Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro -...

XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie

CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010

Œsophagites infectieuses

Dr BelattafDr Gamar

PLAN

Introduction : intérêts Quand y penser ? Comment faire le diagnostic ? Comment traiter ?

- Rares- Un terrain prédisposé- Diagnostic : endoscopie + prélèvements Gold standard- Traitement spécifique- Différentes étiologies:

o Fungiques o Virales o Bactériennes o Parasitaires

INTRODUCTION

- Etat de dépression immunitaire d’origine variable, soit congénitale, soit le plus souvent acquis (chez des malades ayant des anomalies fonctionnelles et/ou quantitatives de la lignée granuleuse ou des macrophages)

- Immunocompétent:condition locale/ générale altérant les mécanismes de défense, la flore, motricité œsophagiennes

QUAND Y PENSER? FACTEUR DE RISQUE

• Facteurs entraînant une immunodépression- Infection par le VIH et sida- Affections cachectisantes:

• Cancers viscéraux, hémopathies malignes

• Diabète, endocrinopathies (insuffisance surrénale, hypoparathyroïdie)

• Insuffisances rénale et hépatique• Hypogammaglobulinémie• Colite ulcéreuse ou granulomateuse• Maladie de Paget• Brûlures étendues - période

postopératoire• Malnutrition• éthylisme

- Immunodépression post-thérapeutique:• Chimiothérapie antimitotique et

immunosuppressive• Corticothérapie par voie générale• Antibiothérapie• Radiothérapie

Facteurs favorisant la survenue d’une infection œsophagienne

• Lésions œsophagiennes préexistantes

- Cancer de l’œsophage- OEsophagite peptique- Mégaoesophage (achalasie,

maladie de Chagas)- Diverticule oesophagien

• Etats physiologiques:- Age avancé- Prématurité - Grossesse (anti-acides: signes

sympathiques digestifs)

- Les formes asymptomatiques: fréquentes (découverte fortuite sur une endoscopie faite pour autre affection: candidose +++)

- La symptomatologie: o non spécifique o varie notablement selon le pathogène en cause

Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 9-202-A-10, 2000

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE

Baehr et McDonald ont consigné les principaux symptômes rencontrés

***

*

Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 9-202-A-10, 2000.

Signes généraux: présence: peut orienter l’étiologie

(le rash cutané et les ulcérations buccales évocatrices d’une primo-infection VIH)

Complications: rares: - Hémorragie - Perforation - Sténose - Fistules oesotracheales

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE

- Un aspect macroscopique souvent évocateur

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE

Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0

- Faire des prélèvements analyse microbiologique et anatomopathologique Dg de certitude

- Parfois le type (brossage, biopsies) et le siège (berges, fond) des prélèvement diffèrent en fonction de l’agent causal (mécanisme lésionnel)

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE

Pas de corrélation entre la sévérité des symptômes et celle des lésions histologiques

Œsophagites fungiques:CandidaAutres

Œsophagites viralesHSVCMVAutres

Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique

Œsophagites parasitairesTrypanozema Autres

OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES

Œsophagites fungiques:CandidaAutres

Œsophagites viralesHSVCMVAutres

Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique

Œsophagites parasitairesTrypanosomaAutres

OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES

- Incidence: 0.8 – 7.3 % endoscopie digestive(Surgery Today (2009) 39:972–978)

- Immunocompétent: o stase œsophagienne, diabète o chirurgie gastrique o Anti-acides , ATB

- le déficit de l’immunité cellulaire:o Essentiellement les sujets infectés par VIH (SIDA maladie) o les patients d’oncohématologie (déficit des fonctions

granuleuses)

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candidoses

Pathogène : plus fréquent (50% œsophagites infectieuses sujets VIH +)

Clinique:Immunocompétent: fréquemment asymptomatiqueImmunodéprimé: présentation souvent aigue

( sub-aigue/chronique: candidose MC chroniques)

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Complications:Rares

- Sténose pseudo-tumorale ( formes à évolution prolongée)- Fistule oesotrachéale

Report of a Case : Candida Esophagitis Complicated by an Esophago-Airway Fistula (mortelle en absence de chirurgie)

Surg Today (2009) 39:972–978 February 4, 2009Candida esophageal perforation and esophagopleural fistula: Journal of Medical Case Reports 2008

- Diffusion systémique (possible si ID sévère)

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Endoscopie:1/3 distale Plaques blanchâtres adhérentes

longitudinales et disperséesaspect typique « en rail »

