View
256
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
ortho
Citation preview
Presentasi Kasus Bedah OrthopaediPeriode 19-26 Juni 2016
SEORANG PEREMPUAN USIA 79 TAHUN DENGAN
OPEN FRACTURE RADIUS DISTAL SINISTRA
Oleh :
Angga Suryawinata G99151068
Hanif Nugra Pujiyanto G99151069
Pembimbing:
dr. Tito Sumarwoto, Sp. OT (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH FK UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2016
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 79 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tegalrejo, Gunung Kidul
No RM : 291738
Masuk RS : 19 Juni 2016
Pemeriksaan : 19 Juni 2016
2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada luka terbuka disertai tulang yang nampak pada pergelangan tangan kiri
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan adanya luka disertai nyeri dan tulang yang
nampak pada pergelangan tangan kiri. Pasien ditabrak oleh sepeda motor 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien terjatuh ke sebelah kiri dengan pergelangan tangan
kiri sebagai tumpuan. Setelah kejadian, pasien merasakan nyeri tumpul pada
pergelangan tangan kiri yang semakin parah saat digerakkan.
BAB dan BAK pasien (-). Nyeri dan keluhan di tempat lain (-).
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
2
Riwayat diabetes melitus : disangkal
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
6. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.
7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang perempuan berusia 79 tahun, bekerja sebagai pengumpul
kayu. Saat ini penderita tinggal bersama anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari
hasil kerjanya sendiri. Pasien berobat dengan BPJS.
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Primary Survey
a. Airway : Bebas
b. Breathing I : pergerakan dinding dada kanan = kiri,thoracoabdominal
pernafasan 22 x/menit
P : krepitasi (-/-)
P : sonor/ sonor
A : SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)
c. Circulation : Tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 87 x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3
mm),
e. Exposure : lihat status lokalis; suhu 36,2ºC
II. Secondary Survey
Keadaan umum : compos mentis, gizi kesan normoweight
Kulit :warna sawo matang
3
Kepala : mesocephal, jejas (-) ,subgaleal hematom(-)
Mata : Conjungtiva pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya
(+/+),pupil isokor (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi(-)
Telinga : Sekret (-/-) darah (-/-)
Mulut : Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar, ictus cordis teraba di SIC V,
1 cm ke medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)
Genitourinaria : BAK (+), BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).
Ekstremitas :
III. Status Lokalis
Regio : Wrist
Look : Luka pada pergelangan tangan regio distal ulna, ukuran 2x2
cm, tepi tidak beraturan, dasar os ulna, kontaminasi minimal
oleh debu, perdarahan (+), swelling (+), deformitas (+), angulasi
dorsal
4
Akral dingin - -
- -
Oedem - -
- -
Feel : Neurovasculer disturbance (-), nyeri tekan (+) pada
pergelangan tangan kiri
,
Move : ROM digiti dalam batas normal
ROM pergelangan tidak dapat dievaluasi karena nyeri
Fotoklinis
5
C. ASSESSMENT I
Open fracture distal radius and ulna sinistra grade II
D. PLANNING I
Immobilisasi
Inj Ketorolac 5 mg/8 jam
Inj Cefazolin 500mg/8 jam
Inj. ATS 1500 IU
Rontgen wrist
Cek lab darah
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab Darah (19 Juni 2016)
Hb : 14,6 g/dl
Hct : 41 %
AL : 10.500 u/ul
AT : 214ribu/ul
AE : 3,1juta/ul
Gol. Darah : O
HbsAg : Nonreactive
PT : 15,5 detik
INR : 1,19
APTT : 31,4 detik
GDS : 108 mg/dL
Albumin : 3,0 g/dL
Ureum : 25 mg/dL
Kreatinin : 0,9 mg/dL
SGOT : 27 U/L
SGPT : 18 U/L
6
2. Hasil rontgen wrist (19 Juni 2016)
F. ASSESSMENT II
Open fracture distal radius sinistra frykman IV grade II
G. PLANNING II
Emergency debridement
ORIF
7
Recommended