Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem I I.sz. Gyermekklinika

Prof. Dr. Szabó Andrásegyetemi tanár, MTA doktora

Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika2012. október 1.

Hypertonia gyermekkorban

A vérnyomás, mint rizikótényező kardiovaszkuláris betegségekben

• Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 35-40 %-os rizikó csökkenést jelent

• Koronária betegség- a rizikó a stroke összefüggés 2/3-a- nincs RR limit

• Szívelégtelenség és vesebetegség- 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben

Hypertonia szindrómák

• Hypertonia: >140/90 Hgmm

• Progresszív cardiovasculáris szindróma

Metabolikus szindróma, Egyéb kockázati tényezők:

(Chr. Veseelégtelenség, Diabetes, Szívinfarktus után, Stroke után)

• Hypertonia: >135/85 Hgmm

• Kardio-renális szindróma

A hypertonia klinikai tünetei

• fejfájás 30 %• émelygés, hányás 13 %• hypertensív encepalopathia 11 %• polyuria, polydypsia 7,4 %• látászavarok 5,2 %• fáradtság, ingerlékenység 4,5 %• szívelégtelenség 4,5 %• facialparesis 3,4 %• orrvérzés 3,0 %

Normálértékek, technika

• Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének 40-44%-a,

• azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fedje.

• Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk.

Normálértékek• Normális vérnyomás: a szisztolés és diasztolés

vérnyomása az életkornak, nemnek és magasságnak megfelelő 90-es percentilis alatt van.

• Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a

diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös percentilis felett van.

• A 90 és 95-ös percentilis között határérték hypertonia van

ABPM= Ambulatory Blood Pressure Monitoring

• A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés

Ismételt, 24 órás mérés lehetőségeA méréseket a normális napi tevékenység során végezhetjük Mérhető a napi "circadian" ritmus.Alvás alatt is mérhető a vérnyomás Az adatok számítógépes analízise is lehetséges Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták

Pheochromocytoma okozta vérnyomáskiugrás

Hypertónia chronicus veseelégtelenségben

A kivizsgálás menete• Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok

- vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) + üledék– szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN , creatinin– lipidek: cholesterol HDL, TG– vércukor– 25OHD3 szint meghatározása

• További vizsgálatok– EKG– Mellkas rtg (ECHO)– Hasi UH– szemfenék

Speciális vizsgálatok• Renovasculáris/renoparenchymás betegség

gyanúja esetén– ECHO/Doppler;

– ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia;

– perifériás/centralis renin;

– angio CT, angio MR; • Pheochromocytoma esetén

– VMA, 24h cathecholaminok, MIBG scan• Cushing szindróma esetén

– 24h-ás vizelet cortizol,

– dexamethazon suppressziós teszt,

A hypertonia kivizsgálása, képalkotó eljárások

• hasi ultrahang,

• renalis Doppler UH,

• echo-kardiográfia

• MAG3 scintigrafia

• DMSA scintigrafia

• angiographia

• hasi CT

Színes Doppler ultrahangaz aorta és az arteria renalisok eredése

AO

A.ren.sin.

Percután arteria renalis angioplastica

DMSA scintigrafiaHegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

Pozitív captopril teszt DPTA scintigrafiával

a,b: alap; c,d: 25 mg captorpil után

ACCOMPLISH study:

• ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal csökkentette cardiovasculáris kockázatot, ugyanakkor a vérnyomás alig különbözött a kontrolltól

(0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)

Kidney International 76, 1219-1221 (December (2) 2009)

D vitamin és az ARB RR, CV, nephroprotektív hatása

Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune system via VDR…T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1

Vitamin D Receptor

VDR-dokkoló konfiguráció és a ARB (Telmisartan)

Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék

T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1

• D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással

de Borst MH et al: „Cross Talk Between the Renin-Angiotensin- Aldosteron System and Vitamin D-FGF-23- klotho in CKD”

J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub)

• ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását

J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease

Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: 757–765 (2009).

