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METASTASIS LEPTOMENINGEAS
EPIDEMIOLOGÍA
• DEPENDE DE TRATAMIENTO– Cánceres sistémicos (TRASTUZUMAB) > supervivencia BHE sitio
protección células malignas de la terapia sistémica– Resección quirúrgica metástasis cerebelares derrame cel. malignas en LCR
Meningitis carcinomatosas, meningitis leucémica y meningitis linfomatosa
5-8% pac. tumores sólidos metastáticos, 19-20% autopsia, 50-80% metástasis cer. coexistentes
Adenocarcinoma mama (12-35%) y pulmón (10-26%), melanoma (5-25%), GI 4-14%, desconocidos 1-7%
Mujeres carcinoma lobular infiltrativo
Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma, pineoblastoma, oligodendrogliomas leptomen. o LCR
FISIOPATOLOGÍA
• DISEMINACIÓN: hematógena o directa desde parénquima– Metástasis plexo coroidea
hacia LCR– directa por metást.
Vertebrales, subdurales o epidurales
– Invasión retrógrada través N.C. periférico
– Tumor de novo linfoma, melanoma, sarcomas (TMVNP)
• SITIOS: Base cerebro (cisterna basilar o fosa posterior), fisura Silviana, Cauda equina gravedad y flujo lento LCR– N. craneales espinales, corteza cerebral, o medula espinal
espacios perivasculares
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EFECTO DE MASAInvasión,
inflamación, oclusión flujo LCR
Hidrocefalia, > PIC
EFECTO DIRECTO TUMOR
Disfunción n. craneal o raíz n.
espinal
INVASIÓN PARÉNQUIMA (ESPACIOS DE
VIRCHOW-ROBIN)
Interfiere circulación CV
Compite por metabolitos
(glucosa, O2) con cel. cerebrales
Alteración BHE Edema cerebral
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Síntomas en días – semanas• Neurológicos multifocales afecta varios
niveles– SIGNO CLAVE
• IMAGEN realce linear y/o nodular LM, NC, y raíces NE (cauda equina)
• LCR anormal, > proteínas, linfocitos, < glucosa y/o citología +
MANIFESTACIONES CLÍNICASCEFALEA
• 30-50%• > PIC o irritación meníngea• Náusea, vómito, mareo
>PIC ondas meseta por cambios posición, papilledema
• Dolor o rigidez cervical, movimientos Irritación meníngea• Signo Lásegue doloroso
irritación espinal
ESTADO MENTAL ALTERADO
• Confusión, olvido, cambios personalidad y/o letargo (ENCEFALOPATÍA)
• Secundario disfunción cerebral difusa, hidrocefalia, convulsiones, combinación
MANIFESTACIONES CLÍNICASNEUROPATÍAS CRANEALES
• Invasión NC en espacio SA• Diplopía: par craneal III, IV,
VI• Parálisis VI: diplopía horiz.
