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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME CRANIO-FACIAL
Dr Sarah ALLAL Chirurgien Maxillo Facial CHU Dijon
Evaluation pré-hospitalière
� Evaluation des fonctions vitales :
� Hémodynamique
� Respiratoire
� Neurologique
Evaluation pré-hospitalière
� Evaluation des fonctions vitales
� Bilan lésionnel
� Conditionnement
� Prise en charge symptomatique
� Bilan lésionnel
Evaluation pré-hospitalière
� Conditionnement :
� Mobilisation en monobloc (respect axe tête-cou-tronc)
� Transport médicalisé
� Equipement
� Admission au déchoquage ou USI et hospitalisation en réanimation
Evaluation pré-hospitalière
� Prise en charge symptomatique
� Stabilisation hémodynamique
� Stabilisation respiratoire
� Stabilisation neurologique
� Hypothermie
� Sonde naso-gastrique
� Antalgie
A l’hôpital
� Poursuite du traitement symptomatique� Examen clinique rapide, complet et ciblé
� Bilan biologique :� Bilan pré-transfusionnel� Bilan d’hémostase� Bilan rénal� Bilan cardiaque� Bilan respiratoire� Bilan hépatique� SAT/VAT� Autre : lipase, CPK, glycémie, toxique, βHCG
A l’hôpital
� Bilan d’imagerie :
� Grade A : (patient instable, lésions grave suspectées) échographie abdominale + radio thorax + radio du bassin de face
� Grade B et C : (patient stable, lésions potentiellement graves) body scanner injecté
� Autre : En fonction de l’orientation diagnostique (radios de membres..)
A l’hôpital
� Prise en charge :
� En fonction du bilan lésionnel
� Damage Control :� Priorité à l’hémostase interventionnelle
� Réanimation agressive
� Repousser toute intervention chirurgicale qui n’est pas à visé hémostatique
Traumatisme cranio-facial
Introduction
Tous traumatisé de la face est un
traumatisé crânien et rachidien avant
tout
Examen d’un traumatisé de la face
� Fonctions vitales :
� Respi: FR/Sat O2
� Hémodynamique/sang extériorisé
� Glasgow
Examen d’un traumatisé de la face
� Urgences fonctionnelles :
� Atteinte ophtalmologique hématome compressif du cône orbitaire/incarcération de muscle occulomoteur
� Avulsion dentaire/fracture alvéolaire
� Nerf facial
Examen d’un traumatisé de la face
� Interrogatoire :
� Modalité du traumatisme
� Signes fonctionnels
� Antécédents
Examen d’un traumatisé de la face
� Inspection :
� Symétrique et comparative
� De face, profil et en vue plongeante
� Palpation :
� Symétrique et comparative
Examen d’un traumatisé de la face
� Examen des cavités
� Examen de la sensibilité et motricité faciale
� Examen des fonctions
Traumatisme dentaire
Traumatisme dentaire
� Fracture dentaire :� Fracture de la couronne� Fracture de la racine
� Luxation� Fracture alvéolaire
Traumatisme dentaire
� Sub-luxation
� Luxation
� Fracture alvéolodentaire
Luxation des Articulation temporo mandibulaires
� Patient bloqué bouche ouverte
� Traumatisme minime le plus souvent: baillement
Fracture de mandibule
� Fracture de la portion dentée : fracture ouverte
� Fracture des branches : fracture fermée
� Souvent plurifocale
Fracture de mandibule
� Clinique :� Trismus� Plaie
muqueuse/Stomatorragie� Trouble de l’articulé
dentaire/marche d’escalier/diastème
� Mobilité osseuse� Signe de Vincent
� Fracture ramus : plaie du menton, otalgie, otorragie, béance latérale
Fracture de mandibule
� Imagerie
� Orthopantomogramme (= panoramique dentaire)
� Face basse
� +/- Scanner si doute
Fracture de mandibule
� Chez l’enfant :
