WVR Psychosomatische Erkrankungen 10 05 2014 Bonnet Erkrankungen_10_05... · Psychosomatische Erkrankungen Prof. Dr. med. Udo Bonnet Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Psychosomatische Erkrankungen

Prof. Dr. med. Udo BonnetKlinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Evangelisches Krankenhaus Castrop-Rauxel

Inhalt

• Allgemeine Krankheitslehre der Psychosomatik• Spezielle Krankheitslehre der Psychosomatik

– Somatoforme Störungen (F45)• ICD-10• AWMF-Leitlinie 2012

– Dissoziative Störungen (F44)– Andere neurotische Störungen (F48)– Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen

und Faktoren (F5)• Psychologische Faktoren oder Verhaltensstörungen bei

anderenorts klassifizierten Erkrankungen (F54)

Allgemeine Krankheitslehre

der Psychosomatik

Was ist psychosomatische Medizin?

• Philosophischer Ansatz, der die Leib-Seele-Problematik berücksichtigt

• Die psychosomatische Grundeinstellung berücksichtigt bei der Diagnostik und Therapie körperliche und seelische Faktoren (holistischer Ansatz) und ist damit bio-psycho-sozial ausgerichtet

• Eigener klinischer Bereich und eine Forschungsrichtung, deren Ziel ein vertieftes Verständnis der psychischen und somatischen Wechselwirkung ist

nach Schüßler 2011

Theoretische Modelle

Spezifitätstheorie (Alexander) – Versuch, das Problem der „Krankheitswahl“ zu lösen

Organspezifitätsmodell1. Der Organismus verharrt im Zustand der Bereitstellung zu einer notwendigen Handlung(der Sympatikus überwiegt) – z.B. Kopfschmerzen u. Daueraufmerksamkeit 2. Der Organismus reagiert auf die Notwendigkeit zu handeln mit Rückzug(in den Abhängigkeitszustand – der Parasympatikus überwiegt) – z.B. Durchfall bei

PrüfungEmotionale Verfassungen wurde den sympatischen und parasympatischen Bereitstellungen zugeordnet.

Hoffnungslosigkeit u Hilflosigkeit - „Gefühl des nicht mehr in Ordnungsseins“

Stresstheorie

Soziale Theorien

Alexithymie = Schwierigkeit Gefühlsvorgänge zu lesen

Postulat einer spezifischen Persönlichkeitsstruktur mit der Unfähigkeit,Gefühle wahrzunehmen und verbal zu beschreiben.Merkmale:- Operationales Denken→ Armut/Defizit in Beziehung zu seelischen Inhalten- Ich-Störungen→ Partielle psychische Unreife und rigide, brüchige Abwehr mitbegrenzter Symbolisierungsfähigkeit (Sprachkodierung), Leerein sozialen Beziehungen, kaum Entwicklung in einerÜbertragungsbeziehung- Psychosomatische Regression→ Auf Abwehrsystem mit aggressiven und autodestruktivenTendenzen in Form von Somatisierung- Projektive Verdopplung→ Andere werden stereotyp sowie man selbst gesehen→ Bei der Lösung von Problemen nicht kreativ u. nicht phantasievoll , sehr rational ,

konkret und unbeweglich (rigide)



Konversion

Unerträglicher Konflikt

Körperfunktion/ -störungSymbolisiert den Konflikt

Konflikt nicht mehr bewusst(neurotisch)

Verdrängung

Schüßler 2011

Repetitiv-dysfunktionale Konflikte nach OPD -Achse 3

•Individuation (Autonomie) versus Abhängigkeit•Unterwerfung versus Kontrolle•Versorgung versus Autarkie•Selbstwertkonflikt•Schuldkonflikt•Ödipaler Konflikt•Identitätskonflikt

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD )

diagnostische Manual

Achse I erfasst das Krankheitserleben und die BehandlungsvoraussetzungenAchse II erfasst die Beziehungsdiagnostik wobei neben der Übertragung undGegenübertragung zwischen Therapeut und Patient im Schwerpunkt

Beziehungsepisoden analysiert werden.Achse III erfasst lebensbestimmende unbewusste innere Konflikte des Patienten.Achse IV erfasst das Strukturniveau, das heißt grundsätzliche Fähigkeiten des psychischen Funktionierens.Achse V erfasst psychische und psychosomatische Störungen in Bezug auf die etablierte deskriptiv-phänomenologische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV)

http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik

Achse I – Krankheitserleben und Behandlungsvorausset zungen

Die Achse I besteht aus einem Basismodul, das mit weiteren nach Bedarf mitspezifischen Zusatzmodulen verzahnt werden kann.

