Psychosomatische Störungen im Kindes- und Jugendalter Schularztfortbildung Landesschulrat für OÖ...

Psychosomatische Störungenim Kindes- und Jugendalter

Schularztfortbildung Landesschulrat für OÖ am 3. April 2014

Dr. Susanne Felgel-Farnholz

1

Psychosomatische Störungen

= psychologische Faktoren > Entstehung + Aufrechterhaltung von Organpathologien/ pathophysiologischen Prozessen

Psychosomatische Medizin als Gegenposition zur dualistischen und reduktionistischen somatischen Medizin

Vorläufer im alten Griechenland und auch im Konversionsmodell von Freud: körperliche Symptom als Ausdruck + Ersatz eines verdrängten Triebimpulses

Gründer der modernen psychosomatischen Medizin (Franz Alexander): ungelöste/unbewusste Konflikte zwischen aggressiven/ unbewussten Wünschen und opponierenden Kräften > chronisch emotionale Spannungen > Dysfunktionen > strukturellen Veränderungen spezifischer Organe

2

Familiendynamik

Körperliche psychosomatische Symptome = Signal für gestörte/ blockierte Autonomieentwicklung des Jugendlichen oder

fehlende Neuorientierung bei sich verändernden Lebenssituationen. müssen immer in den Kontext der Lebens- und Beziehungssituation des

Jugendlichen gestellt werden: verdecken die eigentlichen Problem, stabilisieren familiäre Beziehungskrisen charakteristisch: starke innerfamiliäre Verschmelzung, Abgrenzung gegen die

Außenwelt häufig: frühere Trennungsprobleme + Verlustängste einzelner Familienmitglieder

werden reaktiviert > erhöhte Rigidität im Umgang mit Ablösungsprozessen Zusammenbruch des familiären Gleichgewichtes bei Gesundung des Jugendlichen. PSYCHOSOMATISCHE SYMPTOME sind viel weniger HINWEIS AUF ENTWICKLUNGSSTÖRUNG

des JUGENDLICHEN, als vielmehr ein sinnvoller Versuch, Konflikte mithilfe einer körperlichen Erkrankung zu lösen >> SIGNAL FÜR NOTWENDIGE ÄNDERUNGEN IM GANZEN FAMILIÄREN BEZIEHUNGSNETZ.

Symptom >> Selbstheilungsversuch

3

Balance zwischen Verbundenheit und Abgrenzung

Alltägliche Auseinandersetzung zw. Jugendlichen und Eltern > Aushandeln neuer Regeln + Verhaltensweisen

Balance zw. elterlicher Kontrolle und Förderung von Emanzipation und Selbstverantwortlichkeit

Positiv entwicklungsfördernde Funktion der Konflikte > fördern die AUTONOMIE

Inhalt der Konflikte seit ersten Studien 1930 gleichbleibend (keine „Generationenkonflikte“)

Väter stellen für Jugendliche oft gutes Modell für Autonomie dar

Prägende Kraft früher Bindungserfahrungen in Auswirkung auf neue Beziehungen + Fähigkeit zur Emotionskontrolle

4

Biologische Vulnerabilitäteines Organs/Systems in derEntwicklungsphase

Vorbedingungen = „Stressoren“:biologischepsychologischepsychosoziale

Mediatoren:psychophysiologischeneuro-endokrinologischepsychosoziale

SymptomDysfunktionaler Prozess

Krankheit

Krankheitsadaptation(Selbstkonzept, Rolle,Kompetenz, psychischeStörung,…..)

Krankheitsbezogene Faktoren + Erfahrungen:Hospitalisierungen, Schweregrad, med. Versorgung

Entwicklungs- und Reifefaktoren:Kognitive Funktionen, biolog.. Reifung, Persönlichkeit

Familien – Reaktionen + Funktionen

Soziale Umwelt: Integration vs. Isolation

Modell der Entstehung psychosomatischer Symptome + Krankheiten

5

Psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik

• Krankheiten mit Organveränderungen Asthma bronchiale Ulcus pepticum Colitis ulcerosa Neurodermitis• Dissoziative Störungen z.B. Lähmungen, Gangstörungen, Krampfanfälle• Somatoforme Störungen z.B. Bauchschmerzen, hypochondrische Störungen, Arthralgien, Myalgien• Essstörungen Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas Essstörungen des Kindesalters (z.B. Appetitstörungen) • Enuresis + Enkopresis• Schlafstörungen Ein- und Durchschlafstörungen Parasomnien + Hypersomnie symptomat. Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Depression)• Bewegungsstörungen Tics + Stereotypien• Deprivationsstörungen frühkindliche Gedeihstörungen + psychosozialer Minderwuchs

6

chronisch organischen Erkrankungen mit psychische Begleiterkrankungen

Diabetes mellitus + andere schwere Stoffwechselerkrankungen

(Zöliakie, Mukoviszidose, etc.) Allergien inkl. Pollinose Mißbildungssyndrome Entwicklungsretardierung Störungen der Sexualentwicklung ……………………..