en distancia y mirada lateral
• Dolor facial, parestesia y adormecimiento: trigémino• Síndrome mentón
entumecido LM y metástasis óseas mandibulares
NEUROPATÍAS CRANEALES
• Debilidad facial: debilidad cara superior e inferior
• Pérdida auditiva NS unilateral o bilateral: <5%, más común al progresar
• Disartria, disfagia o ronquera: disfunción NC inferior
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DISFUNCIÓN CEREBELAR
• 20%• Inestabilidad de la marcha,
dificultad al caminar, mareo y caídas
• Cerebelar mediales ataxia marcha
• Cerebelar laterales dismetría miembros
RADICULOPATÍA y SÍNDROME DE CAUDA EQUINA
• Dolor radicular, entumecimiento, debilidad muscular dermatomas
• RAÍCES CAUDA EQUINA extrem. inf., intestinos, vejiga• Dolor pierna, debilidad o
entumecimiento, incontinencia /retención urinaria, asimetría reflejos tendinosos profundos
MANIFESTACIONES CLÍNICASCONVULSIONES
• 25%• Irritación cortical por
depósitos en LM, invasión parénquima y edema local
• Parciales con/sin generalización 2daria
ONDAS MESETA
• Mareo, presíncope o síncope
• Asociado a cambios posicionales
• > PIC, obstrucción venosa (también ausencia cefalea)
• Buscar papilledema, hidrocefalia
OTROS
• Signos focales corticales hemiparesia, afasia, defectos campos visuales• Invasión
parénquima, isquemia focal (raro)
• Invasión LM de tallo pituitario panhipopituitarismo o diabetes insípida • Más en tumor
leucémico que sólido
IMAGEN• RM con gadolinio de cerebro y columna– > sensibilidad 76-87% que citología LCR, pero menos
específica• RM CEREBRAL– Realce fino y difuso de LM, sigue contorno surcos y giros– Depósitos múltiples nodulares en espacio SA– SITIOS: circunvoluciones cerebelares (coronal post-
contraste), superficie cortical, cisternas basales, superficie ventral del tallo
– Engrosamiento y realce de segmentos NC en cisternas RM alta resolución con contraste en base cráneo
– FLAIR hiperintensidad espacio SA > proteínas
• T1 sagital• MEDULOBLASTOMA LM cerebelo y porción ventral
tallo
• CA pulmonar células pequeñas• Axial T1 nervio craneal V, VII, VIII
IMAGEN• RM CEREBRAL– Acompañado por ventriculomegalia– Diferenciar hidrocefalia de agrandamiento ex vacuo
hiperintensidad periventricular anormal en T2– NO HAY REALCE EVIDENTE pequeñas metástasis
múltiples en surcos
IMAGEN
•Realce linear o nodular de cauda equina
•No hay realce aglomeración raíces en cauda equina
•RARO obstrucción flujo LCR hidrocefalia sin masas en cerebro
RM ESPINAL
•Alta presión apertura (>16cm H2O), < glucosa (LCR:suero <0.6), > proteínas (>38 mg/dL), pleocitosis linfocítica, citología +
•Común es alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica
•Eosinofilia en leucemia linfoblástica aguda y linfoma de Hodgkin
•Xantocromia en melanoma
LCR
CITOLOGÍADIAGNÓSTICO DEFINITIVO GOLD STANDARD• Alta especificidad, raros falsos
positivos, sensibilidad 80-95%
Mínimo 10mL LCR en cada muestra sólo para citología• Repetir PL si citología es negativa
pero sospecha clínica es alta (pleocitosis, > proteínas)
LCR cercano a sitio de síntomas (Intraventricular o cervical• TOTAL: 2 muestras con total 30mL
Negativa: células malignas muy adheridas y no flotan• Marcadores tumorales > que
concentración en suero, albúmina < 100mg/dL meningitis neoplásica
DIAGNÓSTICO
Alteraciones multifocales
RM cerebral y espinal
Normal: RM contrastada base cráneo (nervios
craneales y tamaño ventricular)
Punción lumbar (no con grandes masas=
herniación)
Citología, conteo celular, glucosa,
proteínas, presión apertura
TRATAMIENTO• Estabilizar o mejorar función neurológica, > supervivencia o
paliativo
Poor risk patients• Mal pronóstico régimen paliativo• Radioterapia: alivio de síntomas• Analgesia• Corticoesteroides: alteraciones neurológicas en CA
mama, leucemia o linfoma. Cefaleas y dolor radicular• Anticonvulsivantes: 10-20%. Melanoma en corteza
