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NEOPLASIE DEL PANCREAS. ANATOMIA. CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia. 4 a – 5 a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza M>F Incidenza massima tra 60-70 anni. Caso Clinico n. 1 ♂ di 64 anni Anamnesi patologica remota - PowerPoint PPT Presentation
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NEOPLASIE DEL PANCREASNEOPLASIE DEL PANCREAS
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ANATOMIAANATOMIA
CANCRO DEL PANCREASEpidemiologia
4a – 5a causa di morte per cancro in occidente
Prevalenza M>F
Incidenza massima tra 60-70 anni
Caso Clinico n. 1
♂ di 64 anni
Anamnesi patologica remota
16 anni Appendicectomia
33 anni Plastica erniaria
59 anni Ipertensione
60 anni Diabete Mellito II
62 anni Ipertrofia prostatica
Anamnesi patologica remota
Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi
Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata
Astenia
Inappetenza
Peggioramento del diabete (necessità di insulina).
Anamnesi Patologica Prossima
GB 9100 Calcemia 2.20 Hb 13.2 Glicemia 14.4Hct 39.5 Creatinina 79 PT 89 GOT 21 PTT 31 GPT 45Amilasi 45 Bilirubina 14.7LDH 791 Fosf. Alcalina 126
• Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante• In assenza di risposta alla terapia • ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo• Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome
Esami Ematochimici prescritti dal curante
Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare porto-mesenterico.
Il paziente viene ricoverato.
Durante la degenza esegue:
CA19-9 1.859
Diagnosi
Estensione della malattia
Operabilità
Punti essenziali da considerare:
Massa pancreatica: Carcinoma ? Cistoadeno carcinoma?
Esiti flogistici ?
a) Metastasi a distanza b) Interessamento vascolarec) Diffusione peritonealed) Interessamento linfonodalee) Infiltrazione gastro-colica
Diagnosi
Estensione della malattia + Operabilità
per chiarire: a) Interessamento della parete posteriore dello stomacob) Valutazione eventuale infiltrazione vascolarec) Presenza di interessamento linfonodale
Ecoendoscopia: Compressione ab estrinseco a carico della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata
Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare el’eventuale interessamento linfonodale
AngioRM? Laparoscopia ?
Ulteriori Indagini Diagnostiche
Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico:
Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo ecoda pancreatica; situata in prossimità della vena mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica,è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamenteinfiltrata fino in prossimità del cardias.
Si esegue Resezione distale del pancreas assieme allaparete posteriore dello stomaco + splenectomia.
(Splenopancreasectomia Sin)
Esame istologico:Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfaticae neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8metastatici.
T4-N1-M0 (III stadio)T4-N1-M0 (III stadio)
Caso Clinico n° 2
♀ 57 anni
Anamnesi patologica remota
ndp
Anamnesi patologica remota
Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi
Ittero ingravescente da pochi giorni
Inappetenza
Anamnesi Patologica Prossima
GB 7400 Glicemia 5.5Hb 12.7 Creatinina 95Hct 38.3 GOT 125 PT 67 GPT 170PTT 37 Bilirubina 67LDH 689 Fosf. Alcalina 355 YGT 225 CA 19-9 549
Dilatazione delle vie biliari La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena
Esami ematochimici prescritti dal curante
ECOGRAFIA addominale :
Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta
TAC
Tumore della testa pancreatica
Tumori periampullari :
■ Carcinoma duodenale e ampolla■ Adenomi villosi dell’ampolla■ Colangiocarcinoma distale
Calcolosi della via biliare principale
Diagnosi differenziale
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ERCP
Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliareappare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli endoluminali
Ulteriori Indagini Diagnostiche
La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di
Esame istologico adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e
neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi
Duodeno-cefalo-pancreasectomia
T2-N1-MO (stadio II)
Eziologia
Quasi sconosciuta
■ Fumo di sigaretta ■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre ■ Diabete mellito tipo II di lunga durata ■ pancreatite cronica ■ pancreatite ereditaria
*Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool
CANCRO DEL PANCREAS
Genetica
■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas
■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma
Cancro del Pancreas
Cancro del Pancreas
Aspetti anatomopatologici
Sede di origine> 90% di origine duttale, 10% origine insulare 70% testa, 20% corpo, 10% coda
Oltre 20 Istotipi90-95% adenocarcinoma5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma
Cancro della testa del pancreas
Interessamento della via biliare
Cancro della coda del pancreas
Modalità di Diffusione
■ Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon)
■ Via linfatica: multidirezionale
■ Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, …
■ Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico
■ Via celomatica : peritoneo
Cancro del Pancreas
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Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati a livello della testa e di conseguenza si presentano
con ittero ostruttivo
Mentre
Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati a livello della corpo-coda si presentano con dolore
Cancro del PancreasQuadro Clinico Tipico (casi avanzati)
Dolore addominale e dorsale
Perdita di peso
Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito)
Nausea e anoressia
Diarrea e S. da malassorbimento
Massa addominale
Cancro del pancreasQuadro Clinico Atipico
Intolleranza al glucosioentro 2 aa dal comparsa del tumore
Tromboflebite migrante segno di Trusseau
Emorragia gastrointestinale ipertensione distrettuale da compressione portale
Splenomegalia
Colecisti palpabile segno di Courvoisier
Cancro del PancreasCaratteristiche Cliniche
Insorgeza insidiosain oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi
Dolore ( a barra irradiazione dorsale)
Anoressia
Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento)
Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)
Cancro del PancreasEsame Obiettivo
Segni di dimagrimento
Ittero
Epatomegalia
Dolorabilità alla palpazione addominale
Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)
Cancro del PancreasSegni di allarme
Dolore o “fastidio” all’addome superiore, di recente insorgenza con EGDS negativa
Ittero ingravescente
Recente calo ponderale
Pancreatite acuta ndd
Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota
Cancro del PancreasIndagini Diagnostiche
Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale)
1. Marcatori tumoraliCEA, CA-19-9
2. Esami strumentaliEcografia (endo)TAC/RMERCP(Arteriografia)Laparoscopia/laparotomiaBiopsia ecoguidata (FNB)
Limiti delle indagini preoperatorie
Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epaticoCarcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda)
Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%)
Cancro del PancreasIndagini Diagnostiche
Diagnosi
Sintomi vaghi e persistenti
Ecografiavisualizzazione del pancreas specie la testa
EGDSper escludere una patologia peptica
DiagnosiTomografia Assiale Computerizzata
Più costosaMeno operatore dipendente
Risultati riproducibiliMiglior visualizzazione del corpo coda
Identifica oltre 80% dei casi di K pancreasFalsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10%
RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas
Tumore della testa del pancreas con ittero ostruttivo
Diagnosi Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono ad identificare il tumore
Segni caratteristici:stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung
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Stenosi della Via BiliareERCP
DiagnosiArteriografia
Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe
la non resecabilità del tumore
Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale o RMN con elaborazione angiografica
DiagnosiLaparoscopia
Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnicamininvasiva confermando estensione della malattia risparmia
alla paziente una laparotomia inutile
DiagnosiBiopsia o Agoaspirato
Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile prima della chemio-radioterapia
Cancro del pancreasStadiazione
Importante per ottenere informazioni Riguardo la prognosi del paziente
Stadio I limitato al pancreas
Stadio II strutture circostanti
Stadio III linfonodi regionali
Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi
La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica
Cancro del PancreasTrattamento
Chirurgicoradicalepalliativo
Radioterapia esternaIORT
Chemioterapia
ResecabilitàLe indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per
evitare laparotomie inutili
In 30% dei casi, indagini complementari controindicano la resezione
Laparoscopia + lavaggio peritoneale
Ecoendoscopia
Ecografia laparoscopica
Cancro del pancreasTrattamento Chirurgico
Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico
Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0)
Metastasi a distanza Metastasi linfonodaleInfiltrazione vascolare
Tecniche chirurgiche
Radicale (possibile in meno del 15% dei casi)•Testa
resezione secondo Whipple•Corpo-coda
resezione distale + splenectomia
Pylorus preserving sec. Longmire-Traverso
Resezione distale + splenectomia
Sollievo della sintomatologiavomitodoloreittero
PalliazioneChirurgica (bypass)
epatico-digiuno anastomosigastro- digiuno anastomosi
MininvasivaStent biliare (alta incidenza di colangiti)Alcolizzazione celiaca
Cancro del PancreasChirurgia Palliattiva
Bypass gastrico
Cancro del Pancreas
Tecniche non chirurgiche
ERCP-stent Alcolizzazione plesso celiaco
Cancro del Pancreas Terapia
Chemioterapia
5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatinopost-chirurgicain pazienti non resecabili
Radioterapia esterna
post-chirurgicain paziente non resecabili
Trattamento Tac
Inoperabile/palliattivo
ERCP stentColedoco-digiunostomiaGastro-enetrostomiaChemio/radioterapia
Operabile/curabile
Laparoscopia+/-Ecografia laparosc
Chirurgia
Operabile(Whipple/resezione distale)
Non operabileColedoco-digiunostomiaGastro-enetrostomia
Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indicaun tumore non resecabile del pancreas?
Calo ponderale
Vomito
Ittero ostruttivo
Metastasi epatica
Tumori Cistici del Pancreas
La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreaticacecondaria all’infiammazione del pancreas
Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del pancreas
Tumori Cistici del Pancreas
Cisti del pancreas
Congenite
Parassitarie
Da ritenzione
Neoplastiche
Cisti Neoplastiche
2% dei tumori pancreaticiPiù comuni nelle donne
ClassificazioneCisto adenoma sierosoCisto adenoma mucinoso
Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti
Assenza di storia di pancreatite acutaLivelli normali di amilasi
Caratteristiche delle Cisti Neoplastiche
>6 cm
Loculazione
Presenza di componenti solide all’interno
calcificazioni
Tumore Pseudocisti
Storia non P.A P.A
Amilasi normale elevate
Dimensioni > 6 cm variabile
Composizione loculazione/comp. solide liquido
Calcificazione Presenti _
D.D tra le Cisti Pancreatiche
Cistoadenoma Sieroso
Benigno
Crescita lenta
Donne anziane
Può presentarsi con aspetto di un alveare
Resezione spesso curativa
Cistoadenoma Mucinoso
Potenziale maggiore per degenerazione maligna
Donne di mezza età
Spesso scambiate per pseudocisti
Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento
erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia
Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti?Risposte multiple
Associazione con una storia di pancreatite acutaPresenza di componenti solideAssociazione con livelli normali di amilasiPresenza di calcificazione all’interno della cisti
Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono corrette?
Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità
Laparoscopia è controindicata
Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale
Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza
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