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L’iatrogénèse médicamenteuse. 4 ème année du dipl ôme de Docteur en pharmacie Stéphane GIBAUD. PLAN. Définitions Les surdosages Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité Détection des EIM Les origines des EIM Les mésusages et erreurs médicamenteuses. - PowerPoint PPT Presentation
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L’iatrogénèse médicamenteuse
4ème année du diplôme de Docteur en pharmacie
Stéphane GIBAUD
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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1. Définitions
Iatrogénèse (ex iatrogénie) médicamenteuse :
en grec iatros = médecin - genos = origine, cause
Tout médicament a des effets bénéfiques, mais aussi des effets indésirables.
Ils peuvent provenir du médicament lui-même, de son association avec un autre médicament, de son incompatibilité avec le malade ou d'une erreur de prise. C'est ce qu'on appelle la iatrogénèse (auparavant nommée iatrogénie) médicamenteuse.
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Effets indésirables
… dus au médicament correctement prescrit et
administré(non prévisible)
--> relèvent de le PHARMACOVIGILANCE
(effets indésirables graves ou non mentionnés dans les RCP,…)
Erreurs médicamenteuses
…dues à une mauvaise prescription ou administration du
médicament(prévisible)
---> relèvent de la QUALITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT (formation,
procédures,…)
…mais également aussi de la PHARMACOVIGILANCE
(ex : mauvaise lisibilité d’étiquettes, notice insuffisante…)
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1. Définitions
Effets indésirables d’un médicament (EIM)
• OMS, 1972 : Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou la modification d’une fonction physiologique.
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1. Définitions
Suite…
• OMS 2000 inclut également … toute réaction résultant d’un mésusage de produit de santé, constituant un syndrome de sevrage lors de l’arrêt du produit ou d’un syndrome de dépendance, découlant d’un usage abusif ou de la mauvaise qualité du produit (OMS, 2000)
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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2. Les surdosages
Le surdosage :
Un surdosage est défini comme une dose excessive et donc dangereuse d’un médicament que l’on retrouve dans l’organisme.
– Peut être :• Volontaire (tentative de suicide, …)
• Involontaire (surdosage, interaction,…)
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2. Les surdosages
Si intoxication massive
– Arrêt immédiat du traitement en cause
– Traitement toxico.• Empêcher une absorption supplémentaire (digestif)• Favoriser l’élimination (diurèse) - Dialyse
– Réintroduction à discuter lorsque les concentrations sont dans la zone thérapeutique
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2. Les surdosages
• Dus à une posologie trop élevée (voir cours sur les adaptations posologiques) - EI dose-dépendant (type A)
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2. Les surdosages
• Effet de pic– Utilisation de formes LP,…– Réduction des doses, augmentation de la fréquence de
prise
Exemple : L Dopa dans le traitement de la maladie de Parkinson
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2. Les surdosages
• Index thérapeutique :
Ecart entre la concentration sanguine « toxique » et la
concentration sanguine « efficace ».
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Effet pharmaco/toxico
Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique)
Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique)
Index Th élevé
Index étroit
Concentration
Concentration
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2. Les surdosages
Effet pharmaco.
Effet indésirable (toxique)
Concentration
Effet
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2. Les surdosages
• La classification des EI s'effectue selon :
– leur gravité (bénin à sévère),
– leur fréquence (rare à fréquent)
– leur prévisibilité (attendu ou inattendu).
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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3. Classification des EI
• Gravité des EI :
Un EI est considéré comme sévère lorsqu’il engendre un décès, met la vie en danger, provoque un handicap permanent ou sérieux,
entraîne ou prologue l’hospitalisation.
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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3. Classification des EI
• Fréquence de effets indésirables :
– Très fréquent ≥ 1/10
– Fréquent ≥ 1/100
– Peu fréquent ≥ 1/1 000
– Rare ≥ 1/10 000
– Très rare ≥ 1/100 000
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Exemple : effets secondaires du Zométa (ac. Zolédronique)
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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3. Classification des EI
• Prévisibilité des effets indésirable (Rawlins et Thompson, 1977) :
– Réaction de type A « Augmented » : manifestation nocive et non désirée d’un médicament, en relation avec une propriété pharmacologique (évitable)
– Réactions de type B « Bizarre »: manifestation inattendue sans rapport avec une proprièté phamacologique (réaction immunoallergiques, idiosyncrasiques, réactions d’intilérances) - (souvent inévitables).
– Réactions de type C « Continuous »: lors de traitements chroniques
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3. Classification des EI
• Imputabilité : cf. pharmacovigilance
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
27Mise en évidence des effets indésirables d’un médicament au cours du temps
4 . Détection des EI
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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5. Les origines des EIM
• Les médicaments principalement incriminés– Médicaments à visée cardiovasculaire– Psychotropes– Analgésiques anti-inflammatoires– Anti-infectieux
• Effets indésirables engendrés :
Neurologiques, cardiovasculaires, gastro-intestinaux, troubles hydroélectrolytiques,…
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5. Les origines des EIM
• Facteurs de risques :
– Personnes âgées
– Nourrissons, enfants
– Polymédicamentation
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatiques
– …
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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée
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Système Modifications physiologiques
Conditions pathologiques
Conséquences possibles
Composition corporelle
Teneur en eau, masse adipeuse,
albumine, alpha1 glycoprotéine
Déshydratation Malnutrition
Modifications PK PD
Système cardiovasculaire
Activité parasymp.(?) Taux de Noradrénaline Réponse du myocarde
aux catécholamies
Insuffisance cardiaque Débit cardiaqueRéserve cardiaque
HTA systoliqueModifications PK PD
SNC Transmission cholinergique
Flux cérébralModification de la BHE
Athérosclérose Troubles neurologiques et mnésiques
Modifications PD
Système rénal Flux sanguin rénalFiltration glomérulaire
Capacité de concentr/dilutFaculté de préservat. Na+
IRCDéshydratation
glomérulopathies
Troubles électrolytiquesModifications PK-PD
Système hépatique Masse hépatique Flux sanguin hépatique Alter. Synth. protéines
Insuffisance cardiaqueCirrhose hépatique
Modifications PK-PD
Mécanismes réflexes (homéostase)
barorécepteurs, du système RAA
soif
Insuffisance cardiaqueIRA
Diabète sucré
Hypotension ortostatiqueTroubles hydro-élect.
