View
133
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
mioma adalah
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif
adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari
otot polos. Dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau fibroid.
Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1%,
dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedangkan menurut Merill,
insiden myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% – 7.2%.
Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma
tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh
hanya selama usia reproduksi. Mioma yang diameternya kecil dari 5 cm jarang
mengalami degenerasi selama kehamilan, sedangkan mioma yang diameternya lebih dari
8 cm erat hubungannya dengan tingginya insiden komplikasi mioma dalam kehamilan.
Ukuran mioma akan terus membesar selama kehamilan, karena peningkatan dari
hormon esterogen. Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan
lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam
10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Myoma dapat menimbulkan nyeri dan sering
terjadi persalinan preterm.
Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan
tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan.
Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada
ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat
fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul
kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini sering juga
disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma. Tumor ini merupakan tumor jinak dan
massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Mioma ini bisa muncul
single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi
mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan
mengisi hampir seluruh ruang abdomen.
2.2 Insiden
Myoma uteri merupakan jenis tumor pelvic yang paling sering ditemukan. Insiden
tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun, dimana
angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit hitam daripada wanita
berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Insiden meningkat dengan
pertambahan umur, menurun pada wanita yang baru melahirkan, kemungkinan
meningkat dengan peningkatan BMI dan menurun pada perokok. Resikonya juga
meningkat dengan diet yang tinggi kalori dan berkurang dengan diet yang tinggi sayuran
hijau. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang
pertumbuhannya tergantung pada hormon.
Berdasarkan otopsi, Novac menemukan 27% wanita berumur diatas 35 th
menunjukkan adanya myoma. Peneliti yang lain menyebutkan myoma uteri mencapai
40% dari wanita setelah berumur 35 th. Diperkirakan lebih banyak lagi wanita yang
menderita mioma yang kecil tapi tidak terdeteksi.
Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan
berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedang menurut
Merill, insident myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% – 7.2%.
2
Mioma uteri adalah tumor jinak yang berpotensi menjadi ganas walaupun jarang,
mioma uteri dapat mengalami transformasi ganas kurang dari 0,5%. Montaque dkk
(dikutip dari Wallach) melaporkan bahwa dari 13.000 kasus mioma uteri, terdapat 38
kasus (0,29%) memperlihatkan perubahan ganas. Sedangkan Corscaden dan singh
(dikutip dari Wallach ) melaporkan 0,13% dari mioma uteri.
2.3 Etiopatogenesis
Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi
lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari terjadinya
mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, diperkirakan sumber/asal dari
dari mioma ini bukan dari elemen otot yang matang, melainkan dari tipe sel yang imatur
(genitoblas) dari jaringan otot uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.
Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel otot polos
neoplastik; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari mutasi somatik.
Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa kromosom (terutama
kromosom 12) telah dapat diidentifilasi dan menimbulkan pendapat bahwa terdapat
peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab
terhadap transformasi neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga
estrogen dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1
Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth
Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun
mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga
menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-
inhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan
estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi
matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi
yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan
endometrium.
Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan
mioma antara lain :
3
- Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah
menopause
- Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause
- Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan
- GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada
reduksi tumor maupun ukuran uterus
Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni Epidermal
Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived growth factor) dalam
regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis DNA pada mioma dan
sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor
hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan
tingkat pertumbuhannya, antara lain suply darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan
perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain
multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli Afrika.
2.4 Karakteristik
Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi bulat
ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara jelas
dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat dienukleasi secara mudah dari
jaringan miometrium sekelilingnya. Pada pemeriksan makros dengan potongan
transversal, tumor ini tampak buff-colored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara
umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan miometrium.1,3
a. Klasifikasi
Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa
macam, yakni :
Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering
terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium,
berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini
dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau permukaan luar uterus,
dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran
uterus yang simetris.
4
Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol
ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui
pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui
saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan
abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan.
Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol
pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum ini dapat
tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra
ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan
lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri
dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma
b. Patologi
Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan
pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya.
Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan dihasilkan
dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor. Karena
vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini mudah
mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan, tumor ini
halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung dari
vaskularisasinya.
Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan
ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern),
dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan
mitosis yang jarang.
c. Perubahan degeneratif
Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang
akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan
makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara
signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya.
5
Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi (baik
arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga merupakan
akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan degeneratif
tersebut antara lain :
Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi
kecil.
Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita
berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat
meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-olah
memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian
dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak
teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas
dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi
yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu
kehamilan.
Degenerasi membatu (calcireous degeneration) : terutama terjadi pada wanita
berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras
dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
Degenerasi merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi
pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis
subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat
sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen
hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi
pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor
pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti
pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Pada kehamilan ukuran mioma cenderung membesar akibat adanya edema dan
berdegenerasi namun bukan akibat peningkatan proses proliferasi. Selain itu kehamilan
6
sendiri dapat menyebabkan perubahan pada mioma uteri antara lain : tumor tumbuh lebih
cepat terutama bulan-bulan pertama, terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun
nifas dan dapat juga mengalami torsi dengan gejala-gejala sindroma abdomen akut
walaupun jarang.
Mioma uteri yang mengalami degenerasi mirip dengan tumor ovarium dalam
kehamilan dan seorang ahli obstetri harus waspada terhadap DD ini. USG mungkin bisa
digunakan digunakan untuk mengevaluasi ukuran , jumlah, posisi, lokasi , hubungannya
dengan plasenta dan structur echogenicnya, tetapi ini bisa jadi sulit untuk membedakan
massa komplek dari ovarium dengan mioma yang mengalami degenerasi.
Mioma yang diameternya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi selama
kehamilan, sedangkan mioma yang diameternya lebih dari 8 cm erat hubungannya
dengan tingginya insiden komplikasi mioma dalam kehamilan.
Ukuran mioma akan terus membesar selama kehamilan, karena peningkatan dari
hormon esterogen. Dapat menimbulkan nyeri dan sering terjadi persalinan preterm.
Degenerasi merah atau hialin mungkin ditemui dengan nyeri yang terlokalisir
ataupun menjalar, demam dan peningkatan jumlah sel darah putih. Pada kebanyakan
kasus degenerasi merah pada pemeriksaan USG tampak ruang kistik pada mioma (Lev-
Toaff et al., 1987 ; Exacoustos and Rosati, 1993 ).
2.5 Gejala klinis
Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.
Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-40%
wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain :
a. Perdarahan uterus abnormal . Merupakan gejala yang paling sering
dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita
penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan
berlebih saat periode menstruasi (±>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul
secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti
terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara
lain nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa;
gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas;
7
peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan
mikovaskulatur endometrium.
b. Nyeri . Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan
nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi
pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous
dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum dalam
kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan
mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa
tahun periode menstruasi bebas nyeri.
c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat
pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.
Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma
yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.
Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan
mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke
anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.
Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh
ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter
unilateral dan hidronefrosis.
Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma
posterior yang besar.
Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan
hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah.
d. Gangguan reproduksi . Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi
transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi.
Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat
menutup pars interstisialis tuba.
Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma
submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma
dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga
merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.
8
Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran
prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.
e. Kelainan berhubungan dengan kehamilan . Mioma uteri pada 0,3%-7,2%
kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya
selama gestasi.
Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita dengan
mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak biasa.
Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita dengan
mioma
Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor
penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, keterlambatan pertumbuhan intra
uterin atau distosia uteri. Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah
uterus dapat menghalangi penurunan bagian presentasi janin dan pada kala III
dapat terjadi retensio plasenta. Mioma intramural dapat mempengaruhi
kontraksi uterus dan persalinan normal.
Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi pada pasien dengan mioma
uteri
2.6 Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik.
Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan
pemeriksaan abdomen dan pelvik.
Pemeriksaan Abdominal
Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke
dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat dipalpasi;
apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada sarkoma,
kehamilan, atau perubahan degeneratif.
Pemeriksaan Pelvik
9
Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus biasanya
asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu
PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris.
Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat
bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra
pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated
dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu
mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus.
b. Evaluasi dan Studi Diagnostik
Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan
pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang sesuai
dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain.
Hemoglobin/Hematokrit ; dilakukan pada pasien dengan
perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat kehilangan
darah dan keadekuatan penggantian.
Profil koagulasi dan waktu perdarahan ; dilakukan bila ada
riwayat diathesis perdarahan.
Biopsi endometrium ; dilakukan pada pasien dengan
perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatory atau beresiko
tinggi untuk hiperplasia endometrium.
b. Pemeriksaan Penunjang. USG secara akurat digunakan untuk menilai dimensi uterus,
lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi adneksa. Mioma pada kehamilan
ditemukan melalui pemeriksaan USG selama kontrol kehamilan untuk memonitor keadaan janin.
Adalah tepat untuk melakukan USG pelvik pada situasi saat pengambilan
kesimpulan dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik
suboptimal seperti dalam kasus obesitas ; atau adneksa patologi, tidak dapat dibedakan
dengan pemeriksaan fisik saja. Dengan USG akan tampak gambaran sedikit echogenik, massa intra uterin yang dapat
memperlihatkan gambaran berbenjol-benjol dari permukaan uterus atau
miometrium.dapat terjadi degenerasi darii mioma (corneus, hialin, kistik dan degenerasi
10
merah ) atau terjadi kalsifikasi dapat menyebabkan perubahan tampilan dari fibroid
(carneus, hyaline, cystic, hemorrhagic).
2.7 Diagnosis differensial
a. Kehamilan
Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga
memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan
penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG
menyingkirkan keraguan.
b. Hematometra
Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore
sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.
c. Adenomiosis
Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu
atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis
cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.
d. Uterus bikornus
Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.
e. Endometriosis
Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan
massa pelvis.
f. Kehamilan ektop ik
Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid,
dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan
g. Penyakit Radang Panggul Kronik
Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan
uterus terfiksir dengan ukuran normal.
h. Tumor jinak ovarium
Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat
menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari
laparotomi.
11
i. Tumor ganas ovarium
Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosa.
j. Karsinoma Endometrium
Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu
dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan.
k. Miomatous polip
Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker
serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.
2.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan
tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.
Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt
dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat
mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan
karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah
30-50%.
Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan
histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan
tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam.
Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak
ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila
terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.
Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan
sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang
dilakukan dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil
melakukan.
12
Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan
didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri
sub serosa memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari
mioma. Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis
sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.
Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk
memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah :
1. Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman
2. Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif
3. Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm.
4. Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini
5. Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan.Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio
sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah
yang akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap
akan dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi
Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya
besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio
sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk
menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan
setelah seksio sesarea.
Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk
terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa
laporan memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi
sampai sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus
dilaporkan aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-
hati dan pada pasien yang terseleksi.
Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran
kehamilan yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-
hati pada beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam
kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan,
13
12 (92,3%) dari kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa
komplikasi terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus
sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi
abortus. Dari yang 11 kasus itu persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan
melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850 gr A/S yang baik). Serta satu kasus
dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa. Tidak ada
dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.
Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita
yang dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien
yang melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio.
(Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan
14 minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri
yang hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi
kadang-kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan
menimbulkan nyeri yang ekstrim.
Laparotomi dilakukan dibawah anastesi umum dengan insisi medial dalam
pengangkatan mioma hemostatis dilakukan secara hati-hati dan endometrium ditutup
dengan 2 lapis jahitan terputus menggunakan vikril 2.0 sebagian omentum dijaga
menutupi insisi uterus untuk menutupi sikatrik (Lolis at all 1994: Wittich at all 2000).
Drain intra abdominal digunakan pada semua pasien dan dilepaskan sehari setelah
operasi. Janin dimonitor dengan USG segera setelah operasi untuk mengevaluasi
viabilitas janin. Pasien diberi relaksan uteri selama 4 hari dan dikontrol 7 hari berikutnya.
Begitu selesai operasi pasien difollow up menggunakan USG dengan interval 2 minggu.