Gegenwärtige Schwere der Störung/des Problems1.1 Schwere der Symptomatik1.2 GAF1.3 EQ-5D Summe

Dauer der Störung/des Problems 2.1 Dauer der Störung2.2 Alter bei Erstmanifestation der Störung

Krankheitserleben und -darstellung 3.1 Leidensdruck3.2 Darstellung körperlicher Beschwerden und Probleme3.3 Darstellung psychischer Beschwerden und Probleme3.4 Darstellung sozialer Probleme

Krankheitskonzepte des Patienten 4.1 An somatischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept4.2 An psychischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept4.3 An sozialen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept

Veränderungskonzepte des Patienten 5.1 Gewünschte Behandlungsform: körperliche Behandlung5.2 Gewünschte Behandlungsform: psychotherapeutische Behandlung5.3 Gewünschte Behandlungsform: sozialer Bereich

Veränderungsressourcen 6.1 Persönliche Ressourcen6.2 (Psycho-)Soziale Unterstützung

Veränderungshemmnisse 7.1 Äußere Veränderungshemmnisse7.2 Innere Veränderungshemmnisse


Achse II - Beziehung

Perspektive A (Das Erleben des Patienten)

Patient erlebt sich

Patient erlebt andere

Perspektive B: (Das Erleben der anderen ( auch des Untersuchers))

Andere erleben den Patient

Andere erleben sich

Beziehungsdynamische Formulierung

… wie der Patient andere immer wieder erlebt:

… wie er in seinem Erleben darauf reagiert:

… welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Re aktion (unbewusst) macht:

… welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahele gt:

… wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihn en nahegelegt, antworten:


Achse II - Beziehung

Perspektive A (Das Erleben des Patienten)

Patient erlebt sich

Patient erlebt andere

Perspektive B: (Das Erleben der anderen ( auch des Untersuchers)

Andere erleben den Patient

Andere erleben sich

Beziehungsdynamische Formulierung

… wie der Patient andere immer wieder erlebt:

… wie er in seinem Erleben darauf reagiert:

… welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Re aktion (unbewusst) macht:

… welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahele gt:

… wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihn en nahegelegt, antworten:


Achse III - Konflikt

Fragen zur Abklärung der Voraussetzungen der Konfliktbeurteilung

A) Konflikte sind nicht zu raten, diagnostische Sicherheit fehlt.B) Aufgrund geringer struktureller Integration handelte es sich […] nicht um distinkte[…] Konfliktmuster […] als vielmehr um Konfliktschemata.

C) Wegen abgewehrter Konflikt- und Gefühlswahrnehmung […] nicht beurteilbar.D) […] (Aktualkonflikt) ohne wesentliche dysfunktionale repetitive Konfliktmuster.Repetitiv-dysfunktionale Konflikte:

Individuation (Autonomie) versus AbhängigkeitUnterwerfung versus KontrolleVersorgung versus AutarkieSelbstwertkonfliktSchuldkonfliktÖdipaler KonfliktIdentitätskonfliktIn der klinischen Anwendung werden die beiden wichtigsten lebensbestimmenden Konflikte markiert. Zeitfenster ist das letzte Jahr, wobei die im Schwerpunkt die konkreteAktualisierung eingeschätzt werden soll.Hauptkonflikt:

Zweitwichtigster Konflikt:

Modus der Verarbeitung des Hauptkonfliktes:

(1)vorwiegend aktiv (2) gemischt (3) gemischt eher passiv (4) vorwiegend passiv (9) nicht beurteilbar


Bezug zum Selbst Bezug zum Objekt

1a Selbstwahrnehmung 1b Objektwahrnehmung

2a Selbstregulierung 2b Regulierung des Objektbezugs

3a Kommunikation nach innen 3b Kommunikation nach außen

4a Bindung an innere Objekte 4b Bindung an äußere Objekte

5 Struktur gesamt

Achse IV – Struktur

„Struktur kann auf vier Dimensionen beschrieben werden, welche jeweils den Bezug zum Selbst und den Bezug zu den Objekten unterscheiden


