View
297
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Obstuktīvās miega apnojas sindroms. Autors: Ilze Vīnkalna MFVI, 9.grupa Darba vadītāja: Doc. Inga Stuķēna Rīga, 2014. Obstruktīvās miega apnojas sindroma (OMAS) definīcija. Tie ir visbiežāk sastopamie un potenciāli bīstami miega elpošanas traucējumi , ko raksturo: - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Obstuktīvās miega apnojas sindroms
Autors:Ilze Vīnkalna MFVI, 9.grupa
Darba vadītāja:Doc. Inga Stuķēna
Rīga, 2014
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Obstruktīvās miega apnojas sindroma (OMAS) definīcijaTie ir visbiežāk sastopamie un potenciāli bīstami miega
elpošanas traucējumi, ko raksturo: atgriezeniskas augšējo elpceļu obstrukcijas epizodes
rīkles līmenī, kas izraisa progresējošu gaisa plūsmas ievērojamu
samazināšanos vai pārtraukšanos un elpošanas intensitātes samazināšanos vai zudumu (hypopnoa/apnoa) vismaz 10 sekundes
ar sekojošu oksihemoglobīna samazināšanos asinīs. [1,3]
American Academy of Sleep Medicine Weekly Update 9/26/2013
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Apnoja – gaisa plūsmas pārtraukšanās elpceļos vismaz 10 sekundes;
Hipopnojas rekomendētā definīcija: (1) maksimālā signāla ekskursijas samazinās vismaz par 30%,
salīdzinot ar pirms-notikuma izejas līmeni, izmantojot nazālā spiediena diagnostiskos mērījumus, pozitīvā elpceļu spiediena plūsmu (titrējot) vai arī alternatīvu hipopnojas sensoru;
(2) >30% samazināšanās ilgst vismaz 10 sekundes; (3) > 3% skābekļa desaturācija, salīdzinot pirms-notikuma izejas
līmeni un/vai notikums ir asociēts ar īslaicīgu pamošanos (<10s). [1,4]
*Izejas līmenis tiek definēts kā vidējā stabilas elpošanas apmlitūda un oksigenācija 2 minūtes pirms notikuma vai arī dziļāko trīs ieelpu vidējā amplitūda divu minūšu laikā pirms notikuma.
Termini
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
AHI >5 9-26% vidēja vecuma cilvēkiem bez specifiskiem OMAS riska faktoriem [9]
Biežāk attīstītajās valstīs, vidēja vecuma vīriešiem ar palielinātu ĶMI;Biežāk afroamerikāņiem;Tikai 2% bērniem pirmskolas vecumā [2,5]
80 – 90 % gadījumu netiek noteikta diagnoze! [2,5,6,14]
Epidemoloģija
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Galvenās problēmas
OMAS
Ateroskleroze
SNS aktivācija
Arteriālā hipertensija
Traucēta glikozes
tolerace, 2. tipa cukura diabēts
GERSAknu
bojājumsSatiksmes
negadījumi
Traucēts dzīvesbiedra
miegs
Palielināts MI risks
Palielināts nāves risks
Pieaug perioperatīvai
s risks
Palielināta SDF, aritmijas
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
OMAS patoģenēze OMAS pamatā ir rīkles mīksto audu kolapss ātro acu kustību miega perioda laikā izelpas beigās vai ieelpas sākumā, ko nosaka: neiromuskulāri faktori (samazināta augšējo elpceļu dilitatormm.
