médecine d’urgence SEMINAIRES isovolemique aux... · Indication transfusionnelle en GRC Risques...

Anémie isovolémique en

médecine d’urgence

LE KHAC EMILIESE

MINAIRE

S IRIS

INTRODUCTION

SEMIN

AIRE

S IRIS

Définition

Anémie (OMS)

13 g/dL pour l’homme

12 g/dL pour la femme

SEMIN

AIRE

S IRIS

L’anémie aux urgences

Découverte fréquente

Liée directement ou indirectement aux

plaintes du patient ;

Découverte fortuite.

Prise en charge aux urgences ?

Indication transfusionnelle en GRC ?

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indication transfusionnelle en GRC

Bénéfices

><

RisquesSE

MINAIRE

S IRIS

Indication transfusionnelle en GRC

Bénéfices

Apport en GRC permettant une correction

rapide de l’anémie,

Prévenir ou corriger une oxygénation

inadéquate amenant à une souffrance d’organe.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indication transfusionnelle en GRC

Risques

Immunologiques

>> surcharge cardiovasculaire, infectieux.

Augmentation du risque d’erreur

transfusionnelle dans les situations d’urgence.

Envoi de deux groupages prélevés par différents

intervenants à différents moments ;

Vérification de chaque concentré érythrocytaire ;

Vérification du groupage du receveur au lit du patient.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indication transfusionnelle en GRC

Taux d’Hb valeur indicative

Transfusion rare pour un seuil de 10 g/dL

Transfusion fréquente en dessous de 6 g/dL

Entre 6 et 10 g/dL ?

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indication transfusionnelle en GRC

aux urgences

Caractéristiques de l’anémie

Chronique vs aigu

Aigu : dans les 48 heures.

Isovolémique vs hypovolémique

Anémie hypovolémique : anémie avec un état

d’hypovolémie consécutif à une hémorragie.SE

MINAIRE

S IRIS

Buts du travail

Analyser l’importance des anémies

isovolémiques de < 10 g/dL d’Hb à

l’admission aux urgences ;

Evaluer les critères de l’indication d’une

transfusion érythrocytaire homologue en

urgence chez ces patients présentant une

anémie isovolémique.

SEMIN

AIRE

S IRIS

PATIENTS ET METHODES

SEMIN

AIRE

S IRIS

Patients

Hb < 10 g/dL à l’admission des urgences

adultes du C.H.U. Saint-Pierre en 2008.

Anémie isovolémique (chronique ou aiguë),

Exclusion des anémies hypovolémiques sur

hémorragie.

Etude des transfusions réalisées dans les

24 heures de l’admission aux urgences.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Méthodes

Classification des patients selon leur taux

d’Hb à l’admission.

Etude du nombre d’atteintes viscérales

présentées par les patients.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Méthodes

Etude du nombre d’atteintes viscérales

présentées par les patients.

Respiratoire

Dyspnée, tachypnée, hypo/hypercapnie,

hypoxémie,

SEMIN

AIRE

S IRIS

Méthodes

Etude du nombre d’atteintes viscérales

présentées par les patients.

Respiratoire,

Cardiovasculaire

TAS < 90 mmHg, FC ≥ 100/min, altération de la

perfusion cutanée, orthostatisme, présence d’un

SCA, d’une décompensation cardiaque,SEMIN

AIRE

S IRIS

Méthodes

Etude du nombre d’atteintes viscérales

présentées par les patients.

Respiratoire,

Cardiovasculaire,

Neurologique

Altération de la conscience, AVC, céphalée,

vertige, acouphène,SEMIN

AIRE

S IRIS

Méthodes

Etude du nombre d’atteintes viscérales

présentées par les patients.

Respiratoire

Cardiovasculaire,

Neurologique,

Rénale

FGR calculée < 60 ml/min.SEMIN

AIRE

S IRIS

RESULTATS ET DISCUSSION

SEMIN

AIRE

S IRIS

Etude de 456 patients avec une anémie

isovolémique.

495 patients avec une anémie de < 10 g/dL à

la prise de sang d’admission aux urgences

adultes du C.H.U. Saint-Pierre en 2008.

Exclusion de 39 patients avec une

hypovolémie clinique sur hémorragie.

Nombre de patients

SEMIN

AIRE

S IRIS

Etiologies

digestive19%

gynécologique 14%

inconnu13%

multifactorielle11%

oncologique 10%

infectieux10%

hématogique 7%

néphrologique6%

"ferriprive"6%

autre4%

SEMIN

AIRE

S IRIS

97,0%92,5%

75,0%

41,2%

8,0%

3,0%7,6%

25,0%

58,8%

92,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<10 - 9 <9 - 8 <8 - 7 <7 - 6 <6

Hb g/dL

Po

urc

enta

ge d

e p

ati

ents

Non transfusés Transfusés

Pourcentage de patients transfusés

SEMIN

AIRE

S IRIS

228

98

42

142

7

8

14

2023

0

50

100

150

200

250

<10 - 9 <9 - 8 <8 - 7 <7 - 6 <6

Hb g/dL

No

mb

re d

e p

ati

ents

Non transfusés Transfusés

Nombre de patients transfusés

P < 0,0001

SEMIN

AIRE

S IRIS

Nombre d’atteintes viscérales

Nombre

d’atteintes

viscérales

0 1 2 3 4

Hb < 10 g/dL n = 186 n = 149 n = 76 n = 35 n = 10

p <

0,0001Transfusés

14(7,5%)