Längere AbhängigkeitszeitAblösung aus meist engerer Beziehung ist komplizierterEigenverantwortung muss oft hart erkämpft werdenBelastung durch oft fluktuierendem GesundheitszustandAbwehrreaktionen (Verweigerung, Verleugnung, Aggression, Regression)Negative Affekte (Angst, Wut, Ärger, Hass) > oft gegen sich selbst gerichtet

7

Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter

Jugend = physisch-psychische Umbrüche, rasche Veränderung der Gefühle, Denkweisen und

Handlungsmotive= Aufbau personaler Identität= massiver Druck zur sozialen Integration, Erwartungsdruck + Arbeitsmarktsituation,

Verdrängungswettbewerb >> hohe lebensgeschichtliche Bedeutung mit Gefahr langfristiger sozialer Deklassierung >> häufige psychosomatische Beschwerden

Psychosomatische Beschwerden gehäuft wenn:1. Schulform mit Bildungsabschluss, der nicht dem der Eltern entspricht (hoher

Erwartungsdruck)2. Abwärtsmobilität (1-2x Schulklasse wiederholen, Schulwechsel wg. schlechten

Noten,…)3. Ambivalenz in der Beziehung zu den Eltern4. Konflikte im Elternhaus ohne direkten Einfluss

8

Traumatische Kindheitserlebnisse

9

Asthma bronchiale

Prävalenz in westlichen Industrieländern: ca. 10%, Tendenz steigendFrüher Beginn, oft vor 3. GeburtstagVerlauf: 25% chronifizieren, 50% längerfristige Remissionen unter Allergenkarenz, Rest entwickelt andere allergische ErkrankungenPrognostisch ungünstig: positive FA, begleitende Allergien, Ekzeme, aktives + passives Rauchen (Adoleszenz!)

o Psychologische Mediatoreno Affekte (Ärger, Trauer, Angst, Sorge, Trauer, Depression,…)

Interventionsverfahren: Schulungsprogramme (Wissensvermittlung, Vermeidung von Anfällen, Stärkung der

Eigenverantwortung des Kindes > Entlastung der gesamten Familie) Verhaltenstherapie Einzel-, Gruppen- und Familienpsychotherapie

10

Ulcus pepticum

Selten im Kindes- und JugendalterHeterogenes Krankheitsgeschehen mit 29 verschiedenen FormenLeitsymptom: epigastrischer Schmerz

Typisches Persönlichkeitsprofil erkrankter Jugendlicher:• starkes Anlehnungsbedürfnis, ängstlich-sensibel, • depressive Grundstimmung• soziale Beziehungsschwäche, Leistungsehrgeiz• fehlende Autonomie, Verlustängste>>> Schulphobie: Trennungsangst von der Mutter>>> schulische Fehlzeiten, die auch Folge der Erkrankung sein können

Interventionen:Diät, Medikamente, ev. stationäre AufnahmeBegleitende Psychotherapie: Abbau von Ängsten

11

Colitis ulcerosa + Morbus Crohn (=IBD)15-20% Krankheitsausbruch vor dem 20.Lj, typisch zw. 10.-14.Lj.Verlauf: >25% sterben an Grunderkrankung (häufig Karzinome) hoch akute Verläufe: >60% Mortalität nur 10-20% Totalremission

Im Krankheitsverlauf hohe Prävalenz für Entwicklung psychiatrischer Störungen: Depression + Angststörungen

Krankheitsadaptation wesentlich mehr von psychologischen Faktoren bestimmt als der Krankheitsausbruch:

z.B. negativ erlebte Emotionen >> Veränderungen der Durchblutung, Sekretion und Motilität des Darms

Interventionsansätze: Krisenintervention langjährige psychosoziale Begleitung der Patienten + ihren Familien

12

Atopische Dermatitis

Häufigste Hauterkrankung im Kindes-/Jugendalter50-70% familiäre Prädisposition

Krankheitsrelevante Faktoren: Polygene Vererbung Immunologische + biochemische Faktoren Synchrone Verschlechterung bei gleichzeitiger allergischer Rhinitis od. Asthma bronchiale Saisonale Verschlechterung im Winter und Besserung im Reizklima (Küste + Hochgebirge +

Sonnenbestrahlung) Psychologische Faktoren in der Pathogenese wissenschaftlich nicht belegt, im Krankheitsverlauf jedoch

schon.

Folgen sind starke Belastungen für krankes Kind + Eltern, Versagens- und Resignationsgefühle.