aktivitāte) anatomiski faktori (palielinātas mandeles, adenoīdi,
augšžokļa/apakšokļa anatomiskas izmaiņas u.c.) [1,6]
Strukturālas īpašības, kas veicina caurlaidību
Neiromuskulārais tonuss
Strukturālas īpašības, kas veicina obstrukciju
Negatīvs inspiratorais spiediens
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Both Craniofacial Size and Obesity Can Alter Upper Airway Size(Watanabe et al, AJRCCM 165:260, 2002)
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Obstrukcijas lokalizācija
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Dilitatormuskuļi relaksējas pieaug augšējo elpceļu negatīvais spiediens krākšana apnoja oksihemoglobīna krišanās īss CNS uzbudinājums, pamošanās ieelpa ar pastiprinātu elpceļu darbību. Pat līdz 400* naktī, radot miega fragmentāciju. [17]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
http://www.miegacentrs.lv/lv/arstiem/obstruktivasmiegaapnojashipopnojassindroms.html
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Hemoreceptori
Arousal
Rīkles audu kolapss
OMASamazinās O2 piegāde miokardam
Pieaug SNS aktivitāte
Hemoreceptori
Arousal Samazinās ieelpas tilpums
Plaušu iestiepuma R
VazokonstrikcijaAH
↑ SF
Negatīvs intratorakālais spiediens
IšēmijaAritmijasHipertrofija SM
Samazinās izsviedes tilpums
Palielinās KK transmurālais spiediens (pēcslodze)Palielinās miokarda prasības pēc skābekļa
Tulkots [12]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
OMAS un kardiovaskulāras slimības (KVS) Intermitējoša hipoksija šūnās uzkrājas
ROS sekojoša normoksija ROS atbrīvojas no apoptotiskās šūnas un bojā nākošās šūnas oksidatīvais stress, NO mediēta endotēlija disfunkcija.
Aktivējas iekaisuma kaskāde, kas saasina vai veicina ateroģēnēzi un asinsvadu disfunkciju.
Liela nozīme tāpat miega fragmentācijai un
intratorakālā spiediena mainībai [15]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Obstruktīva miega apnojaPieaug negatīvs intratorakālais psiediens
Samazinās pulmunālo iestiepuma receptoru kairinājumsPalielinās hemoreceptoru kairinājums
Periodiska pamošanās (<10 s ilga) - arousal
Periodiska hipoksija
Periodiska hiperkapnija
Hipertensijas mērķa orgānu bojājumsHipertensīva sirds slimība
KKHDiastoliska disunkcijaKĀ palielināšanās
Latenta Cerebrāla slimībaLatenti cerebrāli insultiSmadzeņu baltās vielas slimības
Mikroalbuminūrija
Hipertensija
Tulkots: http://www.nature.com/hr/journal/v32/n7/fig_tab/hr200973f1.html
Endotēlija disfunkcijaSamazinās slāpekļa oksīdsInsulīna
rezistence pieaug
Pieaug endotelīna līmenis
ReAAS aktivācija
Samazinās baroreceptoru jūtīgums
Palielinās simpātisko nervu aktivitāte Pieaug
oksidatīvais stress
IekaisumsII Hipertensija
Obstruktīvās miega apnojas sindromshttp://emedicine.medscape.com/article/295807-clinical#showall
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Miega sākums
Apnoja
Samazinās O2, palielinās CO2, samazinās pH
Īslaicīga pamošanās
Gaisa plūsmas atjaunošanās
Atgriežas miegā
Hroniska hipoventilācija
Sistēmiska hipertensija
Pulmonāla hipertensijaLabā kambara mazspēja
Palielināts intratorakālais spiediens
Palielinās sirds pēcslodze
Vagāla bradikardija Ektopiskas ekstrasistoles
Pulmonāla vazokonstrikcija
Sistēmiska vazokonstrikcija
Akūta CO2 retence
Cerebrāla disfunkcija
Dziļā miega zudumsMiega fragmentācija
Palielināta motorā aktivitāte
Kreisā kambara mazspēja
Neskaidra nāve nakts laikā
Palielināta dienas miegainībaPersonības izmaiņasUzvedibas izmaiņas Intelektuālo spēju samazināšanās
Miegs, kas nesniedz atsvaidzinājumu
Klīniski:
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
OMAS riska faktori•Vecums > 65 g.v.•Neiroloģiski sindromi•Akromegālija•Pastāvīga krākšana ar miegainību dienā; guļus pozīcija uz muguras•Vīriešu dzimums / sievietes postmenopauzālā vecumā bez HAT•Aptaukošanās•Kraniofaciālās patoloģijas•Smēķēšana•Alkohola lietošana•Ģimenes anamnēze•AH (ārstēta/neārstēta), 2.tipa cukura diabēts (ārstēts/neārstēts), hipotireoze (neārstēta) [1,2,5]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
