Lapsus Hepatorenal Syndrome

LAPORAN KASUS

Oleh :

Vendy Dwi Prastyo, S.Ked

09700218

Pembimbing :

dr.Rudyanto Sp. PD, FINASIM

Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 54 tahun

Alamat : Pralon,Kota Mojokerto

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status : Menikah

No RM : S1504065483

Tanggal MRS : 22 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juni 2015

Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas sejak ± 2 minggu SMRS, sesak nafas terutama dirasakan saat pasien beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Sesak makin memberat 2 hari terakhir. Batuk (-), pilek (-), demam (-). Pasien juga mengeluh kedua tangan dan kedua kaki bengkak sejak ± 1 bulan SMRS. BAK lancar, nyeri (-), BAK berwarna merah 1x sehari SMRS, BAB normal. Selain itu pasien mengeluh mual sejak 2 minggu SMRS, muntah (-), nafsu makan menurun (+), dan perut dirasakan makin membesar 1 minggu terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- DM (-) disangkal

- HT (-) disangkal

- Penyakit jantung disangkal

- Penyakit ginjal disangkal

- Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM (-), jantung (-), HT (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Merokok (+) 1 pack/hari, alkohol (-), minum jamu-jamuan (+)

Anamnesa

Anamnesa

Riwayat MRS :

2 minggu yang lalu pasien pernah rawat inap di rumah sakit citra medika mojokerto

Riwayat pengobatan :

Pasien lupa nama obat yang diminum, terakhir kontrol ??

Pemeriksaan Fisik KU : lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 456

TD : 120/90 mmhg

Nadi : 82 x/mnt

T axila : 36,3 0C

RR : 28 x/mnt

SaO2 : 97% dengan O2 nasal canule 4 lpm

Kepala :

a/i/c/d = -/-/-/+

Leher : JVP normal, Pembesaran getah bening (-) Thoraks :

Paru :

Inspeksi : Simetris, retraksi (-), gerak nafas simetris

Palpasi : fremitus raba simetris N

Perkusi : sonor/ sonor

Auskultasi : vesikuler/ vesikuler, Rh -/- Wh -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI AAL S

Perkusi : Batas Jantung Kanan ICS IV PSL D

Batas Jantung Kiri ICS VI AAL S

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik Abdomen :

Inspeksi : rounded

Auskultasi : bising usus + normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), shifting dullnes (+), Hepar dan lien

tidak teraba membesar

Perkusi : tymphani, Meteorismus (-)

Extremitas : Akral hangat kering (+), pitting oedem (+) pada keempat ekstremitas, CRT <2 dtk

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan DL

WBC : 8.9

HB : 14,0 g/dl

HCT : 45,7 %

PLT : 228.000

- SGPT : 302

- SGOT : 228

- Urea : 63

- Creatinin : 0.8

- Albumin : 2.6

- Globulin : 2.5

- Total Protein : 5.2

- Bilirubin Total : 4.33

- Bilirubin Direk : 2.36

- Kolesterol : 192

- TG : 66

- GDA : 98

Pemeriksaan penunjang

Gelombang P diikuti Q R S kompleks dengan RR interval 13 kotak kecil, HR 115 x/mnt. S di V2 + R di V5 > 35 kotak kecil.

Kesimpulan :

Sinus takikardi + LVH

EKG

Foto Thorax• Foto thorax AP

• Soft tissue dan tulang dbn

• Jantung : batas jantung kanan normal, batas jantung kiri melebar dengan apeks jantung tertanam, pinggang jantung mendatar

• CTR : 72%

• Paru : corakan vaskular paru meningkat, sudut costophrenicus kanan tajam, kiri tertutup apeks jantung

Kesimpulan :

Kardiomegali + edema paru

Usg Abdomen

Kesimpulan :Hepatitis kronis dengan ascites, Nefritis bilateral

Diagnosis Primer :

Hepatitis Kronis

Diagnosis Sekunder :

-

Diagnosis Komplikasi :

Decomp cordis functional class IV

Nefritis bilateral

Diagnosis

Planning

Planning diagnosa :

- Profil lipid

- LFT

- Foto thorak

- EKG

- Monitor produksi urine

Planning Terapi:

-Infus PZ lifeline 7 tpm

-O2 nasal 4 lpm

-Inj furosemide 1-0-0

-Inj pantoprasol 3 x 1 amp

-Inj granisentron 3 x 1 amp

Follow Up 23-06-2015S O A P

-pasien mengeluh sesak nafas - kedua kaki dan tangan bengkak- mata bengkak- mual +- ma/mi ↓↓