Interventionsverfahren:• Somatische Therapiemaßnahmen vorrangig• Verhaltenstherapie (Ablenkung)

13

Dissoziative Störungen = psychogene Störungen

= Konversionsstörungen oder HysterieEnge zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen oder unlösbaren Konflikten.

= Möglichkeit, psychischen Stress zu bewältigen= Preis, den das Individuum bezahlt, wenn es einen Konflikt und die damit verbundenen Gefühle (Scham, Ekel, Wut, Angst, Verzweiflung) nicht erträgt,sondern ihn mithilfe eines körperlich erlebten Symptoms neutralisiert.

14

Klinisches Bild: Diskrepanz zw. Beschwerden und anatomisch-physiologischen BefundenMotorische + sensorische Funktionsstörungen und Sensibilitäts- +Bewusstseinsstörungen(Amnesie, Krampfanfälle – „Pseudoepilepsie“, Lähmungen, Gangauffälligkeiten, Blindheit/Sehverlust, Taubheit, Sprechunfähigkeit, Schluckstörungen)

Primären + sekundären KrankheitsgewinnNon-verbaler Ausdrucksgehalt eines sozial akzeptierten Symbols (Bsp. Migrationskonflikte)

Verlauf:in der Regel Rückbildung des Symptoms innerhalb Wochen – Monatencharakteristisch: Patient vermeidet aktive Verarbeitung der offensichtlichen BelastungssituationChronifizierung durch sekundäre Behinderungen (z.B. Inaktivitätsatrophie)

Interventionsverfahren:meist stationäre Aufnahme nötig (somatische, psychiatrische + physiotherapeutische Behandlungsansätze >>> allmählicher Abbau der Krankenrolle des Patienten)

15

Somatoforme StörungenKörperliche rezidivierende Symptome, die aber nicht körperlich begründet sind.>>> zahlreiche Arztkontakten, neigen zu Chronofizierung.Häufig: 10-15% aller Schulkinder, Tendenz steigend

Symptomatik beim Kind:• Rezidivierende Bauchschmerzen, Übelkeit + Erbrechen, ev. Diarrhoe• Kopfschmerz, Fieber Blässe + Müdigkeit> emotional begleitet von Ängstlichkeit + depressiver Verstimmung

Symptomatik im Jugendalter (ähnlich den Störungen der Erwachsenen):• Magen-Darm-Beschwerden („Reizdarm“)• Abnorme Hautempfindungen (Jucken, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Ekzeme)• Menstruationsbeschwerden• Hypochondrie: ständige Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer körperlichen Erkrankung zu

leiden emotional von Angst + Depression begleitet

Nachgewiesene Zusammenhänge: schwieriger Temperamentstyp mit irregulärem Verhaltensstil Belastungsfaktoren + kritische Lebensereignisse Modelllernen, operante Verstärkung 16

Verlauf:1.Vollständige Remission2.Übergang in andere Symptome (Kopfschmerz + Migräne) mit Persistenz ins Erwachsenenalter

Interventionsansätze:Kontingente Verstärkung von Schmerzfreiheit + Aufgabenerfüllung (Schulbesuch)Unterweisung in Selbstmanagement-Techniken + Entspannungsübungen

17

ENURESISnach 4. Lj., ev. episodisch bei Belastungen, schwer = mehr als 3x wöchentlich

Primäre Enuresis: 4/5 aller Fälle Sekundäre Enuresis: 80% nächtlich; 15% gemischt; 5% nur tagsüber Tendenz zu emotionaler Abhängigkeit + depressiver Reaktion (Vermeidung von

Trennung, engerer Kontakt zur Mutter, masochistische Befriedigung beim familiären Ärger)

Probleme in altersadäquaten Äußerungen aggressiver Impulse Auslösende Ursachen: Verluste, Geschwisterrivalität, Schulprobleme,

Familienkonflikte

Therapieziele: Aufgeben der regressiven Befriedigungen Veränderung der intrafamiliären Beziehungen

18

ENKOPRESISEinkoten + Einschmutzen nach dem 4. Lj., seltener als Enuresis, verschwindet in Spätadoleszenz1. Organisch bedingtes Megakolon (Mb. Hirschsprung)2. Enkopresis als aktiver, willentlich-aggressiver Akt3. Folge ungünstiger Familienverhältnisse, oft mit Sprachverzögerung4. als Spiel mit der Fäkalsäule (Masturbationsersatz); Enkoprese= „Betriebsunfall“5. als regressives Phänomen, z.B. bei Geburt eines Geschwisters

Sekundärer Krankheitsgewinn: enormes Machtgefühl, wird sehr ungern aufgegebenSymptomatik meist Ausdruck innerfamiliärer Ereignisse, Spannungen + ungelöster

interpersoneller Konflikte

Therapie: Familientherapie + Verhaltenstherapie + Physiotherapie (Bauchmassagen > digitale Ausräumung)

Prognose ungünstig: 30% wiederholen 1 Klasse 20% werden in eine „Sonderklasse“ versetzt bei 60% nach 7 J. andere aggressive/depressive Symptome

19

„Depri-Phase“ „Ich hab schlechte Laune“

Depressionen im Kindes-und Jugendalter

1. Bipolaren Störungen (unipolare Depression, bipolare manisch-depressive Erkrankung2. Dysthymie: mittelgradige Verstimmungen, lang anhaltend, chronifizierend

20

Wodurch fallen depressive Kinder im Alltag auf?Fallen sie überhaupt auf?