OMAS diagnostika1.1.AnamnēzeNakts simptomi: Krākšana, parasti skaļa, apgrūtinoša citiem
(71% jūtīgums) Apnojas epizodes, kas mijas ar krākšanu,
to pārtaucot (94% kopā ar krākšanu) Aizrīšanās sajūta, kas pamodina pacientu
no miega Niktūrija Insomnia Pamošanās nakts laikā [1]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Dienas simptomi:• Neizgulēšanās, nogurums pēc miega;• Rīta galvas sāpes, sauss/sāpīgs kakls;• Paaugstināts dienas nogurums, miegainība, pēc
vieglām psihiskām aktivitātēm;• Kognitīvs deficīts; • Īstermiņa atmiņas un intelektuālo spēju
pasliktināšanās;• Samazināts libido;• Personības un garastāvokļa maiņa;• Rīta apjukums; • GERS;• Hipertensija [1]
1.2. Anamnēze
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
2.1.Objektīvi ĶMI > 30 kg/m 2 (30%), >40 kg/m2
(40%); Palielināts kakla apkārtmērs >43 cm
vīriešiem, 37 cm sievietēm; Retrognātija vai Mikrognātija; Sistēmiska arteriāla hipertensija (50%); Sirds mazspēja; Pulmonāla hipertensija; Insults; Metabolais sindroms; Otrā tipa cukura diabēts. [1]
http://emedicine.medscape.com/article/295807-clinical#showall
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
2.2.Objektīvi Palielināts Mallampati skaitlis; Elpceļu laterālo sienu obstrukcija, kas ir neatkarīgs MAS
riska faktors vīriešiem; Palielinātas mandeles (3+/4+); Augsts cieto aukslēju loks [1]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
STOP & BANG [1]
S (snoring): Vai Krācat tik skaļi, ka to var dzirdēt caur aizvērtām durvīm?
T (tired): Vai dienas laikā bieži jūtaties Noguris?O (observed): Vai kāds ir Novērojis, ka Jūs nakts laikā
pārtraucat elpot? P (pressure): Vai ir bijis paaugstināts arteriālais asinSpiediens ar/bez ārstēšanas?
B (BMI): ĶMI >35A (age): Vecums >50N (nack): Kakla apkārtmērs >43 cmG (gender): Vīriešu dzimums
• Ja ir > 2 no STOP: varbūtība, ka AHI > 5 ir 66%, bet > 15 -74%.
• Ja ir kritērīji gan no STOP, gan no BANG, varbūtība, ka AHI >5 ir 93%, bet >15 – 83%.
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
3.Polisomnogrāfija un viekāršotie miega apnojas pierakstiMultikanālu elektrofizioloģisks pieraksts, lai
diagnosticētu elpošanas traucējumus miega laikā, kas ietver:
EEG, EOG, EMG, EKG (V5), skābekļa oksimetriju, respiratoro aktivitāti, aktigrāfija. [12]
iznākumā iegūst apnojas-hipopnojas indeksu (AHI), kas norāda vidējo apnojas un hipopnojas notikumu skaitu stundas laikā
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Nakts polisomnogrāfija [4]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Diagnostikas kopsavilkumsPilnīga anamnēze un fizikāla izmeklēšana nav pietiekoša, lai identificētu vai izslēgtu OMAS. (Evidence Grade 1)
OMAS labi atspoguļo AHI 2 nakšu polisomnogrāfijas laikā. (Evidence Grade 2)Manuāli monitorēti pārnēsājamo ierīču rezultātiem, ieskaitot, elpošanas plūsmu, respiratorās kustības, pulsa oksimetriju guļot, ir augsta sensitivitāte un specifitāte, lai identificētu patoloģisku AHI, salīdzinot ar polisomnogrāfiju. (Evidence Grade 1)
Automātiskai pārnēsājamo ierīču rezultātu skaitīšanai ir augsta sensitivitāte un tā identificē lielāko daļu patoloģisko AHI, bet specifitāte ir zema, bet ar to palīdzību var diferencēt centrālu no obstruktīvas apnojas. (Evidence Grade 1)
Pulsa oksimetrija nav pietiekama, lai identificētu patoloģisku AHI.(Evidence Grade 1)
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Obstruktīvās miega apnojas sindromsOMAS: Diagnostiskie kritēriji – A/B + kritērijs C.A: Palielināta dienas miegainība, ko neizskaidro citi iemesli. B: > 2 no sekojošiem, ko neizskaidro citi iemesli:
Aizrīšanās vai elsošana (gasping) miega laikā Atkārtota pamošanās miega laikā Neatsvaidinošs (unrefreshining) miegs Nogurums dienas laikā Traucēta koncentrēšanās
C: Nakts miega monitorēšanā atklāj > 5 obstruktīvas elpošanas epizodes stundas laikā. [4]
•Latenta – novēro pēc alkohola lietošanas vai iesnu gadījumā.