ID: Plus épaisses + muqueuse s/jacente inflammatoire, érodée après tentative d’ablation des plaquesAutres: muqueuse érythémateuse,

hyperhémiée, fragile, ulcéréeVégétations jaunâtres très prolifératives

confluentes obstruant la lumière TOGD: images de rétrécissement de la

lumière avec une muqueuse d’aspect granité ou dentelé

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada

© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Le transit œsophagien en double contraste:

EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]

micronodulaire + alignement longitudinal

- Examen direct: coloration à l’Hématine - Eosine: MEE du champignon et identifier l’éspèce

- Culture: non systématique (résistance au TRT antifungigramme)

- Histologie: coloration spéciale type PAS ou imprégnation argentique: levures bourgeonnantes + filaments mycéliens (l’exsudat fibrino-purulent superficiel /mêlés à des débris nécrotiques au fond des ulcères)

(éliminer les faux positif secondaires à une contamination du prélèvement)

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Etude cytologique (brossage) sensibilité supérieure Vs histologie (biopsies) organismes (+) tissu superficiel

Etude microbiologique et anatomopathologique:

Traitement:Indications:o Atteinte œsophagienne patenteo Formes extensives et résistantes d’atteinte

buccale

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Immunocompétent Indication Posologie voie durée surveillance Tolérance

Amphotéricine B En suspension(Fungizone°) Flucytosine

(Ancotil°)

1.5 – 2 g/j

4-6 prises orales

Fluconazole(Triflucan°)

100-200mg/j

2 prises PO

7-10 j FNS bilan

hépatique

bonne

Ketoconazole(Nizoral°)

limitée (toxicité

hépatique)

2OO-400 mg/j

2 prises PO

Immunodéprimé Indication Posologie Voie Durée Surveillance Tolérance Efficacité

Fluconazole(Triflucan°)

Résistance

150 – 200 mg/j

400mg/j

PO

IV

10-14j bonne > 95%

Itraconazole(Sporonax°)

Résistance dose max Fluconazole

200 mg/j PO/IV 10-14j

FNS bilan hépatique

bonne= 80%

AmphotéricineB (Fungizone°)

Résistanceaux

dérivés azolés

O.5mg/kg/j

IV 10-14j Bilan rénal médiocre = 80%

caspofungin 50 mg/j IV 7j > 90%

Evolution: Favorable en 3-4 joursRécidives fréquentes

Prophylaxie:- Antimycosiques (voie générale) à éviter souches résistantes- Recommandations patients à haut risque:

transplantés, malades d’oncohématologie et HIV (+):o surveillance régulière de la muqueuse buccaleo thérapeutiques séquentielles:

Amphotericine B en suspension 4-6 cm en bains de boucheNystatine (Mycostatine°)

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

Plus rares:- C.glabrata :

5-8% des candidoses des immunodepriméssouvent en co-infection C.a

Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2000) 19 :561–569

- C.tropicalis- C.parapsilosis- C.krusei

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres espèces

Immunocompétent:Histoplasma capsulatum

(atteinte extra-oesophienne:atélectasie pulmonaire, ADP, Ca splénique Dg=Ag urinaire)

Blastomycose (atteinte cutanée)

Torulopsiscryptoccoque

ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres champignons

Immunodéprimé:Aspergillus.sp:

atteinte directe/ extension par contigüité suspecté devant un tableau de candidose résistante au traitement classiqueAmphotericine B: TRT classique/ Itraconazole: efficace

Fistules +++ ( tableau clinique même)

OESOPHAGITES INFECTIEUSES

Œsophagites viralesHSVCMVAutres

Œsophagites fungiques: Candida Autres

Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique

Œsophagites parasitairesTrypanosomaAutres

- Prévalence: diminuée = transplantés (TRT antiviral prophylactique) Vs élevée = HIV

- Principalement associées aux virus du groupe Herpes: o Herpes Simplex Virus(HSV): type 1 (+++) o Cytomégalovirus (CMV) o Virus varicellozonateux (VVZ)

- Autres virus associés à une contamination par voie sexuelle:o Epstein Barr Virus (EBV) o Humanis Papilloma Virus (HPV)

ŒSOPHAGITES VIRALES

2ème agent après C.a Fréquence sous estimée: moins de 100 cas rapportés

Clinique:

ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

Présence de lésions de récurrence nasolabiales bon argument présomptif

Gastroenterol Clin Biol,1999,23,1392-1396La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254

complications:Plus fréquentes si Immunodépression:

o surinfection muqueuseo nécrose muqueuse

- Perforation- Hémorragie- Pas de fistules

Infectious Necrotizing Esophagitis: Outcome After, Medical and Surgical Intervention Ann

