PATHOLOGIES BENIGNES DE LA THYROIDE. CAS CLINIQUE 1

PATHOLOGIES BENIGNES DE LA

THYROIDE

CAS CLINIQUE 1

me

• Madame B. 57 ans, dentiste, mariée, sans enfant

• Pas d’ATCD particulier• Depuis 15 jours rhinopharyngite

avec fièvre persistante à 38 °• Depuis 8 jours douleurs cervicales

antérieures avec otalgie, irritabilité• A l’examen goitre hétérogène très

dur pseudonodulaire, tachycardie

1 .Quels examens biologiques demandez vous en première

intention ?

• TSH T4 libre• NFS VS CRP• Thyroglobuline• Anticorps antirécepteurs de la

TSH (TRAK)• Anticorps antithyroïdiens

2. Quels examens morphologiques demandez

vous ?• Echographie thyroïdienne• Scintigraphie thyroïdienne• Radiographie des poumons• Scanner cervical• IRM cervicale

3. La scintigraphie est blanche. Quel est votre diagnostic ?

• Thyroïdite de Hashimoto ?• Maladie de Basedow ?• Thyroïdite subaigue de

Dequervain ?• Cancer de la thyroïde ?• Surcharge en iode ?

4. Quel est votre traitement ?

• Antithyroïdiens de synthèse• Anti-inflammatoires• Antibiotiques• Antalgiques• Abstention

5. Quelle est l’évolution la plus probable ?

• Hypothyroïdie définitive• Hyperthyroïdie transitoire• Hyperthyroïdie, hypothyroïdie et

retour à l’euthyroïdie• Euthyroïdie• Maladie de Basedow

Thyroïdite Subaiguë de DE QUERVAIN

THYROIDITE VIRALE

Fréquence : 0,5 % de la pathologie thyroïdienne

Facteurs prédisposants :

-Adulte jeune, femme (sexe ratio 2/1) - Atteinte rhinopharyngée 2 à 6 semaines

avant- Fin du printemps ou été

Signes Cliniques

• Début brutal, dysphagie, douleur cervicale

• Thyroïde très douloureuse, irradiation vers les oreilles et l’angle des mâchoires, thyroïde augmentée de volume, mobilité réduite avec des ganglions.

• Position antalgique: flexion du cou

Examens paracliniques• Scintigraphie : image non fixante plus

ou moins diffuse, jusqu’à scinti blanche• Echographie: aspect plus ou moins

hypoéchogène • Biologie : polynucléose neutrophile, VS

très élevée, thyrotoxicose au début de l’inflammation.

• Histologie: thyroïdite granulomateuse (monocytes, macrophages, cellules géantes multinucléées)

Evolution séquentielle stéréotypée

• Phase destructrice avec thyrotoxicose

• suivie d’une phase de reconstruction avec hypothyroïdie

• et enfin récupération fonctionnelle

• < 5 % d’hypothyroïdie définitive

Scintigraphie thyroïdienne 123I. Thyroïdite

Diagnostic différentiel

• Thyroïdite suppurée• Hyperthyroïdie commune avec

surcharge en iode• Cancer de la thyroïde• Thyroïdite de Hashimoto avec

poussées évolutives aiguës

Traitement

• Salicylés : formes simples• AINS : formes peu douloureuses• Corticoïdes : formes sévères

prednisone 30 à 40 mg à diminuer rapidement sur 4 à 6 semaines.

• Suivi du bilan thyroïdien tous les 2 mois, et échographie de contrôle à six mois

CAS CLINIQUE 2

• Madame B. 65 ans, infirmière, présente un goitre hétéromultinodulaire ancien. Elle se plaint d’une gêne cervicale récente. Elle n’a pas d’ATCD médical particulier.

• On note des ATCD familiaux de chirurgie thyroïdienne

• A l’examen, goitre bien palpable avec un nodule lobaire D de 2,5 cm, un deuxième isthmique de 1 cm et un troisième lobaire G de 1,5 cm, pas de ganglion palpé, TA 14/7 FC 68/mn.