•Viegla – miegainība dienā un tendence iemigt mazas psihiskas slodzes gadījumā (lasot, braucot transporta līdzeklī).
•Vidēja smaguma – miegainība ar iemigšanu visas dienas laikā, intelektuālo un koncentrēšanās spēju samazināšanās, atmiņas pasliktināšanās, personības izmaiņas, libido samazināšanās līdz pat impotencei.
•Smaga (Pikvika sindroms) – izteikta hroniska respiratora insuficience ar hipoksēmiju un hiperkapniju, cor pulmonale, hipertensiju.
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
OMAS pakāpesViegla forma jeb OMA I AHI= 5-17Vidēja forma jeb OMA II AHI= 17-30Smaga forma jeb OMA III AHI= >30
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
OMAS ārstēšanas iespējas
1. Nepārtraukta pozitīva elpceļu spiediena ierīces
2. Apakšžokļa pārvietošanas ierīces3. Ķirurģiskas procedūras4. Farmakoloģiskie aģenti, ĶMI redukcija,
dzīvesstila modifikācija [4]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
1.Nepārtraukts elpceļu pozitīvs spiediens Ar speciālas ierīces
palīzību pneimatiskā ceļā (5-20 mmHg) tiek paplašināti augšēji elpceļi, lai miega laikā tos nodrošinātu atvērtus.
Pamatterapija smagas OMAS gadījumā (AHI >15).
Relatīvas kontraindikācijas: Bulloza plaušu emfizēma, recividējoša sinusu vai ausu infekcijas slimības [9,17]
[9]http://bcove.me/an7pfh3c
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
http://www.miegacentrs.lv/lv/pacientiem/arstesanas-process-soli-pa-solim
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
NPES terapija sirds mazspējas pacientiem ar OMAS:
A. Nenovēro vairs skābekļa saturācijas kritumus (SaO2)
B. Slāpē negatīvo torakālo spiedienu (Pes – spiediens barības vadā)
C. Pazemina arteriālo asinsspiedienu (BP)
B+C ievērojami samazina kreisā sirds kambara pēcslodzi.
EEG – elektroen-cefalogramma
EMGsm – submentāla elektromieogrāfija
Vt – plūsmas tilpums [11]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
AHI <15
OMA
Miega izmeklēšana
AHI > 15
NPESApdomā alternatīvu terapiju
Atkārto miega izmeklēšanu pēc gada
Izmanto NPES katru nakti
+-Ķirurģiska ārstēšana
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
2.Apakšžokļa pārvietošanas ierīces Augšējie elpceļi tiek paplašināti,
pārvietojot uz priekšu mēles pamatni, epigloti, mīktās aukslējas; kā arī tiek novērsta apakšžokļa pārvietošanās (par 50-70 %) guļus pozīcijā. [4,13]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
3.Ķirurģiskās iespējasPamatā ir mērķis palielināt
augšējo elpceļu šķērsgriezuma diametru.
