ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE · - Radikulopathie Spinalkanalstenose-Claudicatio spinalis...

RÜCKENSCHMERZEN

DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN,BEHANDLUNGS-KONZEPTE

UND RED FLAGS

Universitätsklinik Balgrist9. April. 2015

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE

«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

13.35 Differenzialdiagnosen akuter Rückenschmerzen und Red Flags

14.00 Der spinale neurologische Notfall

14.30 Tumors of the spinal system – Evaluation and treatment concepts

15.00 Kaffeepause, Ausstellung

15.30 Degenerativ bedingte Deformität der Wirbelsäule

16.00 Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Therapie bei

chronischen Rückenschmerzen

16.30 Osteoporotische Frakturen: Wann konservativ, wann operativ?

17.00 Apéro im Foyer

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE9. April. 2015

Wirbelsäule

PD. Dr. med. Mazda Farshad, MPHLeiter Wirbelsäulenchirurgie

Universitätsklinik Balgrist

DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN RÜCKENSCHMERZEN UND RED FLAGS

Übersicht

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE

Wirbelsäule

Unspezifisch (70-80%)

Degenerativ (ca 25%)

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

angeborene /idiopathsich (<2%)

ÜBERSICHTRückenschmerzen

iatrogen (?)

Wirbelsäule

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

keinpathomorph. Korrelat

pathomorph. Korrelat

iatrogen (?)

Wirbelsäule

UNSPEZIFISCHE RÜCKENSCHMERZEN

Fehlende Korrelation zu- Nervenaffektion- Bandscheibendegeneration- Knochen-Pathologie- Facettendegeneration- ...

= Rückenschmerzen ohne patho-morphologisches Korrelat

Wirbelsäule

- keine Nervenaffektion- keine Bandscheibendegeneration- keine Knochen-Pathologie- keine Facettendegeneration- ...

CAVE: nicht spinale Ursachen!

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZENCAVE nicht spinale Ursachen:

Gastro-Intestinale Erkrankungen (Pankreatitis, Cholecystitis, Divertikulits, ...)

Neoplasien- Retroperitioneale Tumoren (Lymphome, Sarkome)- Gastrointestinale Tumoren - Gynäkologische Tumoren (Portio-, Uterus-, Adnexe)- Urologische Tumoren (Niere und ableitende Harnwege, Prostata)

Gefässerkrankungen (Aortenaneurysma, Ischämiesyndrom, Retroperitoneale Antikoagulantienblutung,... )

Urologische Erkrankungen (Prostatitis, Pyelonephritis, Cystitis,...)

Gynäkologische Erkrankungen-Menstruationsbeschwerden, Endometriose-Uterusmalposition (Retroflexion, Descensus, Prolaps)

Wirbelsäule

Erholung

Therapie:

- Zeit

- Symptomlinderung- Physiotherapie- Analgesie

keine OP-Indikation!!!

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZEN

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

iatrogen (?)

Wirbelsäule

DEGENERATIVE PROZESSE

Adams et al, J Biomech, 2005

Wirbelsäule

Diskopathie/Diskusherination

Radix-Kompression- Radikulopathie

Spinalkanalstenose- Claudicatio spinalis

Facettenarthrose

Facettenzysten

Lig. Flavum-Hypertrophie

Segmentdegeneration

URSACHEN: WIRKUNGEN:

Instabilität / Listhese- Segmentschmerzen

Deformität

Wirbelsäule

Facettenarthrose

Facettenzysten

Segmentdegeneration

Deformität

Wirbelsäule

FALL-BEISPIEL

39j, weiblichSensomotorische Radikulopathie S1 links

Wirbelsäule

RADIKULOPATHIE

Einteilung nach WIRKUNG: - schmerzhaft- sensorisch- motorisch

Einteilung nach ORT:- intra- /extraforaminal- zentral / recessal

Wirbelsäule

DISKUSHERNIE

Farshad-Amacker et al, 2014

Intra- /Extraforaminal L4 Radikulopathie

Recessal L5 Radikulopathie

zB Diskushernie L4/5

Wirbelsäule

RADIKULOPAHTIE KLINISCHE UNTERSUCHUNG

Radix-Dehnungs-Test:

LWS: Lasèguereverse Lasèguecrossed Lasège

HWS: Farshad et al, 2013

Wirbelsäule

Sensorik:

Wirbelsäule

Motorik und Reflexe:

Wirbelsäule

Motorik und Reflexe:

Wirbelsäule

RADIKULOPAHTIE THERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - keine akute Parese <M4- keine Cauda Equina / Myelopathie