Thorac Surg GAISSERT ET AL, 2003;75:342–7

ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

Endoscopie:1/3 distalVésicules: rares (fragiles)Au début: petits ulcères < 2 cm à base jaune

grisâtre + berges surélevées « volcano ulcer »Infection perdure: vastes ulcérations

confluentes de tailles variables avec dénudement de la muqueuse

Biopsies: Berges des ulcères/des ilots épithéliaux

résiduels (Invasion se limite à l’épithélium)

ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

Le transit œsophagien en double contraste:

EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]

Multiples vésicules et fines ulcérations entourées d'un petit halo

- Cultures virales (Sensibilité > 70%)- RT-PCR (sensibilité de 80%)- Histologie: Coloration: l’Hematoxyline-Eosine

/ immunoperoxydasiquelésions spécifiques (Sensibilité: 40 à 65%)o Inclusions virales de type Cowdry A (dans les

cellules épithéliales, intranucléaires, éosinophiles et d’aspect en verre dépoli, entourées d’un halo clair )

o Une perte de cohésion des cellules infectées mono ou multinuclées

o Absence de tissu de granulation- IHC (Ac monoclonaux) combinée aux cultures virales

= GOLD STANDARD

ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

Etude microbiologique et anatomopathologique:

Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~ 2 - 2002

- Immunocompétent:o Abstention thérapeutique: résolution spontanée 1-2 semo Aciclovir (Zovirax°): 1000 mg/j (5 prises PO: sauf résistance/CI) pendant 7-10j =

accélérer la guérison sans complications

Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Volume 2009, Article ID 717183,3p Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, No. 5 (May 2004), pp. 774–777

- Immunodéprimé:

ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

Traitement:

250 mg/M²/8h Prophylaxie: Aciclovir 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)

- La primo-infection à CMV: phénomène fréquent (80% pop mondiale est porteuse d’Ac)

- Très rare immunocompétent- L’ apanage de l’ immunodéprimé (5-10%), essentiellement les

infectés par le VIH à un stade tardif avec un taux Lym CD 4 + < 50 elts/mm3

ŒSOPHAGITES VIRALES CMV

Clinique: HSV: o Caractère plus progressif o Odynophagie plus sévèreo Atteintes rétinienne et colique associées: pas

rares

Endoscopie:2/3 moyen et inferieurErosions superficielles en carte

de géographie, sinueuses, sans bordures nettes, une muqueuse périphérique saineParfois confluentes réalisant de

vastes ulcères très creusant

Biopsies: multiples et à la base des ulcères (Invasion plus profonde vs HSV =lésant les tissus sous épithéliaux)

ŒSOPHAGITES VIRALES CMV

ŒSOPHAGITES VIRALES CMV

Le transit œsophagien en double contraste:

EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]

2 ulcérations profondes

- Coloration: immunoperoxydasique: lésions précoces

- Histologie: o tissu de granulation (+) o cellules infectées caractéristiques avec

inclusions virales en œil de hibou

Malgré l’adjonction de l’IHC à l’ hybridation In-situ la sensibilité: très insuffisante la culture: souvent nécessaire (un Dg en 24-48h)parfois difficile (contamination des prélèvements)

ŒSOPHAGITES VIRALES CMV

Etude microbiologique et anatomopathologique:

Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~ 2 - 2002

ŒSOPHAGITES VIRALES CMV

Traitement:

(adapter a la Cl creat avec surveillance)

(toxicité hématologique = surveillance FNS)

Formes orales Ganciclovir (Cymeva°) et Cidofovir: mal évaluées

Prophylaxie: Aciclovir: 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)

Le CMV, le virus herpétique et le candida peuvent se retrouver au sein d’une même lésion: il est important de le savoir et de rechercher chacun de ces agents lorsque on suspecte

une œsophagite infectieuse

VirusVaricelloZonateux:Rare

Régression spontanée sauf chez ID (lésions ulcero-necrotiques)

Histo # HSV

Dg certitude: IHC

TRT: Aciclovir 500mg/m²/8h (peu évalué)

HPV:MSTSouvent asymptomatiquesDécouverte fortuiteEndo:

distalesMacules érythémato-squameusesLésions exubérantes, nodules, ulcères

Histo: koilocytoseDg certitude: hybridation in-situ

TRT: laser/ pince chaude(Risque de transformation maligne)

ŒSOPHAGITES VIRALES AUTRES

OESOPHAGITES INFECTIEUSES

Œsophagites bactériennes:Spécifiques:

