Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto: strategia di trattamento AORN A. Cardarelli...

Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto:

strategia di trattamento

AORN “A. Cardarelli”Chirurgia Epato-Biliare e Trapianto di

FegatoDirettore: Dott. Fulvio Calise

Il 50% dei pazienti con CCR sviluppa metastasi epatiche

Il 25% dei pazienti ha già metastasi al momento

della diagnosi di CCR

La resezione epatica è l’unico trattamento che offre possibilità di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con metastasi da neoplasia colorettale

Una resezione curativa può essere realizzata solo nel 10-20% dei pazienti

Le due certezze (1)

la chirurgia è l’unica terapia in grado di portare la sopravvivenza oltre i 5 anni

“ a randomized trial to examine efficacy of a surgical resection cannot ethically be

performed”

(Nagakura, Am.Coll.Surg.

2001,193,153)

tuttavia…..

La chirurgia deve essere

RO

Le due certezze (2)

• consensus conference FFCD, 1998• Jaeck 1997• Gough 1999• Weber 2000• Kemeny 1999• et al …….

Quindi:

Più chirurgia (radicale)

Maggiore sopravvivenza

Come arrivarci?

Metastasi epatiche: sincrone o metacrone

I problemi da risolvere per la radicalità

Dimensioni della metastasiRidotto fegato residuoI margini di sicurezza Metastasi bi-lobariMalattia extraepatica

DOWN-STAGING DI METASTASI NON RESECABILIDOWN-STAGING DI METASTASI NON RESECABILI

Hepatic resection after down staging of unresectable

hepatic colorectal metastasesAdam R, Huhuet E, Azoulay D, Bismuth H Surg Oncol Clin N Am 2003 Jan

Chemotherapy and surgery: new perspectivies on the treatment of unresectable liver metastases

Adam R Ann Oncol 2003

Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia

Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia

• Embolizzazione portale / legatura vena porta

• Chirurgia ecoguidata di sicurezza

• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria

• Chirurgia extraepatica associata

Embolizzazione portale / legatura vena porta

Volume residuo di sicurezza: 25-40%

Contano

- Volume lesione da asportare

- Qualità fegato residuo

(chemioterapia; steatosi)

Tecnica di embolizzazione portale percutanea (I)

• Puntura dei rami portali intraepatici per via percutanea ( controlaterale o omolaterale) con ago sottile (21-22 G) sotto guida scopica, talvolta sotto guida ecografica

• Con tecnica coassiale, dopo inserimento di miniguida trans-ago, passaggio di dilatatore fasciale con successivo posizionamento di guida 0.35

Tecnica di embolizzazione portale percutanea (II)

• Cateterismo “protetto” previo posizionamento cioè di sheat da incannulamento con catetere preformato per guadagnare la branca segmentaria da sottoporre ad angiogramma per la successiva occlusione

• Somministrazione di sostanze riassorbibili tipo SPONGOSTAN oppure CONTOUR EMBOLI

• Rimozione dello Sheat ed embolizzazione del tramite

Rischi della embolizzazione/legatura

Proliferative activity of intrahepatic colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein embolization

Kokudo N. , Hepatology,2001,34,267

Se metastasi nei segmenti centrali, necessità di deconnessione portale selettiva ( per segmento) oltre la legatura dx/sx

Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia

• Embolizzazione portale / legatura vena porta

• Chirurgia ecoguidata di sicurezza

• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria

• Chirurgia extraepatica associata

When considering metastasectomy, more aggressive

approaches are generally preferred to less aggressive

approaches. Overall, surgeons should be encouraged

to consider resection for all patients whose metastases

can technically be removed.Gazelle,GS Ann.Surg. Apr 2003

Margini di resezione >10 mm Kato Dis Col Reectum, 46, 10, 2003

Chirurgia di sicurezza ecoguidata

Chirurgia anatomica con minore

devascolarizzazione parenchima residuo

- Aumento possibilità ri-resezione

- Possibilità resezione bilobari

Certezza margini di sicurezza

Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia

• Embolizzazione portale / legatura vena porta

• Chirurgia ecoguidata di sicurezza

• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria

• Chirurgia extraepatica associata

La termoablazione deve essere riservata a:

