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Management del dolore da Management del dolore da patologia in età pediatrica: patologia in età pediatrica:
dall'analgesia in PS alle cure dall'analgesia in PS alle cure palliative.palliative.
Come prevenire il dolore del Come prevenire il dolore del bambino in ospedale: strategie bambino in ospedale: strategie
antalgiche, sedazione procedurale, antalgiche, sedazione procedurale, cure palliativecure palliative
Secondo l’orologioorologioNel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua.
NESSUN EFFETTO
EFFETTO EFFETTO ANTALGICOANTALGICO
EFFETTI COLLATERALI
ad ORARI FISSIad ORARI FISSI
al BISOGNOal BISOGNO
NESSUN EFFETTO
EFFETTO EFFETTO ANTALGICOANTALGICO
EFFETTI COLLATERALI
Secondo laSecondo la via più appropriatavia più appropriata I farmaci vanno
somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa.
• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti.
• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.
Paracetamolo: meccanismo azione
• inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale • interazione col sistema oppioidi endogeni ( via
oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )
• attivazione via serotoninergica bulbo-spinale discendente
• interazione sistema ossido nitrico• aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide
( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto antipiretico, benessere....)
• Inibizione selettiva COX in SNC :• non azione sulle piastrine• non azione gastrolesiva• non azione anti-infiammatoria periferica• penetra rapidamente nel SNC
Paracetamolo: meccanismo azione
Somministrazione di 12.5 mg/kg di sciroppoRelazione tra concentrazione plasmatica, concentrazione compartimentale e analgesia
10-15 mg/l efficace sul dolore
5 mg/l efficace sulla febbre
il passaggio nel liquor avviene per diffusione e dipende dal picco ematico
Vale per la febbre non per il dolore
Assorbimento rettale lento ed erraticoServono dosi teoriche di 50 mg/kg carico e 30
mg/kg dose (tossiche)
30 mg/kg die di paracetamolo in 4 dosi
FANS
• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire dall’acido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale)
• Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo
Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione
• Bassa potenzaBassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti collaterali)
• Media potenzaMedia potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici)
• Alta potenzaAlta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)
USO dei FANS
Ketorolac• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di
sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).
• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e vomito)
486 bambini ricoverati in 11 anni in 9 ospedali
Italiani
Incidenza stimata gastrite
complicata da farmaci 2.4 su 10.000 bambini
visti in PS
Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010
2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS
22
fattori di rischio gastrotossicità fans
• ulcera pre-esistente
• alte dosi o associazioni di diversi FANS
• uso concomitante di steroidi
• uso concomitante di anticoagulanti
• presenza di infezione da Helicobacter Pylori
22
23
fattori di rischio nefrotossicita fans
- high dose - history of volume depletion - history of low urine output- concomitant use of diuretics, ACE inhibitors, sartanics
OppioidiOppioidiDeboliDeboli
10 casi di bambini post-tonsillectomia 3 in corso di infezione respiratoria
(range 21 mesi 9 anni)
10 decessi, 3 depressioni respiratorie tonsillectomia e apnee respiratorie fattori di
rischio
Tramadolo• potenzia di azione media • via degli oppioidi ( recettori mu) • via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia
serotonina, inibitore uptake norepinefrina)• azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi
periferici con azione anestetica locale• metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione
( e effetti collaterali, geneticamente determinati)
Tramadolo
• incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea, vomito, prurito, rash)
• mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica
• non interferisce con FC e PA• non azione sullo sfintere di Oddi• basso potenziale di dipendenza ed abuso
• Oppioide di sintesi• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6)
• Effetto “tetto”• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg
• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro
spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)
Raccomandazioni
Tramadolo
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