Ku : LemahKes : CM GCS : 456T :120/90 mmHgN : 82 x/mntTemp : 36,3 0CRR : 22x/mnt K/L : A-/I-/C-/D+Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh -/- wh -/-Abd : soepel, BU + N, met -, ascites +, H/L ttb, shifting dullnes +Ext : akral hangat +/+, odem + (tangan dan kaki)GDA : 92 mg/dlProd urine : 1000 cc

Hepatitis chronis + nefritis bilateral + decomp cordis fc IV

-Planning dx : profil lipid

-Planning terapi: -Infus PZ lifeline 7tpm - O2 nasal 3 lpm - inj. Lasix 1-0-0 - inj. Pantoprazol 3x1 amp - inj. Granisentron 3x1 amp

Follow Up 24-06-2015S O A P

-sesak nafas +-Kedua tangan dan kaki bengkak- mata bengkak- mual +- ma/mi ↓↓

Ku : LemahKes : CM GCS : 456T :100/70 mmHgN : 80 x/mntTemp : 36,9 0CRR : 24x/mntK/L : A-/I-/C-/D+Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh -/- wh -/-Abd : soepel, BU + N, met –, ascites +, shifting dullnes +Ext : akral hangat +/+, odem +(tangan dan kaki)Prod urine : 1500 ccAlbumin : 2.6Globulin : 2.5SGOT : 302SGPT : 228

Hepatitis chronis + nefritis chronis + decomp cordis fc IV

-Planning dx : foto thorax, EKG,USG abdomen

-Planning terapi: -Infus PZ lifeline 7tpm -oksigen nasal 3 lpm -Inj. Lasix 1-0-0 -Inj. Pantoprazol 3x1 amp -inj.granisentron 3x1 amp

Follow Up 25-06-2015S O A P

-sesak nafas +-Kedua tangan dan kaki bengkak- mata bengkak-Batuk +- mual +- ma/mi ↓↓

Ku : cukupKes : composmentis GCS : 456T :110/80 mmHgN : 90 x/mntTemp : 36 0CRR : 24x/mntK/L : A-/I-/C-/D+, oedem palpebra +Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh +/+ wh -/-Abd : soepel, BU + N, met –,ascites +Ext : akral hangat +/+, odem +(tangan dan kaki)Prod urin : 3000 cc

Hepatitis chronis +nefritis bilateral + decomp cordis fc IV

Planning dx : EKG basal-Planning terapi: -Infus PZ lifeline 7tpm- -oksigen nasal 3 lpm -Inj. Lasix 1-0-0 -Inj. Pantoprazol 3x1 amp -inj.granisentron 3x1 amp -Konsul dokter jantung

Follow Up 26-06-2015S O A P

-sesak nafas + berkurang-Kedua tangan dan kaki bengkak- mata bengkak berkurang-Batuk+- mual -- ma/mi (+) sedikit

Ku : cukupKes : composmentisGCS : 456T :100/70 mmHgN : 120x/mntTemp : 37,7 0CRR : 28x/mntK/L : A-/I-/C-/D+Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh +/+ wh -/-Abd : soepel, BU + N, met –,ascites +Ext : akral dingin +/+, odem +(tangan dan kaki)Prod urine: 2000 cc

Hepatitis chronis + nefritis bilateral + decomp cordis fc IV

Planning terapi: -Infus PZ lifeline 7tpm- -oksigen nasal 3 lpm -Inj. Lasix 1-0-0 -Inj. Pantoprazol 3x1 amp -inj.granisentron 3x1 amp-curcuma 3x1 Advis dr.Ratna, Sp.JP :- Furosemid 1x1

Follow Up 27-06-2015S O A P

-sesak nafas + berkurang-Kedua tangan dan kaki bengkak berkurang- mata bengkak (-)- mual +- ma/mi (+)sedikit

Ku : cukupKes : compGCS : 456T :110/80 mmHgN : 84x/mntTemp : 36 0CRR : 20x/mntK/L : A-/I-/C-/D+Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh +/+ wh -/-Abd : soepel, BU + N, met –,ascites +Ext : akral dingin +/+, odem +(tangan dan kaki) berkurangProd urine :2500cc

Hepatitis chronis + nefritis bilateral + decomp cordis fc IV

Planning dx : SGOT SGPT ulangPlanning terapi: -Infus PZ lifeline 7tpm- -oksigen nasal 3 lpm -Inj. Lasix 1-0-0 -Inj. Pantoprazol 3x1 amp -inj.granisentron 3x1 amp-curcuma 3x1-furosemid 1x1