Walaupun terapi medicinal seperti analgetik, cairan dan antibiotik sering
digunakan pada sebagian besar pasien dengan nyeri perut yang berat atau peningkatan
ukuran mioma yang menyebabkan nyeri perut dan rasa tidak enak ,telah dilakukan dan
jika tidak berhasil waktunya untuk merencanakan miomectomi sebagai suatu pilihan.
(Katz et al., 1989 ; Rice et al., 1989 ; Hasan et al., 1990 ; Exacoustos and Rosati, 1993 ;
Moise, 1993 )
14
2.9 Komplikasi
Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang
merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul
pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini
pertanda dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi
vaskuler karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm
jarang mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8
cm sering berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam
kehamilan.
Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah
sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh
darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.
Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada
1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)
2. Lokasi pada segmen bawah rahim
3. Volume (> 200 cc)
4. Struktur yang echogenic.
Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli
obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.
Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang
biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester
kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan
degeneratif dari mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak
adekuatnya suplay darah.
Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti
kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma
akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran
15
Adapun komplikasi kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses
saling mempengaruhi.
Pengaruh mioma terhadap kehamilan
Kehamilan dapat mengalami keguguran.
Persalinan prematuritas.
Kelainan letak janin
Distosia persalinan.
Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas.
Pada kala III dapat terjadi retensio plasenta
Pendarahan ante partum
Pendarahan post partum
Ketuban pecah dini
Kehamilan Ektopik
Inersia uteri
Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri
Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.
Komplikasi utama yang terjadi selama kehamilan tergantung pada :
Lokasi dari fibroid pada plasenta
Lokasi segment bawah rahim
Volume atau ukuran (lebih dari 200cc)
Struktur ekogenik
Komplikasi lain yang berhubungan dengan myoma antara lain :
Leiomyomatosis intravena yang berhubungan dengan jantung
Potensi perubahan ke malignansi selama atau setelah kehamilan
Obstruksi uretra
Sepsis
Puntiran yang mennyebabkan demam tanpa diketahui sumbernya
16
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas
Nama : Gusti Kompyang
Pekerjaan : Pedagang
Pekerjaan suami : Petani
Tempat lahir : Gianyar
Umur : 50 tahun
Alamat : Br. Saba, Blahbatuh, Gianyar
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : Tamat SD
Nomor registrasi : 248408
MRS : Pkl. 11.50 Wita (19/01/2008)
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam banyak sejak ± 1 bulan yang lalu.
Penderita datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar dengan rujukan dari dokter spesialis
kandungan dengan diagnosa mioma uteri pro laparotomi. Penderita mengeluh nyeri perut
hebat saat menstruasi sejak ± 6 bulan yang lalu, setelah KB pasang yang digunakan
penderita terlepas tanpa sengaja. Keluhan ini dirasakan sangat mengganggu aktivitas,
penderita tidak bisa bekerja dan harus berbaring di tempat tidur selama menstruasi. Sejak
saat itu juga, penderita mengeluh jumlah darah yang keluar saat menstruasi sangat
banyak, tidak seperti biasanya. Penderita harus sering mengganti pembalut dan setiap
harinya penderita menghabiskan 9 pembalut akibat banyaknya jumlah darah yang keluar.
Darah yang keluar bergumpal-gumpal, berwarna merah agak kehitaman. Kurang lebih
sejak 1 bulan terakhir ini penderita mengeluh mengeluarkan darah dari kemaluannya
secara terus menerus, menetap hingga sekarang. Awalnya, 6 hari pertama penderita
merasakan nyeri yang hebat, namun setelah itu rasa nyeri tidak dirasakan lagi oleh
penderita. Dan saat ini darah yang keluar hanya berupa bercak darah sedikit. Selain itu,
17
penderita juga menyadari timbulnya benjolan pada perut diatas kemaluannya sejak ± 1
bulan yang lalu, benjolan dirasakan makin membesar. Benjolan padat kenyal dan tidak
nyeri. Penderita juga merasakan berat badannya turun sejak 5 bulan yang lalu, dan 25 hari
terakhir ini badan tampak kuning pucat. Penderita mempunyai riwayat keputihan
berwarna kekuningan, gatal terutama saat menjelang menstruasi. Riwayat kencing nanah
disangkal penderita, pusing, lemas, mata berkunang-kunang tidak dikeluhkan oleh
penderita. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada gangguan. Nafsu makan baik dan
tidak ada panas badan. Riwayat menstruasi sebelumnya teratur tiap 25 hari, lancar dan
tidak ada keluhan dismennore.