Achse V – Psychische und psychosomatische Störungen

Va: Psychische StörungenVb: Persönlichkeitsstörungen

Welche Störung steht klinisch im Vordergrund? (Achse Va oder Vb)

Vc: Körperliche Erkrankungen

Psychodynamik

Plummer 2009

Schüßler 2011

Psychodynamik - Trauma

Plummer 2009

Psychodynamik - Trauma

Plummer 2009


Somatisierung

Spannungen, alltägliche Konflikte und dazugehörige Gefühle

Begleitende körperliche Empfindungen – Reaktionen(z.B. Herzrasen, Muskelverspannungen)

Nach erfolgter Desomatisierung im Rahmen der gesunden Entwicklung erfolgt bei drohender innerer oder äußerer Gefahr eine Resomatisierung mit entsprechender körperlicher Reaktion.

Schüßler 2011

Die Tendenz , körperliche Missempfindungen und Symptome, die nicht durch medizinische Untersuchungsbefunde erklärt werden können, zu erleben und mitzuteilen und diesen

Beschwerden eine körperliche Erkrankungzuzuschreiben bezeichnen wir als

Somatisierungssyndrom

Lerngeschichte→ Verfehlte Lernvorgänge→ Symptom→ Symptomerhaltende Lernvorgänge→ Symptomchronifizierung

Lerntheoretisches Konzept


Psycho-soziales Krankheitsmodell

Plummer 2009

Neurophysiologie

Plummer 2009

Neurophysiologie

Shaw und Eustachi 2009

Bio-psycho-soziales Modell

Konfliktsituationen (in Gemeinschaft, Familie, Beruf, Partnerschaft) führen bei inadäquater Konfliktlösungsmöglichkeit (Individuum mit Seiner Lernerfahrung) und bei entsprechender Bereitschaft des Organapparates (Organ) und/oder genetischerBelastung zu entsprechenden Störungen bis hin zu Organ-und Gewebeschäden, die dann wiederum zurück auf die psychosozialen Ebenen wirken -

Umwelt/soziale Risikofaktoren

Psychische/Verhaltens-Risikofaktoren

OrgansystemRisikofaktoren

ZelluläreRisikofaktoren

MolekulareRisikofaktoren

Gesundheit/Krankheit

Vereinfachtes Modell der Rückwirkung:(Verhalten, z.B. Rauchen verändert Organ-, zelluläre/molekulare Faktoren, die

Wiederum Gesundheit/Krankheit und Verhalten beeinflussen)

Schüßler 2011

Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell

Plummer 2009

Bio-psycho-soziales Bedingungsgefüge verschiedener Erkrankungen

Schüßler 2011

Ätiopathologisches Modell F45


Spezielle Krankheitslehre

der Psychosomatik

Überblick F44, F45, F48


F45 = Somatoforme StörungOhne organpathologische Substrate, begleitet werden sie in der Regel von unterschiedlichen Graden von Angst und Depressionen. Häufigste sind gastrointestinale, kardiovaskuläre, respiratorische aber auch Schmerzsyndrome wie Schulter-Nacken-Syndrome oder low back pain syndrome.

F45.0 SomatisierungsstörungF45.1 Undifferenzierte SomatisierungsstörungF45.2 Hypochondrische StörungF45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung.30 Herz und kardiovaskuläres System.31 Oberer Gastrointestinaltrakt.32 Unterer Gastrointestinaltrakt.33 Respiratorisches System.34 Urogenitales System.38 Sonstige Organe oder OrgansystemeF45.4 Anhaltende somatoforme SchmerzstörungF45.8 Sonstige somatoforme StörungenF45.9 Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

F45.0 Somatisierungsstörung

Multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselndeKörperliche Symptome, die wenigstens 2 Jahre bestehen

DD: psychotische Coenästhesien

F45.2 hypochondrische Störung

Mindestens 6 Monate anhaltende Überzeugung an höchstens 2 schwerenkörperlichen Erkrankungen zu leiden, von denen mindestens 1 vom Patientenbenannt sein muss.

oder

anhaltende Beschäftigung mit einer vom Patienten angenommenen Entstellung( körperdysmorphe Störung)