cerebral + hemorragia• Válvula vetriculoperitoneal• Inhibidores recaptación de serotonina o
estimulantes: modafinilo, metilfenidato depresión, fatiga
Good Risk Patients• Control del tumor• Radioterapia• Quimioterapia sistémica o intratecal (IT)• En todo el axis neural no si hay toxicidad por Radioterapia• Dexametasona, válvula ventriculoperitoneal
• No válvula en hidrocefalia obstructiva desplazamiento cerebro y empeoramiento síntomas
• Ya no se puede realizar quimioterapia IT>
PIC• RT paliativa 30-36 Gy (Grays) en 3 fracciones/día• sitios de obstrucción LCR• Mejor focal que craneoespinal• Fatiga severa, esofagitis, diarrea, náuseas, mielosupresión,
mucositis, leucoencefalopatía• Alivio de dolor radicular y encefalopatía
RT
• Inyección en ventrículo lateral por el Reservorio de Ommaya o en espacio intratecal lumbar
• Metotrexato (MTX) (10-12mg 2/sem, por 4sem), citarabina liposomal (50mg/cada 2sem), tiotepa (10mg/2sem)
• Más para depósitos pequeños y células tumorales flotantes
• LP es complicada, droga en espacio epidural o subdural, 1/10 concentración a ventrículos
• Remover 7-10 mL de LCR previo• No MTX si plaquetas < 50.000 uL
Quimio IT
• Mejor distribución, no infección, obstrucción LCR, más medicamentos
• MTX altas dosis + leucovorina deshidratación, alcalinización orina
• Citarabina altas dosis toxicidad, mielosupresión, toxicidad cerebelar,
• Capecitabina, erlotinib, QUIMIO SISTÉMICA
COMPRESIÓN MEDULAR DE CAUSA TUMORAL
Neoplasias retroperitonealesdolor radicular por conducto raquídeo (agujeros intervertebrales)
Metástasis de próstata y ovario
lumbosacras propagan por plexo de Batson
Principalmente dorsal
Tumores primarios de pulmón, mama y próstata
Expansión de metástasis vertebral hacia espacio epidural
• DOLOR DE ESPALDA: 1er síntoma 90%, cervical/dorsal– Semanas o meses antes– Sordo, continuo, localizado a palpación– Compresión de raíz nerviosa dolor radicular– Agudo e irradiado a extremidad (movimiento
espinal o Valsalva) lumbosacro• Torácico es bilateral y en banda anterior• Empeoramiento abrupto fractura por compresión
– Empeora tos, estornudo, despierta del sueño (recumbencia distiende plexo venoso epidural)
CLÍNICA
• Afectación medular– debilidad simétrica de extrem. inferiores• Cauda equina: reflejos tendinosos profundos
deprimidos en piernas• Avanza a pérdida de la marcha y parálisis
– déficit sensitivo entumecimiento ascendente y parestesias. Lesiones de cauda equina con pérdida sensorial en silla de montar.
– disfunción autónoma (urgencia/incontinencia urinaria, fecal, impotencia)
– Avanzan rápido
CLÍNICA
MECANISMOS
80% cuerpo vertebral anterior o anterolateral a saco tecal
• > prostaglandinas y serotonina en médula• Corticoesteroides para edema vasogénico
Obstrucción plexo venoso epidural edema vasogénico en materia blanca 1ero, después gris infarto médula espinal
IMAGEN
• RM para distinguir lesión cancerosa y masas (absceso epidural, tuberculoma, hemorragia epidural)– RM en T1 Imagen hipointensa comparada con
señal de médula ósea roja, hipointensos relación al músculo
– Post gadolinio normaliza tumor (> intensidad que MO normal)
– Osteomielitis cruzan espacio discal
TRATAMIENTOGlucocorticoides para edema intersticial +
radioterapia local sintomática + tratamiento
del tumor
Alta sospecha clínica dexametasona 40 mg/día
antes de imagen 20 mg/día hasta terminar RT
RT 3000 cGy en 15 fracciones /día
Cáncer previo biopsia de masa epidural
Cirugía de descompresión o resección vertebral si
hay dosis máxima RT, compresión por fractura
vertebral
Déficit motores fijos > 12h (para o cuadriplejía) ya no
mejoran
Manejo del dolor (glucocort. U opiáceos),
Anticoagulación (heparina), prevención de
constipación
PRONÓSTICO post RT
• 20-30 = 14% 6 meses• 31-35= 56%• 36-45= 80%
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