Modifications PD
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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée
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5. Les origines des EIM
• Modifications pharmacocinétiques
Absorption– Augmentation du pH gastrique (-)– Diminution de la motilité gastro-intestinale (-)– Diminution du flux sanguin splanchnique (-)– Pancréatites (+)– Gastréctomies (+)– Interactions (+)
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5. Les origines des EIM
Distribution
– Médicaments liposolubles -> du Vd– Médicaments hydrosolubles -> du Vd– Hypoalbuminémie -> fixation protéique
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5. Les origines des EIM
Métabolisme et élimination hépatique :
20 à 30 % de la masse hépatique Synthèse protéique Activité enzymatique Flux sanguin hépatique
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5. Les origines des EIM
• Elimination rénale
Filtration glomérulaire (6 à 10% tous les 10 ans) Flux sanguin rénal (1% par an après 40 ans)
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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée
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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée
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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée
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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée
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5. Les origines des EIM
• Compliance :– 11% des admission en milieu gériatrique sont
dues à une mauvaise compliance
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PLAN
1. Définitions
2. Les surdosages
3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité
4. Détection des EIM
5. Les origines des EIM
6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Circuit du médicament :
Concerne la commande, la livraison, la réception, le stockage, le rangement, la dispensation des médicaments et l’approvisionnement de ceux-ci dans les unités de soins dès lors qu’ils sont prescrits.
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Mésusage
Une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à l’article R 5128, à l’exclusion de l’usage abusif
• hors cadre des RCP
• hors usage abusif
• hors prescription intentionnelle
• hors prescription selon les Données Actualisées de
la Science ou une pratique établie
Remarque : la pharmacovigilance inclut plus largement les erreurs survenant au cours de la chaîne de soins
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
L’erreur médicamenteuse
Tout EIM évitable, potentiel ou avéré, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge du patient.
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Suite …
• De tels événements peuvent s’avérer secondaires à
• la prescription;
• la communication des ordonnances;
• l’étiquetage des médicaments,
• leur emballage et leur dénomination;
• leur préparation,
• leur délivrance et leur dispensation;
• leur administration par un professionnel de santé;
• l’information et l’éducation du patient;
• le suivi thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation.
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Suite…
Les conséquences biologiques ou cliniques d’une erreur médicamenteuse se traduisent soit par :
– une réduction de l'efficacité du traitement résultant d’un défaut de soin,
– soit par la survenue d’une réaction nocive altérant l’état du patient.
RB : Pharm Hosp 2002 ; 148 : 70 - 71
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Evénement iatogénique médicamenteux
• Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament.
• Cet événement iatrogénique médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable.
• Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug event” (ADE).
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
1. Les erreurs scientifiques : prescription/ médecin
2. Les erreurs techniques : exécution des prescriptions/ pharmaciens - infirmières
3. Erreurs d'administration des médicaments : infirmières
4. Erreurs pratiques d’utilisation du médicament : patient - professionnels de santé
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Les erreurs scientifiques
• Erreur dans le choix du ou des médicaments• Erreur de non prescription• Erreur de posologie• Erreur d’association de médicaments entre eux
Causes : Compétence, Pluralité des prescripteurs, Intervention pharmaceutique inexistante.
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Les erreurs techniques
• Erreur de préparation des médicaments
• Erreur au niveau de la dispensation du médicament (approvisionnement, conditionnement, transport, conservation, exécution de la prescription)
Cause : Ordonnance incomplète, mauvaise organisation des armoires de service, nécessité de la préparation des doses individuelles par l’infirmière
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Les erreurs d’administration du médicament• Erreur par omission• Erreur par administration d’un médicament non autorisé• Erreur de posologie• Erreur de la voie d’administration• Erreur de la fréquence d’administration• Erreur de la forme galénique• Erreur de l’horaire d’administration• Erreur de préparation d’un médicament• Erreur de la technique d’administration
– Causes dues à la prescription ou à la retranscription
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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses
Les erreurs pratiques d’utilisation des médicaments :– Peuvent être dues à :
• Mauvaise écriture de l'ordonnance• Mauvaise compréhension• Mauvaise interprétation• Mauvaise observance• Pluralité de prescripteur, cocktail réalisé par le patient• Pluralité des informations• Erreurs de voie d’administration, posologie
Causes : mauvaise écriture, manque d’information, perte, oubli, mauvaise compréhension, mauvaise observance liée à la survenue d’un EI
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Erreurs médicamenteuse ou effet indésirables ?
Erreurs médicamenteuses
Erreurs potentielles
Effet indésirable
Ne pouvant être prévenue
Pouvant être prévenue ou améliorée
Interceptées/ non interceptées
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