1. Uvulofaringoplastija2. Uoloplatoplastija3. Osteotomija, hioīda
miotomija4. Nazālo elpceļu
paplašināšana5. Epiglotoplastija6. Specifiska patoloģisko
obstrukcijas iemeslu likvidēšana u.c. [4]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
4. Dzīvesveida u.c. faktoru korekcija, medikamenti Ķermeņa svara redukcija, bariartriska terapija; Samazināta alkohola lietošana, sedatīvo līdzekļu
lietošana; Ķermeņa pozicionēšana uz sāniem; Smēķēšanas atmešana; Nazālie dilitatori; Ventilācijas veicinātāji – medroksiprogesterons,
teofilīns, acetazolamīds; Antidepresanti; Opoīdu antagonisti, nikotīna košļājamās gumijas,
nazālie kortikostertoīdi, AHL, fiziostigmīns Modifilīns [4]
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Antihipertensīvā terapija Jaunatklātas OMAS un AH gadījumā noderīgs ir
Valsartāns (160 mg/d) un NPES, kas sinerģiski samazina asinsspiedienu.
Nepieciešams lietot NPES > 5-5,5 stundas naktī, lai samazinātu sistolisko spiedienu.
Neiesaka AKEI, kas var izraisīt klepu vai orinofarigeālu iekaisumu, tikai pasliktinot OMAS gaitu.
AHL neuzlabo OMAS, tomēr klonidīns, kas darbojas kā REM miega supresants, iespējams to var netieši uzlabot, samazinot procentuāli REM miegā pavadīto laiku, kad OMA ir vissmagākā.
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Literatūra1. Ralph Downey III, PhD; Philip M Gold, MD; James A Rowley, MD a.o. ‘Obstructive Sleep Apnea’. Nov 18, 2013,
Medscape.2. Jamie C.M. Lam, S.K. Sharma and Bing Lam; ‘Obstructive sleep apnoea: Definitions, epidemiology & natural
History’; Indian J Med Res 131, February 2010, pp 165-170.3. ‘SLEEP APNEA GUIDELINES’ MedSolutions, Inc; 2012.4. Finn Borlum Kristensen, Berit Mrland, Nina Rehnqvist a.o.; ‘Obstructive Sleep Apnoea Syndrome’; A
Systematic Literature Review, June 2007.5. American Academy of sleep Medicine; ‘Obstructive Sleep Apnoa’; Darien, IL; AASM 2008. 6. J R Stradling, R J O Davies; ‘Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome:definitions, epidemiology, and
natural history’; December 21, 2013 - Published by thorax.bmj.com. 7. Shashidhar Redd, Matthew W. Ryan; ‘Obstructive Sleep Apnea’; December 2004. 8. Nancy A. Collop; W. McDowell Anderson; Brian Boehlecke; David Claman; Rochelle Goldberg; Daniel J.
Gottlieb; David Hudgel; Michael Sateia; Richard Schwab: ‘Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine’, JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007.
9. Robert C. Basner: ‘Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnea’; N Engl J Med 2007;356:1751-8.
10. Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero-Guevara J, Cooperative Group Burgos–Santander. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med 1999;340:847-51.
11. Tkacova R, Rankin F, Fitzgerald FS, et al. Effects of continuous positive airway pressure on obstructive sleep apnea and left ventricular afterload in patients with heart failure. Circulation. 1998;98:2269–2275.
12. T. Douglas Bradley and John S. Floras; ‘Sleep Apnea and Heart Failure: Part I: Obstructive Sleep Apnea’; Circulation;December 25, 2013.
13. KARSTEN M. FRITSCH, ANGELO ISELI, ERICH W. RUSSI, and KONRAD E. BLOCH: ‘Side Effects of Mandibular Advancement Devices for Sleep Apnea Treatment’; Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 813–818, 2001.
14. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. Sep 1997;20(9):705-6.
15. David Gozal, Leila Kheirandish-Gozal; ’Cardiovascular Morbidity in Obstructive Sleep Apnea’; Am J Respir Crit Care Med. 2008 February 15; 177(4): 369–375.
16. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. Mar 19-25 2005;365(9464):1046-53.
17. GC Mbata and JC Chukwuka; Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome; Ann Med Health Sci Res. 2012 Jan-Jun; 2(1): 74–77.
Obstruktīvās miega apnojas sindroms
Paldies par uzmanību! Jautājumi?
Recommended