A hypertonia következményei

•Szemfenék

•Cardiovascularis

•Renalis

RetinopathiaEnyhe retinopathia-kereszteződési tünet

Súlyos retinopathia-kereszteződési tünet “vatta-tépés”foltok (akut ischaemiás necrosis aneuralis rétegben)

Malignus hypertensio-papillaoedema, “cotton wool” folt, macularis exsudatum, haemorrhagia

Aorta dilatació és balkamra hypertrophia

Aortic arch

Aorta ascendens

Concentricus balkamrahypertrophia

septum

Posterior wall

Glomerulosclerosis és intima fibrosis malignus nephrosclerosisban

Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt

Renoparenchymaldisease (%)

74,8

Renovascular disease(%)

10,1

Coarctation of theaorta (%)

8,6

Endocrine and othercauses (%)

6,9

Endokrin hypertonia

• Hyperthyreosis• Steroid-indukálta hypertonia

– mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP)

– glycocorticoid (Cushing)

– iatrogén

• Catecholamin– pheochromocytoma– neuroblastoma

A hypertonia leggyakoribb okai az életkor függvényében

• Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis,cong. vese malformatio, bronchopulmonalis dysplasia

• < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatioaortae, artéria renalis stenosis

• 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis betegség, essentialis hypertonia

• >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis betegség

A hipertónia kialakulásának főbb mechanizmusai

Fokozott volumen veseeredetű

fokozott sympathico- adrenerg aktivitás

Fokozott vaszkuláris rezisztencia

vasoaktiv hormonok szisztémás hatásai

endothelium szintjén zajló funkcionális változások

érrendszer strukturális eltérései

Testtömeg növekedése

• „Cardiac output” növekszik az artériás rendszer azonban nem változik.– nő a vértérfogat– nő a nátrium bevitel– nő a szteroid szintézis– megváltoznak a presszor anyagok receptorai

Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van a magas plazma renin aktivitással

Vérnyomáscsökkentők alkalmazása normotenzió esetén

Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése.

Glomeruláris megbetegedésekben:

proteinuria mérséklésére

Insulin dependens diabetes mellitus:

microalbuminuria ( > 20 mcg/min)

RR circadian ritmusának megszűnése

Enyhe magas vérnyomás kezelése

1. Nem-farmakológiai kezelés

2. Farmakológiai kezelés indikációi:

klinikai tünetek fennállása

proteinuria

bal kamrai hypertrophia

progresszív, hypertoniával járó betegség

A közepes és súlyos hypertonia kezelése

Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet

Lépcsőzetes kezelés

Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok:

diureticumok

beta-blokkolók, alfa-blokkolók

ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag.

Ca csatorna blokkolók

Vasodilatatorok

A közepes és súlyos hypertonia kezelése

• Sürgősségi ellátás5-10 mg nifedipin p.os30 per múlva még kétszer ismételhető

• Hypertensiv krízisbenAlfa-blokk. (Ebrantil 10-30 mg) infúzióbanVasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv.Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan

•

Antihypertensiv kezelés gyermekkorban

Elsőként választott szerek:• Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista

vagy ACE inhibitor

Bevált gyógyszer-kombinációk:

Két gyógyszeres kombináció:• Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor• Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista• Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum• ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista

Köszönöm a figyelmet

Antihypertensiv kezelés gyermekkorban

Több gyógyszeres kombinációk• Béta blokkoló+diureticum+ACE-inhibitor

• Béta blokkoló + diuretikum + kalcium antagonista

• A fentiek + vasodialtator

Hypertonia az újszülött korban

Újszülöttkorban a vérnyomás szabályozása eltér a felnőttekétől.

• Hypotonia gyakoribb.• Hirtelen változások alakulhatnak ki.• Az életfontosságú szervek autoregulációja

éretlen.• A vérnyomás ingadozások következményei

veszélyesebbek.

Hypertonia az újszülöttkorban

• Patológiás újszülöttekben is kialakulhat magasvérnyomás.

• E mögött döntően a keringési és légzési rendszer zavarai állnak.

• A hypertonia spontán megszűnhet.

• Ritkán, átmeneti ideig igényelhet kezelést.

• Szoros gondozást igényel.

• Késői utóhatásai nem ismertek.

Normális és kóros vérnyomásértékek 18 év feletti felnőttekben

Csoport Systole DiastoleNomálisMagas-normálHyperonia I. (enyhe) II. (középsúlyos) III. (súlyos) IV. (igen súlyos)

<130130-139

140-159160-179180-209>210

<8585-89

90-99100-109110-119120

A hypertonia kivizsgálása, fizikális vizsgálat

• Kemény, peckelő pulzus

• Pulzus különbség a felső és az alsóvégtag között

• Fokozott virilizáció

• Café au lait foltok,

• Neurofibromák

• Obesitas

• Cushingoid küllem

Gyermekkori hypertonia okai

• Vesefibrosis 35%• Krónikus pyelonephritis 18%• Obstruktív uropathia 17%• Glomerulonephritis 23%• Renovasculáris ok 10%• Polycystás vese 6%• Haemolyticus uraemiás szindr. 4%• Vesetumor 2%