Nac urgencias

NAC:ENFOQUE EN URGENCIAS

ANDERSON F. MONDRAGONResidente Medicina Familiar

Existen múltiples guías y consensos con diferentes enfoques terapéuticos (Diez, 2010):◦ Epidemiologia◦ Emergencia de patógenos y antibióticos?◦ Resistencia en gérmenes de la comunidad ◦ Criterios de estratificación

Es una causa importante de hospitalización y mortalidad

Los altos costos se derivan de las hospitalizaciones UCI

INTRODUCCION

Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010

Inflamación del parénquima pulmonar con consolidación del tejido pulmonar causada por un agente infeccioso y manifestada generalmente por fiebre, tos e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

NEUMONIA

Características del huésped

• Edad • Comorbilidad • Integridad de los

mecanismos de defensa.

Factores ambientales

• NAC• NAH• Neumonía

adquirida en ambientes especiales

Características del agente patógeno

• Virulencia • Tamaño del

inoculo• Resistencia • Coinfeccion

Neumonía adquirida por fuera del ambiente hospitalario.

Sin historia inmediata de procedimientos médicos invasivos.

Sin historia de hospitalización en los últimos 7 días.

Manifestaciones en las primeras 48 horas de hospitalización.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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En Colombia la mortalidad en pacientes hospitalizados va del 5 al 15%, en UCI: 20-46%

La incidencia en edades extremas: a los 75ª es de 30/1.000 personas/año

Es la tercera causa de atención por enfermedad respiratoria en urgencias (Barahona, 2009)

El 80% se trata ambulatoriamente mortalidad 1%

El Tto es frecuentemente empírico y solo entre el 7 al 15% se establece etiología

EPIDEMIOLOGIA

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ETIOLOGÍA

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ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Gudiol F. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis ofconventional admission criteria. Clin Infect Dis 2001; 33: 158-65.

Factores de riesgo:◦ Edad> 75ª◦ Secuelas de ECV o enf. Neurológica◦ Demencia◦ Trastornos de la Deglución◦ Pacientes institucionalizados

Patógenos: ◦ Comensales de cavidad oral◦ Polimicrobiana ◦ Bacteroides, Prevotella spp, Fusobacterium spp y

cocos grampositivos anaerobios

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NEUMONIA POR ASPIRACION

DIAGNOSTICO

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NAC Típica

• Clínica: Tos, fiebre, disnea, dolor pleurítico, escalofríos

• Ex. Físico: Soplo T, polipnea, tirajes, matidez, egofonía, estertores finos

NAC Atípica

• Clínica: Tos seca, febrícula, disnea, otras…

• Ex. Físico: anodina, escasa, disociación clínico- radiológica

En los jóvenes la NAC suele presentarse con cuadros agudos y floridos; en los ancianos los síntomas son más insidiosos, con alteración del nivel de conciencia y síntomas inespecíficos.

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Básicos: Hemograma Radiografía PA y Lateral de TóraxComplementarios: Gases arteriales Electrolitos, azoados, Glucemia PCR, Procalcitonina, biomarcadoresMicrobiológicos: Hemocultivos, Cultivo de esputo Gram de esputo

ESTUDIOS

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La Rx PA y Lat permite establecer el Dx, la localización, extensión, complicaciones y comorbilidades

Sensibilidad reducida en infiltrados escasos, especificidad reducida en el DX diferencial

Patrones radiológicos:◦ Alveolar: algodonoso, broncograma aéreo◦ Intersticial: difuso, reticular virus, atípicos

Indicada en ptes con tos productiva, disnea y estertores, con o sin fiebre y dolor pleurítico

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HALLAZGOS EN Rx

Hemocultivos: ◦ Baja sensibilidad pero elevada especificidad◦ Se indica en inmunosuprimidos, casos graves, ERC,

hepatopatía Tinción de Gram:

◦ Esputo purulento con menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos PMNs x 100 aumentos

◦ Correlación con el cultivo en el 30% de casos◦ Elevada variabilidad interobservador

Cultivo: ◦ Permite definir germen y sensibilidad◦ Demora del reporte

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AYUDAS DIAGNOSTICAS

Antígenos marcadores:◦ Son específicos para cada serotipo de los gérmenes◦ No se negativizan con el tto antibiótico◦ IFD para Ag H1Nx tiene S y E: 85% y el 95%◦ Pobre relación costo/efectividad

Biomarcadores:◦ Estiman la gravedad riesgo de mortalidad◦ Procalcitonina: discrimina mejor que score clínicos

y es útil para establecer fracaso en el tto a las 72h◦ PCR se eleva con inflamación e infección◦ Proadenomedulina o neopterina

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AYUDAS DIAGNOSTICAS

Pacientes hospitalizados con:◦Sospecha de TBC o Influenza◦Presencia de cavitaciones o derrame pleural◦Inmunosuprimidos◦Historia de drogadicción ◦Pacientes dializados ◦Sospecha de gérmenes atípicos

Pacientes hospitalizados en UCI

EN QUIENES BUSCAR AGENTE ETIOLOGICO?