MycobactériesNon spécifique

Œsophagites fungiques:CandidaAutres

Œsophagites viralesHSVCMVAutres

Œsophagites parasitairesTrypanosoma Autres

- Rare, même chez l’ immunodéprimé- Dans les pays développés: la fréquence de TBC

a augmenté en raison de l’ épidémie du SIDA- Tuberculose œsophagienne Iive: extrêmement

rare

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose

Clinique:TBC pulmonaire / systémique des symptômes œsophagiens (varient en

fonction du degrés et du type de l’atteinte)

la dysphagie: fréquente, d’aggravation progressive, II aire sténose intrinsèque / compression extrinsèque (ADP médiastinales)

Signes généraux: AMG et fièvre prolongée sont communs

Complication locorégionales: Hémorragies digestives hautes (ulcère) ont été rapportéLes manifestations pulmonaires prédominent: la fréquence des fistules vers la trachée, les bronches et la plèvre (toux a l’ingestion d’aliments, pneumopathie) Mediastinite (perforation)

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose

Rx du thorax: Généralement

anormale

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose

Scanner thoracique:

ADP médiastinalesTOGD:

Trajet fistuleuxSténose

EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]

Endoscopie:1/3 moy (la carène)/ 1/3 supNon spécifiques: ulcère solitaire à base hémorragique

sténose étenduefistule

Biopsies: Dg certitude ( éliminer neo/autres infections)

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose

Etude microbiologique et anatomopathologique:

- Examen direct: coloration de Ziehl Nelson des lames histologiques

- Culture: milieu de Lowenstein Johnson (identifier l’espèce mycobacterienne et faire l’ATBgramme)

- Histologie: MEE lésions granulomateuses + nécrose caséeuse / œsophagite non spécifique

TRT:- Médical: Tri/quadrithérapie pdt 9-

12 mois- Endoscopique: dilatation si sténose- Chirurgical: si fistule

Infections à M. avium intracellulare complex (MAC): souvent disséminées chez l’ID mais l’atteinte œsophagienne est rare, favorisée par ID avancée (CD4 < 100/mm3)

Clinique: non spécifique: AEG +/- fièvre

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Mycobactéries atypiques

- Rares- Essentiellement: hémopathie maligne (une granulocytopenie sévère)- Occasionnellement: greffe de MO, diabète et post-Rx/ chimiothérapie

- Souvent poly microbienne (germes de la flore buccale et respiratoire) : Cocci Gram positif: streptococcus, staphylococcus,..

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES

Diagnostic positif = étude microbiologique et anatomopathologique des biopsies per-endoscopiques:

Germes au niveau des tuniques pariétales avec nécrose aigue et polynucléaires +++

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES

Immunocompétent:

Tréponèma pallidum: œsophagite syphilitique, phase IIIaie actuellement historique endo: 1/3 proximal nécrose/ulcérations histo: vasculite typique/gommes s/m /sténosesDg: spirochètes coloration argentique

Immunodéprimé:

BartonellaNocardiaActinomycosis: oncologie/CRG(ATB) >>>HIV

Esophageal Actinomycosis in a Patient with AIDS, Samuel A. Leea,

YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp. 383-389

Helicobacter pylori ne semble pas être associé à une atteinte œsophagienneSa découverte au sein de la muqueuse œsophagienne normale ou au sein d’une muqueuse de Barett ne traduit que le commensalisme

ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES CAS PARTICULIER

OESOPHAGITES INFECTIEUSES

Œsophagites parasitairesTrypanosomaAutres

Œsophagites fungiques:CandidaAutres

Œsophagites viralesHSVCMVAutres

Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique

Immunocompétent: Trypanosoma cruzi

principale étiologiezone d’ endémie en Amérique du Sud maladie de Chagas

(Clinique, Rx, endoscopie et manométrie œsophagienne # achalasie idiopathique)

ŒSOPHAGITES PARASITAIRES

Extrêmement rares, à l’exclusion des patients HIV

Immunodéprimé: Pneumocystis cariniiCryptosporidisLeishmaniesTrichomonas,….

- Relativement peu fréquentes - Des terrains dont l'immunité est diminuée - Les agents infectieux les plus fréquents dans

l’œsophage: Candida, virus herpétique et CMV- Il est intéressant de connaitre ces œsophagites

infectieuses par les gastro-enterologues à fin de savoir poser le diagnostic et proposer un traitement (présomptif : terrain + clinique + endoscopie) pour éviter les complications (immunodéprimé)

CONCLUSION

MERCI.