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : 9 – 12 – 2007
Riwayat Menstruasi : Menarche : 23 tahun
Siklus haid : ± 25 hari sekali, teratur
Lama : 4 hari
Keluhan saat menstruasi hampir tidak pernah dirasakan oleh
penderita sebelumnya.
Riwayat Perkawinan : penderita menikah 1x dengan suami sekarang selama 43 tahun.
Riwayat Persalinan : Anak I. Perempuan, 30 thn, BB tidak ditimbang, spt , di rumah.
Anak II. Perempuan, 27 thn, BB tidak ditimbang, spt, di rumah.
Riwayat Kontrasepsi : penderita menggunakan KB pasang Lestari (IUD) sejak lahir
anak kedua hingga lepas sendiri 6 bulan yang lalu.
Riwayat Abortus : penderita tidak pernah mengalami abortus.
Riwayat Pengobatan : penderita sempat memeriksakan diri ke bidan sebanyak 2x
dengan keluhan nyeri hebat saat menstruasi dan diberi obat anti
nyeri serta penambah darah. Namun keluhan muncul lagi setiap
menstruasi, sehingga sebulan yang lalu penderita memutuskan
periksa ke dokter spesialis kandungan dan dikatakan tidak ada
masalah. Kemudian tanggal 18 Januari 2008, penderita periksa
kembali ke dokter yang berbeda, dianjurkan untuk periksa
laboratorium dan dirujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar.
18
Riwayat penyakit dahulu : keluhan ini baru pertama kali dirasakan penderita, riwayat
penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, asma dan penyakit sistemik
disangkal penderita. Riwayat operasi tidak ada.
Riwayat keluarga dan sosial : Keluarga penderita tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama. Penderita merupakan keluarga kurang mampu yang bekerja sebagai
pedagang.
3.3 Pemeriksaan Fisik :
Status Present
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu aksilla : 36,5 oC
Berat badan : 48,5 kg
Tinggi badan : 153 cm
Status Generalis
Mata : Anemis ( +/+ ), Ikterus ( -/- )
THT : Kesan normal
Thorax :
Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : ~ status ginekologis
Vagina : ~ status ginekologis
Ekstremitas : (superior/inferior) edema -/-, hangat +/+
Status Ginekologis
Abdomen :
- Inspeksi : perut bagian bawah tampak sedikit membesar
19
- Auskultasi : BU (+) Normal
- Palpasi : Tinggi fundus uteri ½ pusat – simfisis,
padat, permukaan berdungkul, mobilitas terbatas
- Perkusi : Redup pada abdomen bagian bawah
Vagina :
- Inspeksi : Flx (+), fl (-)
- Pemeriksaan dalam (vagina)
Vaginal Toucher (VT) , 18/1/2008 : Flx (+), Fl (-)
P Ø (-) licin
livide(-)
CUAF B/C ~ 16-18 mggu
APCD taa
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan 19 Jan 2008 Satuan
DARAH RUTIN
WBC 7,6 103/µL
RBC 2,60 106/µL
HGB 4,3 gr/dl
PLT 333 103/µL
HCT 16,4 %
BT 2’ -
CT 7’ -
Pemeriksaan 19 Jan 2008 Satuan
KIMIA DARAH
GDS 78 mg/dl
SGOT 9 U/L
SGPT 13 U/L
20
Ureum 23,9 mg %
Kreatinin 0,82 mg/dl
Asam urat 2,2 mg/dl
3.5 Diagnosis
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan ginekologik
ditegakkan diagnosis kerja mioma uteri + menstruasi + anemia gravis.