DD: wahnhafte Dysmorphophobie, psychotische Coenästhesien

F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung

Symptome der vegetativen Erregung, die vom Pat einem Organ zu geordnetwerden:

-Herz (z.B. Herzneurose)-Oberer GI-Trakt (z.B. Reizmagen, Singultus)-Unterer GI-Trakt (z.B. Colon irritable, Flatulenz, Durchfall)-Respiratorisches System (z.B. Aerophagie, psychogener Husten, Hyperventilation)-Urogenitalsystem (z.B. Pollakisurie, Dysurie)

F45.8 sonstige somatoforme Störungen

Andere Störungen der Wahrnehmung, der Körperfunktion und des Verhaltens, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, auf spezifische Körperteile begrenzt sind und mit schwerwiegenden Problemen oder Belastungen eng verknüpft sind.

z.B.

Psychogener PruritusPsychogene Dysphagie, Globus hystericusPsychogene DysmennorhoePsychogenes Zähneknirschen

Diagnostik


Therapie - Allgemeines


Evidenzbasierte Therapieempfehlung

• Kognitive Verhaltenstherapie (EI, A)• Psychodynamische Psychotherapie (EII, A)• Hypnotherpie, Imaginative Verfahren (EII, A)• Funktionelle Entspannung (EII, A)• Operante Verhaltenstherapie (EIII, A) • Körper-/psychotherapeutische Verfahren• Z.B. Psychoedukation, Gesundheitstraining, Achtsamkeitstraining, autogenes

training, Tai Chi, Yoga, Meditation, Qui Gang, Feldenkrais, Musiktherapie, Biofeedback, therapeutisches Schreiben – nicht als Monotherapie (EII, 0)

• Andere Körper-/psychotherapeutische Verfahren• Z.B. Gesprächspsychotherapie, konzentrative BT, Tanztherapie, Gestaltherapie

(Evidenz weder für Wirksamkeit noch für Unwirksamkeit) – im Einzelnen Bestandteil eines Therapieplans (0)

• Antidepressiva (bei Schmerzdominanz) (A), beim Diarrhoe-Typ des Reizdarm-Syndroms --sonst nur bei relevanter Komorbidität (EII, A bis B)

• Gabapentin (noch nicht in Leitlinie)

nach Hausteiner-Wiehle et al 2013

Evidenzbasierte Therapie (I)

Hausteiner-Wiehle et al 2013

Evidenzbasierte Therapie (II)

Hausteiner-Wiehle et al 2013

Gesprächspsychotherapie


F 48. andere neurotische Störungen

F48.0 NeurasthenieF48.1 Depersonalisations-/DerealisationssyndromF48.8. sonstige näher bezeichnete neurotische StörungF48.9. nicht näher bezeichnete neurotische Störung

F48.0 Neurasthenie

Anhaltendes und quälendes Erschöpfungsgefühl nach nur geringer geistiger Anstrengung

oder

anhaltende und quälende Müdigkeit und Schwäche nach nur geringerkörperlicher Anstrengung

Häufig viele unangenehme Empfindungen (Schwindelgefühl, Spannungs-Kopfschmerz, allgemeine Unsicherheit, leichte Ängste u. Depression)

Zeitkriterium: mindestens 3 Monate

z.B. Fatigue-Syndrom, Erschöpfungssyndrom

F48.1. Depersonalisations-/Derealisationserleben

Depersonalisation: Gefühl der Entfremdung vom Selbst, Gefühl nicht „richtig hier“ zu sein. Gefühle, Bewegungen und Empfindungen seien fremd und vom Selbst losgelöst – scheinen jemandem anderen zu gehören. Gefühl ineinem Schauspiel mitzuspielen.

Derealisation: Gefühl von Unwirklichkeit; die Umgebung sehe fremd aus, verzerrt, farblos, leblos, eintönig oder das Gefühl, die Umgebung sei eine Bühne auf der jedermann spielt.

Die Einsicht, dass die Veränderungen nicht von außen durch andere Personen und Kräfte eingegeben wurden, bleibt erhalten (DD: schizophrenietypischeIch-Störungen).