1. Quels examens demandés pour faire le bilan de son goitre

?

a. TSHb. TSH, T4 librec. Echographie thyroïdienned. Scanner cervicale. Radiographie cervicale

2. TSH est à 0,24 mU/L (0,2-4), T4 libre à 15 pmol/L (12-20).

Que faites vous ?

a. Une scintigraphie thyroïdienne.b. Un dosage des anticorps

antithyroïdiens.c. Un dosage de thyroglobuline.d. Un dosage de calcitonine.e. Un dosage de TRAK.

3. Pratiquez-vous une cytoponction ?

Si oui, sur quels types de nodules ?

a. Nodule hypoéchogène.b. Nodule hyperéchogène.c. Nodule avec calcification.d. Nodule avec hypervascularisation

centrale.e. Nodule isoéchogène avec couronne

hypervasculaire (halo clair).

4. Quels sont les examens de surveillance ?

a. L’échographie thyroïdienne.b. La scintigraphie thyroïdienne.c. La TSH dosée 1/an.d. La thyroglobuline.e. Les anticorps antithyroïdiens.

5. Quelles sont les indications opératoires ?

a. Nodule évolutif supérieur à 3 cm.b. Goitre compressif.c. Goitre plongeant.d. Adénopathie.e. Refoulement trachéal.

NODULES THYROIDIENS

Circonstances de découverte: La palpation un nodule sur deux,

Signes fonctionnels de dysthyroidie, Compression, gêne cervicale, douleur d ’apparition brutale,image doppler

La fréquence des nodules et l ’importance de l ’examen clinique justifient la palpation

systématique

DIAGNOSTIC DU NODULE THYROIDIEN

Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure sous hyoïdienne,

mobile à la déglutition.

Un nodule > 1 cm est en principe palpable et doit être exploré.

EPIDEMIOLOGIE:PATHOLOGIE FREQUENTE

Prévalence variable en fonction du mode de découverte

Palpation : 2,5 à 4 %Echographie : 27 à 51 %

Séries autopsiques : > 50 %

Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes pour 1 homme

Nette augmentation avec l ’âge : 70 ans 60 %

EPIDEMIOLOGIE:PATHOLOGIE FREQUENTE

Prévalence variable en fonction du mode de découverte

Palpation : 2,5 à 4 %Echographie : 27 à 51 %

Séries autopsiques : > 50 %

Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes pour 1 homme

Nette augmentation avec l ’âge : 70 ans 60 %

EPIDEMIOLOGIE : Les cancers thyroïdiens sont rares

1,2 % de l ’ensemble des cancers (cutanés exclus)

Incidence annuelle faible : 2,5 /100 000

Plus de 90 % des nodules sont bénins.Des cancers occultes sont retrouvés

dans 2 à 28 % des thyroïdes

BILAN INITIAL : L ’INTERROGATOIRE

ATCD personnels ou familiaux:Irradiation dans l ’enfance.

Nodule ou cancer thyroïdien.NEM2

Caractéristiques du nodule: Evolutivité à l ’interrogatoire

BILAN INITIAL : EXAMEN CLINIQUE

Caractéristiques du nodule:unique ou multiple

siège, consistance, dimension et contoursensibilité, mobilité

Signes de compression:dyspnée, dysphonie, dysphagie

Signes de dysfonctionnement thyroïdien

ou de carcinome médullaire

LIMITES DE LA PALPATION

Geste essentiel mais parfois difficile:

nodule profond ou postérieurcou court, obésité

goitre multinodulaireApport essentiel de

l ’échographie:50 % des nodules dépistés à

l ’échographie ne sont pas palpables (dont 30 % > 2 cm)

ELEMENTS CLINIQUES D ’ORIENTATION:

SUSPICION DE MALIGNITE

Facteurs de risque de malignité:

Age extrême (enfant et plus de 60 ans)Sexe masculin (risque x 4 chez

l ’homme)Irradiation cervicale (surtout dans l ’enfance, risque dose dépendant)

ATCD familiaux de cancer thyroïdien

SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS DE MALIGNITE

Nodule dur, fixe, très volumineux ou d ’évolutivité rapide

Signes de compression localeAdénopathies cervicales suspectes

INDICATION CHIRURGICALE D ’EMBLEE

Goitre nodulaire simple

EXAMENS BIOLOGIQUES

TSH en première intentionCalcitonine (pré-opératoire)