3.6 Resume
Penderita, 50 tahun, Hindu, Bali datang dengan rujukan dokter spesialis kandungan,
mengeluh perdarahan pervaginam banyak sejak ± sebulan yang lalu. Darah yang keluar
terus menerus dan menetap hingga sekarang. Selain itu, penderita juga merasakan
timbulnya benjolan padat pada perut bawah, makin membesar dan tidak nyeri. Kurang
lebih 6 bulan sebelumnya, KB yang digunakan penderita lepas tanpa sengaja dan
semenjak itu penderita mengeluh darah yang keluar saat menstruasi sangat banyak, tidak
seperti biasanya. Keluhan ini juga disertai nyeri hebat saat menstruasi hingga
mengganggu aktivitas penderita. Penderita juga mengeluh badannya semakin kurus dan
pucat. Penderita mempunyai riwayat keputihan berwarna kekuningan, gatal terutama saat
menjelang menstruasi. BAK dan BAB tidak ada gangguan. Riwayat menstruasi teratur
tiap 25 hari, selama 4 hari, lancar dan tidak ada keluhan dismennore. Penderita menikah
selama 43 tahun dengan suami sekarang. Riwayat persalinan, penderita mempunyai 2
orang anak perempuan, masing-masing umur 30 tahun dan 27 tahun yang keduanya lahir
di rumah tanpa ditolong bidan atau dokter. Penderita pernah menggunakan KB pasang
sejak anak kedua lahir hingga 6 bulan yang lalu. Abortus (-). Riwayat pengobatan (+) ke
bidan sebanyak 2x dan ke dokter spesialis kandungan. Riwayat penyakit sistemik tidak
ada. Keluhan ini baru pertama kali dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata : an+/+, Abd : Tfu ½ pusat-
simfisis, padat berdungkul, mobilitas terbatas, VT : Flx (+), Fl (-), P Ø (-) licin, livide (-),
CUAF B/C ~ 16-18 mggu, APCD taa. Pemeriksaan penunjang laboratorium
menunjukkan Hb 4,3 gr/dl. Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan ginekologik ditegakkan diagnosis kerja mioma uteri + menstruasi + anemia
gravis.
21
3.7 Penatalaksanaan
Rencana diagnosis
- DL, UL, BT/CT, LFT, RFT, Thorax foto, EKG.
Rencana Terapi
- Transfusi PRC s/d Hb ≥ 10 gr %
- Sulfas Ferrosus 2 x 1
- Rencana Laparotomi ( TAH )
Rencana monitoring
- Pre op : VS dan keluhan
Rencana edukasi
KIE penderita dan keluarga tentang rencana perawatan.
22
BAB V RINGKASAN
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat
fibrus Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering
ditemui pada pelvis wanita. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini
belum diketahui dengan jelas. Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat
dibedakan menjadi beberapa macam, yakni mioma intramural/interstisial, sub mukosum,
sub serosum. Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan
berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedang menurut
Merill, insident myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% – 7.2%.
Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.
Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Diagnosis mioma uteri dapat
ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik. Mioma pada kehamilan ditemukan melalui
pemeriksaan USG selama kontrol kehamilan untuk memonitor keadaan janin
Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan
tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.
Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea.
Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang
akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan
dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi. Adapun
komplikasi kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling
mempengaruhi.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345
2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117
3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699
4. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284
5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172
6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359
7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345
24
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................. ii
DAFTAR ISI............................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 2
2. 1 Definisi............................................................................. 2
2. 2 Insiden.............................................................................. 2
2. 3 Etiopatogenesis................................................................. 2
2. 4 Karakteristik..................................................................... 4
2. 5 Gejala Klinis..................................................................... 6
2. 6 Pemeriksaan...................................................................... 8
2. 7 Diferensial Diagnosis....................................................... 10
2. 8 Pengobatan....................................................................... 11
2. 9 Komplikasi....................................................................... 12
2. 10 Prognosis......................................................................... 13
BAB III LAPORAN KASUS..................................................................... 14
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................... 21
BAB V RINGKASAN ................................................................................ 23
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 24
25