26(17,5%)

20(26,3%)

9 (25,7%)

3 (30%)

Non transfusés 172 123 56 26 7

SEMIN

AIRE

S IRIS

Nombre d’atteintes viscérales

Nbre d’atteintes

viscérales

0 1 2 3 4

Hb <10 à 9 g/dL n = 109 n = 73 n = 32 n = 16 n = 5

p = 0,0098Transfusés 2 (1,8%) 0 (0%) 3 (9,4%) 1 (6,3%) 1 (25%)

Non transfusés 107 73 29 15 4

Hb <9 à 8 g/dL n = 41 n = 40 n = 17 n = 6 n = 2

p = 0,0047Transfusés 0 (0%) 4 (10%) 2 (11,8%) 1 (16,7%) 1 (50%)

Non transfusés 41 36 15 5 1

Hb <8 à 7 g/dL n = 23 n = 11 n = 9 n = 8 n = 3

p = 0,8542Transfusés 6 (26,1%) 4 (30,8%) 1 (11,1%) 2 (25%) 1 (33,3%)

Non transfusés 17 9 8 6 2

Hb <7 à 6 g/dL n = 8 n = 11 n = 13 n = 2 n = 0

p = 0,0024Transfusés 1 (12,5%) 7 (63,6%) 10 (76,9%) 2 (100%) -

Non transfusés 7 4 3 0 -

Hb de <6 g/dL n = 5 n = 12 n = 5 n = 3 n = 0

p = 0,6725Transfusés 5 (100%) 11 (91,6%) 4 (80%) 3 (100%) -

Non transfusés 0 1 1 0 -

p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,6348

SEMIN

AIRE

S IRIS

Nombre d’atteintes viscérales

Nbre d’atteintes

viscérales

0 1 2 3 4

Hb <10 à 9 g/dL n = 109 n = 73 n = 32 n = 16 n = 5

p = 0,0098Transfusés 2 (1,8%) 0 (0%) 3 (9,4%) 1 (6,3%) 1 (25%)

Non transfusés 107 73 29 15 4

Hb <9 à 8 g/dL n = 41 n = 40 n = 17 n = 6 n = 2

p = 0,0047Transfusés 0 (0%) 4 (10%) 2 (11,8%) 1 (16,7%) 1 (50%)

Non transfusés 41 36 15 5 1

Hb <8 à 7 g/dL n = 23 n = 11 n = 9 n = 8 n = 3

p = 0,8542Transfusés 6 (26,1%) 4 (30,8%) 1 (11,1%) 2 (25%) 1 (33,3%)

Non transfusés 17 9 8 6 2

Hb <7 à 6 g/dL n = 8 n = 11 n = 13 n = 2 n = 0

p = 0,0024Transfusés 1 (12,5%) 7 (63,6%) 10 (76,9%) 2 (100%) -

Non transfusés 7 4 3 0 -

Hb de <6 g/dL n = 5 n = 12 n = 5 n = 3 n = 0

p = 0,6725Transfusés 5 (100%) 11 (91,6%) 4 (80%) 3 (100%) -

Non transfusés 0 1 1 0 -

p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,6348

SEMIN

AIRE

S IRIS

Patients transfusés sans souffrance

viscérale à l’admission

2 patients avec Hb de 10-9 g/dL

Prescription des unités en GRC par l’USI pour

hémorragies digestives s’aggravant en salle/USI.

6 patients avec Hb de 8-7 g/dL

2 pour atcd de CMI, 1 post-opératoire, 3 pour HH

chronique/subaiguë.

1 patient avec une Hb de 7-6 g/dL

Adressé pour MAP d’anémie chronique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Patients transfusés sans souffrance

viscérale à l’admission

4 patients (100%) avec Hb < 6 g/dL

Hb de 4,7 – 4,9 – 5,2 – 5,7 g/dL

Etiologie : 2 HH chroniques (digestive et

gynécologique), 1 carentielle, 1 inconnue.

Seuls 2 patients (8%) avec une Hb < 6 g/dL

n’ont pas été transfusés 1 drépanocytose, 1 avec atcd de réaction immunologique

transfusionnelle sévère.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Nombre d’atteintes viscérales

Nbre d’atteintes

viscérales

0 1 2 3 4

Hb <10 à 9 g/dL n = 109 n = 73 n = 32 n = 16 n = 5

p = 0,0098Transfusés 2 (1,8%) 0 (0%) 3 (9,4%) 1 (6,3%) 1 (25%)

Non transfusés 107 73 29 15 4

Hb <9 à 8 g/dL n = 41 n = 40 n = 17 n = 6 n = 2

p = 0,0047Transfusés 0 (0%) 4 (10%) 2 (11,8%) 1 (16,7%) 1 (50%)

Non transfusés 41 36 15 5 1

Hb <8 à 7 g/dL n = 23 n = 11 n = 9 n = 8 n = 3

p = 0,8542Transfusés 6 (26,1%) 4 (30,8%) 1 (11,1%) 2 (25%) 1 (33,3%)

Non transfusés 17 9 8 6 2

Hb <7 à 6 g/dL n = 8 n = 11 n = 13 n = 2 n = 0

p = 0,0024Transfusés 1 (12,5%) 7 (63,6%) 10 (76,9%) 2 (100%) -

Non transfusés 7 4 3 0 -

Hb de <6 g/dL n = 5 n = 12 n = 5 n = 3 n = 0

p = 0,6725Transfusés 5 (100%) 11 (91,6%) 4 (80%) 3 (100%) -

Non transfusés 0 1 1 0 -

p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,6348

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hb de < 10 à 8 g/dL

Le taux de transfusion augmente en fonction

du nombre d’atteintes viscérales.

Hb de < 8 g/dL

Interprétation difficile vu le n.

Probable tendance à transfuser les patients

avec une Hb < 6 g/dL.

Nombre d’atteintes viscérales

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indépendamment du nombre d’atteintes

viscérales, le taux de transfusion reste

inversément proportionnel au taux d’Hb

sauf pour le dernier groupe.

Nombre d’atteintes viscérales

SEMIN

AIRE

S IRIS

Groupes particuliers :Patients drépanocytaires

Aucun des 28 patients drépanocytaires n’a

bénéficié de transfusion dans les 24 heures.

Indication transfusionnelle dépendant de la

tolérance clinique et de la réponse réticulaire.

Situations particulières : hyperhémolyse,

séquestration splénique, infection à parvovirus

B19, etc.

Indications d’échanges transfusionnels.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Importance de la recherche du mécanisme

et de l’étiologie de l’anémie permettant

une prise en charge plus spécifique et

éventuellement un traitement

étiologique.

Groupes particuliers

SEMIN

AIRE

S IRIS

Type d’atteintes viscérales

Type d’atteinte

viscéraleRespiratoire

Cardio-

vasculaireNeurologique Rénale

Hb <10 à 9 g/dL 52 75 22 61

n = 235 (22,1%) (31,9%) (9,4%) (26,0%)

Hb <9 à 8 g/dL 35 30 11 27

n = 106 (33,0%) (28,3%) (10,4%) (25,5%)

Hb <8 à 7 g/dL 8 21 13 16

n = 56 (32,1%) (37,5%) (23,2%) (29,1%)

Hb <7 à 6 g/dL 17 11 4 9

n = 34 (50,0%) (35,3%) (11,8%) (26,5%)

Hb <6 g/dL 10 14 5 3

n = 25 (40,0%) (56,0%) (20,0%) (12,0%)

p = 0,0005 p = 0,0675 p = 0,2509 p = 0,4255

SEMIN

AIRE

S IRIS

Relation stastiquement significative

entre le présence d’atteinte respiratoire

et le taux d’Hb.

Relation non retrouvée pour les atteintes

cardiovasculaire, neurologique et rénale.

Mais à confirmer par une étude

prospective avec un n plus grand.

Type d’atteintes viscérales

SEMIN

AIRE

S IRIS

Déterminer l’urgence de la correction de l’anémie

Risque d’erreur transfusionnel augmente dans une situation d’urgence.

En pratique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Recherche du mécanisme et de

l’étiologie de l’anémie.

Chronique vs aiguë.

Groupes particuliers.

En pratique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Recherche des signes de gravité :

dyspnée au moindre effort, polypnée,

tachycardie mal tolérée, ischémie aiguë,

décompensation grave d’une pathologie

préexistante par l’anémie.

En pratique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Valeur seuil d’Hb

(g/dL)

Situations cliniques en l’absence de signes de

mauvaise tolérance

10 Syndromecoronarien aigu

8-9

Cardiopathie ischémique

Insuffisance cardiaque stable

Patient âgé (> 80 ans)

Période post-chirurgie cardiovasculaire

Prise en charge initiale du sepsis sévère

7-6 Autres situations(sauf très bonne tolérance clinique)

En pratique

SEMIN

AIRE

S IRIS

CONCLUSION

SEMIN

AIRE

S IRIS

En urgence, 2 situations à différencier :

Anémie hypovolémique

Anémie isovolémique

SEMIN

AIRE

S IRIS

L’anémie isovolémique en urgence

Dans la pratique, la décision d’une

transfusion érythrocytaire

Reste fortement liée au taux d’hémoglobine,

Est influencée par le nombre de souffrances

viscérales pour une Hb entre 10 et 8 g/dL.

SEMIN

AIRE

S IRIS

L’anémie isovolémique en urgence

Evaluer l’urgence de la correction de

l’anémie :

Recherche du mécanisme et de l’étiologie de

l’anémie,

Recherche des signes de gravité,

Evaluation de risque de complication liée à

l’anémie en fonction des comorbidités.SE

MINAIRE

S IRIS

Merci de votre attentionSE

MINAIRE

S IRIS