VS ACE Thyroglobuline inutiles

ECHOGRAPHIE THYROIDIENNEAppareil adapté, opérateur entraîné, doppler

pulsé

Echogénicité

Nodule anéchogène :liquididien pur 1 à 3 %bénin ( kyste, hématocèle)

Nodule hyperéchogène 13 à 20 %souvent bénin

Nodule isoéchogène 3 à 28 %Nodule hypoéchogène 40 à 65 % le plus

suspect de malignité

ECHOGRAPHIE THYROIDIENNEAutres signes de malignitéContours du nodule peu nets et irréguliers

Vascularisation périphérique et centrale

Micro-calcifications périphériques (carcinome papillaire)

les autres calcifications ne sont pas significatives.

Adénopathies suspectes

Echographie thyroïdienne normaleCoupe horizontale

Echographie thyroïdienne normaleCoupe horizontale. Lobe droit

Lobe droit homogène

Carotide

trachée

Echographie thyroïdienne. Nodule droitCoupe horizontale

Scintigraphie thyroïdienne 123 I. Nodule droit « froid »

Goitre plongeant. RX de thorax de face

CYTOPONCTION THYROIDIENNE

Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité

Contre indication : syndromes hémorragiques, anticoagulants

TRAITEMENT: LA CHIRURGIE

Concerne 30 à 40 % des nodules

La chirurgie serait rassurante sur le plan carcinologique mais risque d ’intervention

inutile dans 90 à 95 % des cas.

Et problème des récidives controlatérales

SURVEILLANCE D ’UN PATIENT OPERE D ’UN NODULE BENINComplications post-opératoires

rare avec un chirurgien spécialiséparalysie récurentielle transitoire

hypoparathyroidie (contrôle de la calcémie)

Rechercher hypothyroïdie

Récidive nodulaire controlatérale

TRAITEMENT : LA SURVEILLANCE UNE ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE

Quand tout oriente vers la bénignité

Bilan clinique, échographique, cytoponction progressivement espacé: 6

mois, 1 an, 2 ans …+/- Traitement freinateur

CAS CLINIQUE 3

Mademoiselle B., 19 ans, étudiante, a perdu 5 kg, elle est

fatiguée, se plaint de palpitations, et d’insomnie. Vous

notez une exophtalmie.A l’examen, goitre homogène assez volumineux, vasculaire,

TA 14/8, FC 98/mn. Vous pensez à une maladie de Basedow.

1. Que faites-vous pour confirmer le diagnostic ?

a. TSH.b. TSH T4 libre.c. TRAK.d. Anticorps antithyroïdiens.e. Thyroglobuline.

2. Quels sont les examens morphologiques indispensables

?

a. Echographie thyroïdienne.b. Scintigraphie thyroïdienne.c. Radiographie cervicale.d. Scanner cervical.e. IRM cervicale.

3. Quel traitement proposez-vous ?

a. Bêta-bloquant.b. Anxiolytiques.c. Antithyroïdiens de synthèse.d. Chirurgie.e. Iode radioactif.

4. Quelle est la surveillance biologique ?

a. NFS tous les 15 joursb. Bilan thyroïdien tous les 15

jours.c. Bilan thyroïdien tous les mois.d. Thyroglobuline.e. Calcitonine.

5.Quelle est la durée du traitement ?

a. 6 mois.b. 12 mois.c. 18 mois.d. 24 mois.e. 48 mois.

MALADIE DE BASEDOW

La plus fréquente des hyperthyroïdies

Clinique

• Signes cardiaques: tachycardie, ACFA

• Signes digestifs: diarrhée• Signes neurologiques: agressivité,

nervosité, insomnie.• Amaigrissement• Goitre diffus homogène vasculaire• Exophtalmie

Goitre basedow

Exophtalmie bilatérale, oédème palpébral, rétraction, signes inflammatoires

QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image.

Exophtalmie et rétractionDroites. Paralysie de l’élévation

droite

Exophtalmie bilatérale prédominantà gauche. Rétraction. Hyperhémie conjonctivale. Chémosis G

BIOLOGIE

• TSH, T4 libre• TRAK• NFS• Bilan hépatique

MORPHOLOGIE

• Echographie thyroïdienne : goitre homogène hypervasculaire (doppler vitesse circulatoire accélérée).