Operativ: -akute Radikulopahie mit Parese <M4-Cauda-S. / Conus-S. / florideMyelopathie-konservativ nicht beherrschbar (>6w)

Physiotherapie±

Infiltration

Microchirurg.Dekompression

Wirbelsäule

FALL-BEISPIEL

39j, weiblichSensomotorische Radikulopathie S1 links

Mikrochirurgische Sequestrektomie L5/S1 links

Wirbelsäule

Facettenarthrose

Facettenzysten

Segmentdegeneration

Deformität

Wirbelsäule

FALLBEISPIEL

67j, weiblichClaudicatio Spinalis

Wirbelsäule

SPINALKANALSTENOSEÄTIOLOGIE

Wirbelsäule

SPINALKANALSTENOSESYMPTOME

Claudicatio spinalis:

- Kyphotische Haltung- Einschränkung d. Gehdistanz- Bein- und Gesässschmerzen- Schweregefühl - Radikuläre Schmerzen / Ausfälle

Laufstrecken-abhängige Symptome

Wirbelsäule

SPINALKANALSTENOSETHERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - Milde Symptome- Schwere Komorbiditäten- Kein neurologischer Ausfall

Operativ: -Progressive Detoriation-Neurogene Symptome-Cauda Syndrom (selten)

- Epidurale Infiltration- Analgesie- ev Physiotherapie

- Spinalkanal-Dekompression

- ± Spondylodese

Wirbelsäule

Diskopathie/Diskusherniation

Facettenarthrose

Facettenzysten

Segmentdegeneration

Deformität

Wirbelsäule

FALL-BEISPIEL

69j, weiblichLumbalgie und Claudicatio spinalis

Wirbelsäule

DEGENERATIVE LISTHESESEGEMENT-INSTABILITÄT

- Meistens L4 auf L5

Ursache:

- Segment-Degeneration- Diskopathie- Instabilität- Facettenarthrose- Spinalkanalstenose- Foramenstenose

Wirkung:

- Lumbalgie- Claudicatio spinalis- Radikulopathie«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

DEGENERATIVE LISTHESESYMPTOM-KOMBINATION

DISKOPATHIE: Lumbalgie, Verschlimmerung bei Inklination oder ValsalvaManöver

FACETTEN-SYNDROM:Lumbalgie, Verschlimmerung durch Reklination, Rotation

INSTABITLITÄT: Bewegungsabhängige Schmerzen mit Linderung in Ruhe„mechanical low back pain“

Wirbelsäule

DEGENERATIVE LISTHESETHERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - Keine progrediente neurogene

Affektion- Leidensdruck mild-moderat- schwere Komorbiditäten

Operativ: -Fehlschlag der konservativen Therapie-Neurogene Symptome

Kombination aus Analgesie, Physiotherapie und Infiltrationen

Dekompression (meist) mitFusion (Spondylodese)

Wirbelsäule

FALL-BEISPIEL

69j, weiblichLumbalgie und Claudicatio spinalis

Dekompression L4/5 midline, Spondylodese L4/5

Wirbelsäule

Facettenarthrose

Facettenzysten

Segmentdegeneration

Deformität

Wirbelsäule

DEGENERATION: FALL-BEISPIEL 1Adulte degenerative Skoliose

59j, männlichLumbalgie, Claudicatio spinalis und Polyradikulopathie

Wirbelsäule

DEGENERATION: FALL-BEISPIEL 2Adulte dekompensierte Kyphose

49j, weiblichThorakolumbalgie

Wirbelsäule

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSEÄTIOLOGIE

Multisegmentale Degeneration der...

... Bandscheiben

... Facetten

... Knochen

... Ligamente

Wirbelsäule

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSESYMPTOM-KOMBINATION

DEFORMITÄT: Verlust der Wirbelsäulenbalance

Wirbelsäule

MECHANISMEN DER KOMPENSATION

Barrey C et al, Eur Spine J, 2013

1 degeneriertesSegment kanneine Kaskadeauslösen«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

VERÄNDERUNG DER MECHANIK

Roussouly et al, Eur Spine J, 2011

Wirbelsäule

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSETHERAPIE-KONZEPTE

Operativ: -Neurogene Symptome-Starke Schmerzen-Zunehmende Immobilität

Selektive Dekompressionen

± Korrektur ± Fusion

Wirbelsäule

FALL-BEISPIEL 1Adulte degenerative Skoliose

59j, männlichLumbalgie, Claudicatio spinalisund Polyradikulopathie

Multiple Dekompressionen und Aufrichtungs-Spondylodese

Wirbelsäule

DEGENERATION: FALL-BEISPIEL 2Adulte dekompensierte Kyphose

Multiple Ponte- / Smith Peterson-Osteotomien +Aufrichtungs-Spondylodese

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZEN

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

iatrogen (?)

Wirbelsäule

DIE SKOLIOSE

- idiopathisch

- angeboren

- neurogen

- (…)

“…totally different animals”

Wirbelsäule

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - THORAKAL

11j, Lenke 1A, Risser 0

Wirbelsäule

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - THORAKAL

Thoracotomie, Anterior Correction T8-T11

Wirbelsäule

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - LUMBAL

14j, Lenke 5Risser 3

Wirbelsäule

Thoraco-Phrenico-Lumbotomie, Anterior Correction T12-L2

DIE SKOLIOSEADOLESCENT IDIOPATHISCH - LUMBAL

Wirbelsäule

ANGEBORENE SKOLIOSE

Fehl-Formation

Fehl-Segmentation«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

“LESS IS MORE”

Wirbelsäule

“LESS IS MORE”

Wirbelsäule

“LESS IS MORE”

Wirbelsäule

VERLUST DER BALANCE NEUROMUSKULÄR BEDINGT

Wirbelsäule

NEUROGENE SKOLIOSE

Traktion

Wirbelsäule

NEUROGENE SKOLIOSE

Wirbelsäule

NEUROGENE SKOLIOSE

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZEN

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

iatrogen (?)

Wirbelsäule

BLINKING OWL=PEDIKEL DESTRUKTION

Wirbelsäule

SPINALE NEOPLASIEPRIMÄRE

Benigne Hämangiom Osteoidosteom Aneurysmatische Knochenzyste Riesenzelltumore Maligne: Chondrosarkom Osteosarkom Chordom Ewing-Sarkom Plasmozytom

Wirbelsäule

SPINALE NEOPLASIEMETASTASEN

Osteoblastisch: Prostata-CaMamma-CaBronchial-Ca

Osteolytisch: Mamma-CaSchilddrüsen-CaNieren-CaGastrointestinale-Ca

Wirbelsäule

SPINALE NEOPLASIETHERAPIE-KONZEPTE

Radiatio (Prostata, Mamma)

Chemotherapie (Lymphome, Prostata)

Chirurgische Therapie Solitärmetastasen: Kurativ Multiple Metastasen: Palliativ

Kombinationstherapie

Wirbelsäule

Konzept: Stabilisierung und DekompressionBestrahlung

Instabilität und neurogene Komprimierung

Wirbelsäule

Konzept: minimale Invasion für Stabilisierung

*Courtesy of Dr. M. Bilsky, MSKCC

Instabilität beiImmunsupression

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZEN

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

Rheumatisch

Infektionen

iatrogen (?)

Wirbelsäule

SPINALE INFEKTIONEN

TuberkuloseSpondylo-Discitis

Wirbelsäule

FALLBEISPIEL SPONDYLODISCITIS

40j, weiblich, Immobilisierende Lumbalgie, Sepsis, St.n. 2 facher Dekompression

Wirbelsäule

SPINALE INFEKTIONENÄTIOLOGIE

Pyogene Infektionen

Granulomatöse Infektion - Tuberkulose - Pilzinfektionen

Parasitäre Infektionen

Wirbelsäule

SPONDYLODISCITISANAMNESE

verspätete Diagnose (8 Wo - 3 Mo)

Leitsymptom: langsam zunehmender Dauerschmerz im Rücken mit Zunahme in der Nacht

Prädisposition: Diabetes, Malum perforans, iv. Drogen, Paraplegie

Wirbelsäule

SPONDYLODISCITISABKLÄRUNGEN

Blutkulturen bei Fieberschub

Standardröntgenaufnahmen

CT mit Biopsie «Orthopedics Update »

Wirbelsäule

SPONDYLODISCITISTHERAPIEKONZEPT

Konservativ (meistens erfolgreich): - keine Sepsis- keine neurologische Affektion

Operativ: -Persistenz / Progredienz unter AB-Zunahme der Deformität-Neurologische Ausfälle

Ruhigstellung (Korsett)i.v. Antibiose, dann p.o.

Debridement±Fusion

Wirbelsäule

FALLBEISPIEL SPONDYLODISCITIS

40j, weiblich, ImmobilisierendeLumbalgie, Sepsis, St.n. 2 facher Dekompression

Interkorporelles DebridementLangzeit-Antibiotika

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZEN

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

angeborene /idiopathsich (<2%)«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

TRAUMA (AKUT)

Wirbelsäule

TRAUMA (AKUT)

akute Veränderung der Balance akute Intervention

Wirbelsäule

VERLUST DER BALANCE DURCH TRAUMA (CHRONISCH)

Hyperlodose

Wirbelsäule

VERLUST DER BALANCE DURCH TRAUMA (CHRONISCH)

chronische Veränderung der Balance zurückhaltende Indikation/ Intervention

Wirbelsäule

RÜCKENSCHMERZEN

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

Iatrogen (?)