S O A P

-sesak nafas (-)-Kedua tangan dan kaki bengkak (-)- mata bengkak (-)-Batuk -- mual -- ma/mi (+) dbn

Ku : cukupKes : composmentisGCS : 456T :100/70 mmHgN : 120x/mntTemp : 37,7 0CRR : 28x/mntK/L : A-/I-/C-/D+Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh +/+ wh -/-Abd : soepel, BU + N, met –,ascites + berkurangExt : akral dingin +/+, odem +(tangan dan kaki)Prod urin :SGOT : 65SGPT : 101

Hepatitis chronis + nefritis bilateral + decomp cordis fc IV

Planning terapi: -Infus PZ lifeline 7tpm- -oksigen nasal 3 lpm -Inj. Lasix 1-0-0 -Inj. Pantoprazol 3x1 amp -inj.granisentron 3x1 amp-curcuma 3x1-furosemid 1x1

Follow Up 28-06-2015

S O A P

-Pasien mengatakan tidak sesak-tangan dan kaki tidak bengkak-mual (-)-pusing (-)-ma/mi (+) dbn

Ku : cukupKes : compGCS : 456T :110/80 mmHgN : 84x/mntTemp : 36,2 0CRR : 28x/mntK/L : A-/I-/C-/D-Tho : c/ s1s2 tunggal m-p/ ves/ves rh +/+ wh -/-Abd : soepel, BU + N, met –,ascites -Ext : akral dingin +/+, odem -/-

Hepatitis chronis + nefritis bilateral + decomp cordis fc IV

ACC KRS hari ini :Terapi :-lanzoprazole 2x1-curcuma 3x1-furosemid 2x1 tab

Follow Up 29-06-2015

PEMBAHASAN

HEPATITIS

Hepatitis Kronis

Definisi :

Proses peradangan pada jaringan hati dengan derajat nekrosis yang bervariasi yang berjalan kronis selama 6 bulan atau lebih

Etiologi

Umumnya hepatitis kronis disebabkan oleh karena satu varian virus hepatitis saja. Penyebab tersering adalah virus hepatitis C (60-70% kasus). Virus hepatitis B sekitar (5-7% kasus), diikuti oleh infeksi hepatiti D dan penggunaan obat-obatan

A. Hepatitis autoimun

B. Penyakit hati metabolik

C. Infeksi virus

D. Obat-obatan

Klasifikasi Hepatitis kronik persisten

Hepatitis kronik aktif

Manifestasi klinik

Komplikasi

Hepatorenal Syndrome

Functional renal failure

Absence of Histological changes

Occurs in patients with chronic liver disease

Progressive liver failure and ascites

Can occur acutely in certain settings

Spontaneous bacterial peritonitis

Large volume paracentesis without albumin

Marked renal vasoconstriction

Reduced GFR

Hepatorenal Syndrome is a severe complication of end stage liver disease associated with an 80%-95% mortality at 2 weeks.

Clinical Types of HRS

Type 1

Rapid decline in renal function

Doubling of serum Cr >132 or reduction in 24h CrCl to <40ml/min

Less than 2 weeks

Spontaneous

Associated with SBP (20%) or large volume paracentesis w/o albumin (15%)

Type 2

Slower decline in renal function

Criteria for type 1 HRS not met

Development of diuretic resistant or refractory ascites

Clinical Types of HRS

Diagnosis

Lack of specific testing Diagnosis of exclusion Differential Diagnosis of renal failure in

cirrhosis :• Hypovolaemia (GI hemorrhage, shock)• Nephrotoxins (drugs, contrast)• Glomerulonephritis (Hep B and C)• Acute Tubular Necrosis • Obstruction

Diagnostic Criteria

Major Criteria

Chronic or acute liver disease with advanced liver failure or portal hypertension

Low GFR (Cr > 132-mol/L OR CrCl < 40mL/min)

Exclusion of shock, ongoing bacterial infection, volume depletion, and use of nephrotoxic drugs

No improvement in renal function despite stopping diuretics and volume repletion with 1.5L of saline

No proteinuria or ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal disease

Diagnostic Criteria

Minor Criteria

Urine volume < 500mL/day

Urine sodium < 10mEq/L

Urine osmolality > plasma osmolality

Urine RBCs < 50 per hpf

Serum sodium < 130mEq/L

Treatment of HRS

Vasoconstrictors

• Often combined with albumin

• Vasopressin analogues (Terlipressin)

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portal Systemic Shunt)

Liver Transplantation

TERIMAKASIH...