DD: dissoziative Zustände, Psychose, organische Störung, Angststörung, Intoxikationen

F48.8. sonstige näher bezeichnete neurotische Störung

z.B. psychogene SynkopeSchreibkrampfDhat-Syndrom (übermäßige Sorge um die schwächende Wirkung

des Samenergusses)Koro (Angst, der Penis würde in das Abdomen retrahiert und führe

zum Tod)Latah (imitierendes und automatisiertes Reaktionsverhalten)

Der enge Zusammenhang dieser Symptome mit den jeweiligen kulturellen Vorstellungen weist darauf hin, dass sie am ehesten als nicht individuellwahnhaft anzusehen sind.

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)

• Akute Belastungsreaktion (F43.0)• Posttraumatische Belastungsstörung

(F43.1)• Anpassungsstörungen (F43.2)

DiagnostikAkute Belastungsreaktion (F43.0)

Dilling und Freyberger 2006

)Diagnostik

Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)


DiagnostikAnpassungsstörungen (F43.2)


F54 = Psychologische und Verhaltensfaktorenbei anderenorts klassifizierten Krankheiten:

mit organpathologischem Korrelat, i.d.R.spielen langanhaltende psychischeBelastungen (Sorgen, Konflikte, Ängste)eine wesentliche Rolle)

(Bsp: holy seven)

Psychosomatische Störungen sind jene, bei denen psychosoziale Aspekte einebedeutende Rolle in der Verursachung und Aufrechterhaltung spielen

Holy Seven

MagengeschwürAsthma bronchialeHypertonieRheumatoide ArthritisMigräneColitis ulcerosaNeurodermitis

Psychosomatische Erkrankungen in der

• Inneren Medizin z.B. Hypertonie, KHK, Diabestes mellitus, rheumatische Erkrankungen

• Gynäkologiez.B. Blutungs- u. Zyklusstörungen, Pruritus vulvae, Beckenneuralgien, Fertiltätsstörungen, Ambivalenz der Schwangerschaft

• Dermatologie z..B.Hyperhidrose, psychogener Pruritus, Atopisches Ekzem, Alopecie, Akne,Trichotillomanie, Nägelkauen und Lippenbeißen, körperdysmorphe Störungen

• Neurologiez..B. pseudoepileptische Anfälle, psychogene Bewegungsstörungen, Kopfschmerzen

• HNO-Heilkundez..B. Psychogene Hörstörung, Hörsturz, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Schwindel, Globusgefühl,Rhinopathia, vasomotorica, Dysphonie

• Augenheilkundez.B. Asthenopie, Glaukom, low vision Störungen wie Makuladegeneration, Katarakt

• Urologiez.B. Reizblase, chronische Zystitis, psychogenes Harnverhalten, chron. Prostatitis

• Zahnheilkundez.B. Dentalphobie, atypischer Gesichtsschmerz,

• Plastischen Chirurgiez..B. körperdysmorphe Störung

• Pädiatriez..B. psychogene Essstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter, Adipositas,

nach Schüßler 2011

Psychische Störungen gehen in Verbindung mit chronischen körperlichen Erkrankungen mit einer deutlich verkürzten Lebenserwartung einher

z.B. Diabetes mellitus

-Depressionen bei Menschen mit Typ-2 Diabestes doppelt so häufig

-Schlechtere Compliance bez. der Diabetestherapie

-Schlechterer Lebensstil

Depression

-Eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung und den Verlauf der KHK

-Psychotherapie: konnte die Depression bei Patienten mit sog. Risiko-Persönlichkeit (Typ D) deutlich verringern, aber hinsichtlich des Verlaufs der Herzerkrankung keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen

Depression hatte zur „verzögerten“ Vorstellung desPatienten beim Hausarzt geführt

Destruktion der Großzehe durch Plattenepithel CA

Schöffel et al 2014, MMW, Urban & Vogel

Literatur

• G. Schüßler: Medizinische Psychologie, Psychosomatok und Psychotherapie systematisch, Uni-Med 2011

• R. Shaw, A. Eustachi: Somatoforme und funktionelle Störungen, Urban&Fischer 2009

• C. Hausteiner-Wiehle et al: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifische, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden, S3 Leitlinie, Schattauer 2013

• M. Plummerer: Psychosomatik verstehen, Shaker media 2009

• H. Dilling, F. Freyberger: Taschenführer zur ICD-10 Klassifikation psychischer Störungen, WHO, Huber 2006

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