Wirbelsäule

VERLUST DER SAGITTALEN BALANCEIATROGEN

Wirbelsäule

WIEDERHERSTELLUNG DER SAGITTALEN BALANCE

PEDIKEL-SUBSTRAKTIONS-OSTEOTOMIE

Wirbelsäule

WIEDERHERSTELLUNG DER SAGITTALEN BALANCE

AUSWIRKUNG AUF KÖRPER GESAMT - BALANCE

Barrey C et al, Eur Spine J, 2013

Wirbelsäule

REPETITION

Wirbelsäule

Neoplastisch (<1%)

Entzündlich (<2%)

Trauma (<2%)

keinpathomorph. Korrelat

pathomorph. Korrelat«Orthopedics Update »

Wirbelsäule

- keine Nervenaffektion- keine Bandscheibendegeneration- keine Knochen-Pathologie- keine Facettendegeneration- ...

CAVE: nicht spinale Ursachen!

Wirbelsäule

DISKUSHERNIE

Farshad-Amacker et al, 2014

Intra- /Extraforaminal L4 Radikulopathie

Recessal L5 Radikulopathie

zB Diskushernie L4/5

Wirbelsäule

RADIKULOPAHTIE THERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - keine akute Parese <M4- keine Cauda Equina / Myelopathie

Operativ: -akute Radikulopahie mit Parese <M4-Cauda-S. / Conus-S. / florideMyelopathie-konservativ nicht beherschbar (>6w)

Physiotherapie±

Infiltration

Microchirurg.Dekompression

Wirbelsäule

SPINALKANALSTENOSESYMPTOME

Claudicatio spinalis:

- Kyphotische Haltung- Einschränkung d. Gehdistanz- Bein- und Gesässschmerzen- Schweregefühl - Radikuläre Schmerzen / Ausfälle

Laufstreckenabhängige Symptome

Wirbelsäule

SPINALKANALSTENOSETHERAPIE-KONZEPTE

Konservativ: - Milde Symptome- Schwere Komorbiditäten- Kein neurologischer Ausfall

Operativ: -Progressive Detoriation-Neurogene Symptome-Cauda Syndrom (selten)

- Epidurale Infiltration- Analgesie- ev Physiotherapie

- Spinalkanal-Dekompression

- ± Spondylodese

Wirbelsäule

DEGENERATIVE LISTHESESYMPTOM-KOMBINATION

INSTABITLITÄT: Bewegungsabhängige Schmerzen mit Linderung in Ruhe„mechanical low back pain“

Wirbelsäule

DEGENERATIVE LISTHESETHERAPIE-KONZEPTE

Operativ: -Fehlschlag der konservativen Therapie-Neurogene Symptome

Dekompression (meist) mitFusion (Spondylodese)

Wirbelsäule

DEGENERATIVE (KYPHO)SKOLIOSETHERAPIE-KONZEPTE

Operativ: -Neurogene Symptome-Starke Schmerzen-Zunahme Immobilität

Selektive Dekompressionen

± Korrektur ± Fusion

Wirbelsäule

BLINKING OWL=PEDIKEL DESTRUKTION

Wirbelsäule

Radiatio (Prostata, Mamma)

Chemotherapie (Lymphome, Prostata)

Chirurgische Therapie Solitärmetastasen: Kurativ Multiple Metastasen: Palliativ

Kombinationstherapie

Wirbelsäule

SPONDYLODISCITISABKLÄRUNGEN

Blutkulturen bei Fieberschub

Standardröntgenaufnahmen

CT mit Biopsie «Orthopedics Update »

Wirbelsäule

SPONDYLODISCITISTHERAPIEKONZEPT

Konservativ (meistens erfolgreich): - keine Sepsis- keine neurologische Affektion

Operativ: -Persistenz / Progredienz unter AB-Zunahme der Deformität-Neurologische Ausfälle

Ruhigstellung (Korsett)i.v. Antibiose, dann p.o.

Debridement±Fusion

Wirbelsäule

VERÄNDERUNG DER WS-BALANCEAUSWIRKUNG AUF KÖRPER GESAMT-BALANCE

Wirbelsäule

Besten Dank!

Wirbelsäule

ORTHOPEDICS UPDATE - WIRBELSÄULE · - Radikulopathie Spinalkanalstenose-Claudicatio spinalis...

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