� Souvent peu déplacé
� Risque de lésion des germes dentaires
� Trouble de la croissance
Fracture de mandibule
� Complications :
� Aiguë: Dyspnée obstructive
� Chronique: � Hypoesthésie/névralgie
� Retard de consolidation/pseudarthrose/Cal vicieux/Ankylose/dysmorphose (hypercondylie/asymétrie)
� DAM
� ostéite
Fracture de mandibule
� Prise en charge :
� Traitement chirurgical: � Si fracture ouverte: prise réduction ostéosynthèse dans les
24-48h;
� si fermée: dans les 5 à 15 jours
� Sous condylienne haute ou capitale: traitement orthopédique
� Antibioprophylaxie si fracture ouverte
� Kinésithérapie précoce (15 jours)
Fracture de l’orbite
� Clinique :� Ecchymose/emphysème
sous cutané� Hypoesthésie/anesthésie
du V2� Diplopie� Paralysie/parésie
oculomotrice� Enophtalmie exophtalmie� Flou visuel, mydriase,
Cécité (gravité)� Dystopie oculaire
Fracture du plancher de l’orbite
� Choc de cinétique moyenne 2 cas de figure fréquents:� Poing dans la figure (chez le sujet jeune, homme++)
� Chute de sa hauteur (chez le sujet âgé, femmes++)
� Imagerie :� scanner en coupe frontale et sagittal
� Bilan ophtalmologique� Test de Lancaster
� Fond d’oeil
� Acuité visuelle
� Fractures associées:� Parois du sinus maxillaires/zygomatique/autres
parois orbitaires
Fracture du plancher de l’orbite
� 4 types :
� Fracture en trapping ou « trapp door »
� Blow out fracture
� Effondrement
� Non ou peu déplacé
Blow out
Trapp dooreffondrement
INCARCERATION DU MUSCLE
DROIT INFERIEUR:
Phénomène cinétique très rare:Incarcération du muscle droit inférieurFracture « trapp door »1/1000 à 1/5000Paralysie du regard vers le haut avec tableau neuro végétatif bruyant.Incarcération visible au scannerUrgence chirurgicale fonctionnelle
Fracture du plancher de l’orbite
� Prise en charge :� Si incarcération de muscle
oculomoteur: urgence chirurgicale
� ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours
� Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs)
� Corticoïde si œdème très important 4jours max si absence de CI
� Antalgiques
� Réévaluation chirurgicale à 5-10 jours: réfection du plancher si: diplopie/enophtalmie dans les 21 jours.
Fracture des autres parois orbitaires
� Choc à haut cinétique
� Toit: risque d’effraction ménigée;
� Paroi médiale: lame papyracée de l’ethmoïde
� Paroi latérale: pillierzygomatique
� Hématome du cône orbitaire: urgence chirurgicale
Fracture zygomatique
� 4 foyers potentiels de fracture :� Processus fronto zygomatique� Processus zygomatico temporal� paroi antérieur du sinus maxillaire� Cintre maxillo zygomatique
� Fracture ouverte si atteinte des parois du sinus maxillaire
� Choc direct à plus ou moins grande cinétique
Fracture zygomatique
� Clinique :
� Epistaxis
� Trismus (enfoncement arcade)
� Déformation (enfoncement de la pommette ou de l’arcade)
� Marche d’escalier rebord orbitaire inférieur
� Hypoesthésie dans le territoire V2
Fracture zygomatique
� Imagerie :
� Incidences antéropostérieures (Blondeau, Waters) et incidence axiale de Hirtz
� scanner
Fracture zygomatique
� Prise en charge :� Rarement urgente
� ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours
� Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs) si atteinte des parois du sinus
� Antalgiques
� Réévaluation chirurgicale à J5-J7: Réduction +/- ostéosynthèse
� Alimentation molle/mixée 3 semaines si fracture de l’arcade zygomatico-temporale
Réduction orthopédique par coup de crochet de Ginestet
Ostéosynthèse 2 ou 3 sites si instable après réduction
Fracture des os propres du nez
� Choc direct
� Ouverte ou non
� Clinique :� Epistaxis
� Déformation
� Obstruction nasale
� (Rhinoscopie antérieure)
Fracture des os propres du nez
� Imagerie : aucune (diagnostique clinique)
� *attention, parfois un scanner permet de préciser une déviation septale associée ou préciser une fracture comminutive
� Complications :
� Epistaxis
� Hématome de cloison
� Déformation
� Luxation/déformation septale
Fracture des os propres du nez
� Prise en charge :
� Urgence si: exposition osseuse/épistaxis/hématome de cloison
� +/- antibioprophylaxie si ouverte (plaie en regard ou epistaxis)
� Si déplacée: Dans les 15 jours maximum: Réduction et contention 7 jours
CNEMFO
� Complex NasoEthmoïdo MaxilloFronto Orbitaire
� Fracture ouverte
� Choc violent
� Brèche ostéo méningée
CNEMFO
� Clinique :
� Hématome/écchymose++++ en « masque »
� Enfoncement centro facial
� Télécanthus
� Épistaxis/Rhinorrhée cérébro-spinal
� Cécité…plaie de globe…cataracte ou glaucome traumatique, atteinte occulomotrice
� Signes des fractures des OPN, du plancher de l’orbite
CNEMFO
� Imagerie : TDM
Choc à haute cinétique
os nasale
Ethmoïdal
Maxillaire
Frontal
OrbitaireLe Fort I
CNEMFO
� Complications :� À court terme: Epistaxis/Méningite
� Complication oculaire: cataracte ou glaucome traumatique, paralysie oculomotrice, perte de l’œil
� Autre fonctionnel: Anosmie/trouble ventilatoire nasal/ectropion rétractil.
� Esthétique: perte du globe oculaire, paralysie occulomotrice déformation nasale, télécanthus, séquelles de plaies
� Obstruction des voie lacrymal: larmoiement
� Séquelles psychologiques
CNEMFO
� Prise en charge :
� Antibioprophylaxie, SAT VAT, vaccins préventif anti pneumocoque: pneumo 13 et 23 valences
� Urgence si : épistaxis non spontanément tarie, compression du nerf optique/plaie de globe oculaire/sutures plaies <6h.
� Mesure réanimatoire selon le cas, Attention! proscrire la VNI
� À différer: réduction +/- ostéosynthèse des différentes fractures +/-canthopexie: <7jours
� Reprises à distance : canthoplastie, cure d’ectropion…
Par Voie coronale
Fracture de Le Fort
� Le Fort I, II et III
� Fracture ouverte (effraction muqueuses sinusiennes)
� Choc violent
Fracture de Le Fort
� Clinique :
� Trouble de l’articulé dentaire
� I: Mobilité du plateau palatin
� II: mobilité maxillo palatine
� III: parfois pas de mobilité, +/- enfoncement des pommettes
� Ecchymose vestibulaire/Emphysème/Epistaxis
� +/- hypoesthésie V2 infra orbitaire, diplopie +/- rhinorrhée et anosmie (II et III)
� parfois associées: fractures alvéolaires maxillaires.
Fracture de Le Fort
� Imagerie :
� Scanner
Fracture de Le Fort
� Complication :
� Aiguë : hémorragie sinuso nasale: Epistaxis
� Trouble occlusal/pertes dentaires/hypo-anesthésie V2.
� Rares: Méningite (II et III)
� Séquelles psychologiques
Fracture de Le Fort
� Prise en charge :
� Antibioprophylaxie
� Réduction et ostéosynthèse
Réduction occlusale; ostéosynthèse
Conclusion
� Tout traumatisé facial est un traumatisé crânien avant tout
� Prise en charge immédiate des situation d’urgence (hémorragie, asphyxie, cécité)
� Restauration des fonctions (ventilation, mastication)
� Restauration morphologique: « reconstituer le puzzle »
Conclusion
Merci de votre attention
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