkan regangan
jantung dan paru.
Meningkatkan
aktivitas secara
bertahap sampai
normal dan
memperbaiki tonus
otot/stamina tanpa
kelemahan.
Meingkatkan harga
diri dan rasa
terkontrol.
6 Setelah diberikan tindakan Berikan informasi tentang Memberikan dasar
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan pasien mengerti
dan memahami tentang
penyakit, prosedur diagnostic
dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil : - pasien
menyatakan pemahamannya
proses penyakit dan
penatalaksanaan penyakit.
- mengidentifikasi factor
penyebab.
- Melakukan tiindakan yang
perlu/perubahan pola hidup.
anemia spesifik &
program terapi yang
diberikan.
Tinjau tujuan dan
persiapan untuk
pemeriksaan diagnostic.
Kaji tingkat pengetahuan
klien dan keluarga tentang
penyakitnya.
Berikan penjelasan pada
klien tentang penyakitnya
dan kondisinya sekarang.
Anjurkan klien dan
keluarga untuk
memperhatikan diet
makanan nya.
Minta klien dan keluarga
mengulangi kembali
pengetahuan sehingga
pasien dapat membuat
pilihan yang tepat.
Menurunkan ansietas
dan dapat
meningkatkan
kerjasama dalam
program terapi.
Ansietas/ketakutan
tentang ketidaktahuan
meningkatkan stress,
selanjutnya
meningkatkan beban
jantung. Pengetahuan
menurunkan ansietas.
Megetahui seberapa
jauh pengalaman dan
pengetahuan klien dan
keluarga tentang
penyakitnya.
Dengan mengetahui
penyakit dan
kondisinya sekarang,
klien dan keluarganya
akan merasa tenang
dan mengurangi rasa
cemas
Diet dan pola makan
yang tepat membantu
proses penyembuhan.
tentang materi yang telah
diberikan. Mengetahui seberapa
jauh pemahaman klien
dan keluarga serta
menilai keberhasilan
dari tindakan yang
dilakukan.
7 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan resiko infeksi tidak
terjadi.
Kriteria hasil : -
mengidentifikasi perilaku untuk
mencegah/menurunkan risiko
infeksi.
- meningkatkan penyembuhan
luka, bebas drainase purulen
atau eritema, dan demam.
Ajarkan teknik cuci
tangan yang baik ; oleh
pemberi perawatan kepada
pasien.
Pertahankan teknik
aseptic ketat pada
prosedur/perawatan luka.
Berikan perawatan kulit,
perianal dan oral dengan
cermat.
Motivasi perubahan
posisi/ambulasi yang
sering, latihan batuk dan
napas dalam.
Tingkatkan masukkan
cairan adekuat.
Pantau/batasi
Mencegah
kontaminasi
silang/kolonisasi
bacterial.
Menurunkan risiko
kolonisasi/infeksi
bakteri.
Menurunkan risiko
kerusakan
kulit/jaringan dan
infeksi.
Meningkatkan
ventilasi semua
segmen paru dan
membantu
memobilisasi sekresi
untuk mencegah
pneumonia.
Membantu dalam
pengenceran secret
pernapasan untuk
mempermudah
.
pengunjung. Berikan
isolasi bila
memungkinkan.
Pantau suhu tubuh. Catat
adanya menggigil dan
takikardia dengan atau
tanpa demam.
Amati eritema/cairan
luka.
Berikan antiseptic
topical ; antibiotic
sistemik (kolaborasi).
pengeluaran dan
mencegah stasis
cairan tubuh misalnya
pernapasan dan ginjal.
Membatasi pemajanan
pada bakteri/infeksi.
Perlindungan isolasi
dibutuhkan pada
anemia, bila respons
imun sangat
terganggu.
Adanya proses
inflamasi/infeksi
membutuhkan
evaluasi/pengobatan.
Indikator infeksi
lokal. Catatan :
pembentukan pus
mungkin tidak ada
bila granulosit
tertekan.
Mungkin digunakan
secara propilaktik
untuk menurunkan
kolonisasi atau untuk
pengobatan proses
infeksi local.
8.
9.
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan tidak
terjadi kekurangan volume
cairan dengan kriteria hasil
Menunjukkan volume cairan
normal, dibuktikan oleh TD,
kecepatan nadi, BB, dan
haluaran urin dalam batas
normal.
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
Awasi TTV
Catat perubahan mental,
turgor kulit, hidrasi
membran mukosa.
Ukur / hitung masukan,
pengeluaran, dan
keseimbangan cairan.
Catat kehilangan tak
tampak
Timbang BB tiap hari
Kolaborasi :
berikan cairan IV dalam
observasi ketat atau
dengan alat kontrol sesuai
indikasi.
Awasi atau ganti elektrolit
sesuai indikasi
Kekurangan atau
perpindahan cairan
meningkatkan
frekuensi jantung,
menurunkan TD, dan
mengurangi volume
nadi
Kekurangan cairan
dapat diidentifikasi
dengan penurunan
turgor kulit, membram
mukosa kering
Memberikan
informasi tentang
status cairan umum.
Kecenderungan
keseimbangan cairan
negatif dapat
menunjukkan
terjadinya defisit.
Perubahan cepat
menunjukkan
gangguan dalam air
tubuh total.
Memperbaiki atau
mempertahankan
volume sirkulasi dan
tekanan osmotik.
diharapkan resiko kerusakan
integritas kulit tidak terjadi.
Kriteria hasil : -
mengidentifikasi factor
risiko/perilaku individu untuk
mencegah cedera dermal.
Kaji integritas kulit, catat
perubahan pada turgor,
gangguan warna, hangat
local, eritema, ekskoriasi.
Reposisi secara periodic
dan pijat permukaan
tulang apabila pasien tidak
bergerak atau ditempat
tidur.
Anjurkan pemukaan kulit
kering dan bersih. Batasi
penggunaan sabun.
Bantu untuk latihan
rentang gerak.
Elektrolit khususnya
kalium dan natrium
mungkin menurun
sebagai akibat
penurunan volume
cairan
Kondisi kulit
dipengaruhi oleh
sirkulasi, nutrisi dan
imobilisasi. Jaringan
dapat menjadi rapuh
dan cenderung untuk
infeksi dan rusak.
Meningkatkan
sirkulasi kesemua
kulit, membatasi
iskemia jaringan/
mempengarhi
hipoksia seluler.
Area lembab,
terkontaminasi,
memberikan media
yang sangat baik
untuk pertumbuhan
organisme patogenik.
Sabun dapat
mengeringkan kulit
secara berlebihan.
Meningkatkan
sirkulasi jaringan,
mencegah stasis.
Recommended