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Clasificación de acuerdo al: ◦Tipo de huésped:

Inmunocompetente Inmunocompremetido

◦Ámbito de adquisición: Nosocomial Adquirida en comunidad

◦Gravedad Pronóstico Nivel de atención:Factores de riesgo asociados a > mortalidad:

Edad avanzada, pluripatologìaSV: polipnea, fiebre, Sat O2, taquicardia

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

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CLASIFICACION Fine o PSI

Infravalora la gravedad en personas jóvenes y notoma en cuenta los factores psicosociales

Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquiredpneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50

CURB-65ConfusiónUrea en sangre > 7 mmol/LRespiración (frecuencia) ≥ 30/minBlood pressure (PAS ≤ 90 PAD < 60)65ª o mayores

Aujesky D, et al. Prospective

comparison of three validated prediction

rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med

2005;118: 384-92.

Ochoa et al. Comparison of three predictive rules for assessing

severity in elderly patients with CAP. J Clin Pract, November 2011,

65, 11, 1165–1172

Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol 2004;40(8):364-74

Criterios mayores

• Ventilación mecánica• Shock séptico que

necesite vasopresores

Criterios menores

• FR> 30 rpm• PaO2/FiO2 = 250• Infiltrados multilobares• Confusión / desorientación• Uremia (BUN > 20 mg/dL)• Leucopenia (WBC < 4000)• Plaquetopenia < 100,000• Hipotermia (Tº< 36 ºC)• Hipotensión que requiera

reanimación con líquidos

CRITERIOS INGRESO A UCI

Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27- 72.

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Charles PG, et al. SMART-COP: Atool for predicting the need for intensive

respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia.

Clin Infect Dis 2008; 47: 375-84

SMART-COP

Predice riesgo de fallo respiratorio subsidiario de ventilación o de uso de fármacos vasopresores, pero no mortalidad

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El tratamiento antimicrobiano se debe ajustar: ◦ Gravedad de la infección condición del paciente◦ Presencia de comorbilidades◦ Epidemiología (perfil de resistencia local)

Se debe instaurar concomitantemente manejo de soporte y de comorbilidades

La falla en el manejo esta asociada a:◦ Factores del huesped: inmunosupresion◦ Factores del germen: Resistencia adquirida◦ Factores del ATB: dosis, vía admón, duración◦ Complicaciones: empiema, nosocomio

TRATAMIENTO

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Oxigenoterapia Mantener Sat O2> 90% CPAP Hipercapnia, Sat O2 <90%, fatiga

muscular Hidratación parenteral Manejo de la fiebre y dolor En NAC grave el uso de esteroide mejora

sobrevida a 30d (Confalonieri, et al, 2005) Se debe evaluar resultados a las 72h, en caso

de fallo replantear tto y evaluar la posibilidad de resistencia del agente

TRATAMIENTO

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• Macrólido, -Lactamico (Amoxicilina), Doxiciclina• Amoxicilina/clavulánico, Fluoroquinolona > 65ª

Paciente sano – No ATB en 3 meses

• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacino)• Amoxicilina/clavulánico, Ceftriaxone + Macrólido

Comorbilidad – ATB en 3 meses

• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina)• -Lactamico (Ceftriazone, Ampi-sulbactam) + Macrólido• Paciente en UCI: -Lactamico (Ceftriazone, cefepime) +

Levofloxacina

Pacientes hospitalizados

TRATAMIENTO EMPIRICO

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Riesgo de Pseudomonas aeruginosa: -Lactamico (Cefepime) o Carbapenem (imipenem,

meropenem) + Fluoroquinolona/Aminoglucosido Carbapenem (imipenem, meropenem) +

Fluoroquinolona/Aminoglucosido Piperacilina/tazobactam o Aztreonam +

Fluoroquinolona/Aminoglucosido Riesgo de SARM:

Vancomicina si CMI < 1mg/L Linezolid

Neumonía por aspiración: Ceftriazone + Clindamicina, o Ertapenem

TRATAMIENTO EMPIRICO

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antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010

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Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento

antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010

Mínimo por 7 días, debe estar afebril 48– 72h y no tener más de 1 signo de inestabilidad clínica antes de descontinuar la terapia

DURACION DEL TTO

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA

Temperatura < 37,8ºCFC < 100 lpmFR < 24 rpm

TAS > 90 mmHgSatO2 > 90% o pO2 > 60 mmHg

Tolerando vía oralEstado mental normal

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 Un inadecuado tratamiento antimicrobiano inicial es un factor de pobre pronóstico

Pobre red de apoyo es un factor de mal pronóstico y falla en el Tto

PRONOSTICO

Menendez R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004; 59: 960-5

PREVENCION