pazienti non resecabili RO

pazienti con rischio chirurgico elevato

T. De BaereConsensus ConferenceParigi, gennaio 2003

Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia

• Embolizzazione portale / legatura vena porta

• Chirurgia ecoguidata di sicurezza

• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria

• Chirurgia extraepatica associata

Increasing the number of patients undergoing resection of colorectal liver metastases

The only absolute contraindication to hepatic resection is

the inability to obtain a tumor free margin

Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2000, 7, 634)

Converting every patient with unresectable disease to

resectable is remarkable

Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2004, II, 238)

Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic desease

Elias D, Ann Surg Oncol 2004

• 43 pt non resecabili in prima istanza e con malattia

extraepatica

• Chemioterapia con 5FU/Leucovirina Oxplatino o irinotecan

• Resezione R0 della malattia extraepatica e

della lesione epatica

• Sopravvivenza a 5 anni 28%

Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise

1995 - 2005 aprile

Trapianti di Fegato 129(Totale Centro Trapianti 245)

Resezioni epatiche Totali 423

Resezioni per Metastasi da Colon Retto 75 (63 Pz.)

Resezioni Maggiori (>3 segmenti) 35

Bisegmentectomie 10

• Trattamenti One Stage Surgery 9 • Embolizzazione portale 4• Legatura Vena Porta 4• Ri-resezioni 12• Con Termoablazione intra-op. 3

Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato

Direttore : dr. Fulvio Calise

1995 - 2005 aprile

Resezioni malattia extraepatica 10Diaframma 6Linfoadenectomia estesa 4

Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise

1995 - 2005 aprile

Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise

Resezioni epatiche per metastasi da CCR

1995-2005

Sopravvivenza attuariale

• 1 anno 89,8%

• 3 anni 43,2%

• 5 anni 30,0% (2 Pz persi al Follow-Up)

3 Pazienti vivi a 10 anni

Mortalità post-operatoria (<1 mese) 3,1% (2 Pz)

Metastasi epatiche da cancro colo-rettale: conclusioni (1)

Sincrone o metacrone la strategia è la medesima

garantire la radicalità

valutare la possibilità di una chemioterapia neoadiuvante

Chemotherapy for resectable liver metastases: ongoing trials

NSABP-C-09 phase III

Systemic XELOX

SSystemic XELOX

+ HAI FUDR

EORTC/EPOC phase III

R

FOLFOX

S Observation

FOLFOX

Dr. Adam ha sollevato una ovvia domanda : La chemioterapia preoperatoria è capace di migliorare la sopravvivenza a lungo termine ricevuta con la resezione chirurgica, nel gruppo dei pazienti inizialmente ritenuti operabili?Uno studio Europeo è in corso per rispondere a questa domanda

• Embolizzazione portale/legatura vena porta: necessarie se fegato residuo

< 25% su fegato sano< 40% su fegato non sano

• Chirurgia di sicurezza eco guidata indispensabile per ridurre rischio di margini insufficienti e aumentare le ri-resezioni

• Chirurgia più radiofrequenza per lesioni bilobari non resecabili in toto

• Chirurgia extraepatica associata “autorizzata”

METASTASI EPATICHEDA CANCRO COLO RETTALE

conclusioni (II)

• Meno chirurgia subito anche per il tumore primitivo in virtù della terapia neoadiuvante

• Più chirurgia dopo per le metastasi epatiche grazie all’aumento del tasso di resecabilità

… la risposta è in corso

METASTASI EPATICHEDA CANCRO COLO RETTALE

conclusioni (III)conclusioni (III)