• deutlich niedergedrückte, dysphorische Stimmung („traurig“)• ausgeprägter Pessimismus, Resignation, Gefühl der Wertlosigkeit• negatives Denken, verzerrte Wahrnehmung• ohne Freunde oder soziale Gruppe sein, Einsamkeit• Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen > Leistungsabfall• ärgerliche, gereizte Stimmung, Wut• Suizidgedanken• somatisch: Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Eß- und Schlafstörungen, Gewichtszu-/-abnahme psychomotorische Verlangsamung (Sprache monoton, langsam, leise)

Ungünstige Beziehungsumwelt + biologische Disposition + dysregulierte Schlafrhythmen >> RISIKO zur Entwicklung depressiv emotionaler Verstimmungen

21

Behandlungsstrategien

bei schweren Depressionen:Psychopharmakotherapie: SSRI (Fluctine), trizyklische AD, Mao-HemmerVerhaltenstherapie, besonders im GruppensettingKurzzeitpsychotherapie (z.B. systemische Familientherapie, Hypnotherapie)Psychoanalyse

bei mittelschweren + leichteren Formen:Sozial unterstützende + psychotherapeutische Maßnahmen

22

Schlafstörungen

INSOMNIE 1. Ein-, Durchschlafstörung und/oder schlechte Schlafqualität2. Mindestens 3xwöchentlich, mindestens 1 Monat lang3. Bewirken Leidensdruck od. beeinträchtigen schulische Leistungsfähigkeit4. Übertriebene Sorge, ständige Beschäftigung mit der Schlafstörung

HYPERSOMNIEExzessive Schläfrigkeit, anfallsartig, auch tagsüberBei Adoleszenten: Flucht aus unangenehmen Realitäten „unvernünftiger“ Lebenswandel mit Überreizung

PARASOMNIENAlbträume, Schlafwandeln, nächtliche Wadenkrämpfe, Sprechen im Schlaf,

Zähneknirschen, stereotype Bewegungsstörungen, etc.

23

Ursachen von Schlafstörungen: (die 5 „Ps“)Physisch: somatische ErkrankungenPharmakologisch: Antihistaminika, Pille, Koffein, Migränemittel, ua.Physiologisch: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, nächtliches lernen, PC-Spielen, fernsehenPsychologisch: Stress, Schule, Lebensereignisse, schwere KrankheitPsychiatrisch: Angst, Depressionen, Suchterkrankungen, Schizophrenie

Wichtige Anamneseerhebung:1. Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung, zu frühes Aufwachen), Verlauf +

Dauer2. Tagesablauf, Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten während nächtlicher Wachphasen3. Begleitsymptome: Schwitzen, kognitive + emotionale Aktivität4. Genussmittel, Ess-und Trinkgewohnheiten, Medikamente5. Subjektive + objektive auslösende Ursachen

Schlaftagebuch über 2 Wochen

24

Therapie der Schlafstörungen

• Schlafhygiene (Sport, Stimulantien reduzieren, geregelter Tag-Nacht-Rhythmus, Einschlafrituale, leichtes Abendessen, ruhiges + dunkles Schlafzimmer)

• Entspannungsübungen

• Phytopharmaka: Johanniskraut, Hopfenzapfen, Baldrianwurzel, Melissenblätter, Passionsblumenkraut

• Schlaffördernde Medikamente sehr restriktiv verordnen

25

26

Alles was Elternihren Kindern mitgebenkönnen, sind Wurzeln und Flügel.(Marc Twain)

27

28

Literaturempfehlungen

• Heinrichs.Lohaus : Klinische Entwicklungspsychologie kompakt (Beltz)• Uexküll: Psychosomatische Medizin (Urban& Fischer Verlag)• Naar-King-Suarez: Motivierende Gesprächsführung mit jugendlichen und jungen

Erwachsenen (Beltz)• Hurrelmann: Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter• Meinolf Noeker: Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und

Jugendalter (Hogrefe)• H.-C. Steinhausen: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch

der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urban & Schwarzenberg)• C. Nevermann, H. Reicher: Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Erkennen-

Verstehen-Helfen (becksche Reihe)• Ratgeber für Betroffene, Eltern + Erzieher: Selbsthilfe bei Angst im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe) Traurigkeit, Rückzug, Depression (Hogrefe)

29