• Scintigraphie : hyperfixation homogène du traceur.

Scintigraphie thyroïdienne 123I. Hyperfixationdiffuse et homogène (Basedow)

Basedow

TDM orbitopathie

TRAITEMENT

Propanolol 40 à 120 par jour

Antithyroïdiens de synthèse 30 à 60 mg les 2 premiers mois puis 15 à 30 mg ensuite

Antithyroïdiens de synthèse et hormones thyroïdiennes

NFS tous les 15 jours en début de traitement et surtout en cas de fièvre, d ’angine.

DUREE: 18 mois

EVOLUTION

60 % de rémission 2 ans après arrêt du traitement

Fonction volume du goitreet valeur des TRAK

CAS CLINIQUE 4

Madame H., 33 ans, comédienne, présente une

hypercholestérolémie récente et se plaint de frilosité, de

constipation, de vertiges et de crampes.

A l’examen, petit goitre palpable, 65 kg 1m56, TA 11/7

FC 60/mn.

Vous pensez à une hypothyroïdie.

1. Quel est l’examen biologique de dépistage ?

a. TSH.b. TSH, T4 libre.c. TSH, T4 et T3 libres.d. TSH et T3 libree. Test au TRH.

2. La TSH est à 10 mU/L (0,2-3,5). Quel bilan biologique demandez-

vous ?

a. TSH, T4 libre.b. Anticorps antithyroïdiens.c. Thyroglobuline.d. Calcitonine.e. TRAK.

3. Demandez-vous des examens morphologiques ?

a. Echographie thyroïdienne.b. Scintigraphie thyroïdienne.c. Scanner de la thyroïde.d. Radiographie cervicale.e. IRM cervicale.

4. Quel est le traitement ?

a. L.thyroxine à dose progressive 1,7 µg/kg/jour.

b. Lévothyrox 75 µg d’emblée.c. L.thyroxine.d. Euthyral.e. Cynomel.

5. Quel est le délai après le début du traitement pour faire une TSH de

contrôle ?

a. 15 jours.b. 6 semaines.c. 3 mois.d. 6 mois.e. 1 an.

6. La TSH est normalisée à 1mU/L. Quelle est la fréquence du dosage de

TSH ?

a. Annuelle.b. Semestrielle.c. Trimestrielle.d. Bimestrielle.e. Mensuelle.

7. La patiente souhaite une grossesse. Que faites-vous lorsqu’elle est

enceinte ?

a. Même dose.b. Augmentation de 30 % de son

traitement habituel.c. Diminution de son Lévothyrox.d. Arrêt du traitement.e. Contre-indication de l’allaitement.

THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE

CHRONIQUE

THYROIDITE DE HASHIMOTO

9 femmes pour 1 hommeâge : 30-60 ans

10 % de la population

Signes d ’hypothyroïdie: perte de cheveux, crampes, fatiguabilité musculaire, vertiges, asthénie, trous de mémoire, troubles de

l ’humeur, constipation.

goitre symétrique indolore ferme homogène ou modérément

bosselé.

hypothyroïdie

Anticorps anti-TPO 100 %

Anticorps anti-thyroglobuline 90 %

Echographie : lésions hypoéchogènes très étendues

Scintigraphie : fixation très hétérogène en damier

Cytoponction : cellules lymphoïdes

ETIOLOGIES IATROGENES

Médicamenteuses: sels de lithium, amiodarone,

produits de contraste, interféron, interleukine

Séquelles de radiothérapie cervicale ou thoracique

TRAITEMENT SUSTITUTIF

1,5 à 1,7 µg/kg/jour soit 1 comprimé de lévothyrox 75 à 150 le matin à

jeun, augmentation par palier progressif de 25 µg d ’une semaine

environ.

Attention chez le sujet âgé et sujet coronarien; diminution des besoins

avec l ’âge.

Augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes

Grossesse, THS.

Médicaments : pansements digestifs, sels de fer, calcium,

sucralfate, barbituriques, inducteurs enzymatiques.

Scintigraphie thyroïdienne 123 I. Nodule gauche « chaud »(adénome toxique)

Basedow + papillaire

Goitre multinodulaire toxique

Goitres multinodulaires toxiques

TDM cervical. Coupe horizontale

TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale

TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale

TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale