Ragnar Asplund - glesbygdsmedicin

Nocturi och nattlig polyuri

bland äldre

Ragnar AsplundDoc i allm medForsknings- och

Utvecklingsenheten Jämtlands läns landsting

Strömsundskommun

108 km2

1.2 inv/km2

“… children with primary nocturnal enuresis passed two or three times more urine at night

than in the daytime, whereas the opposite pattern was the most common in children

who were dry at night.”

Poulton EM. Relative nocturnal polyuria as a factor in enuresis. Lancet 1952;2:906-7

0

10

20

30

40

Num

ber o

f TU

R-P

/100

0 m

en

First period Second period

Three or moreTwo

OneNone

Number of nocturnal micturition episodes

Asplund R. Development of transurethral resections of the prostate in relation to nocturia in northern Sweden 1992-1997. Can J Urol 2002;9:1588-91

År Antal artiklar

1990 1

1995 6

2000 12

2005 30

PubMed sökning med kriterierna “nocturia” AND “sleep”, engelska, båda könen, vuxna ≥ 19 år, med abstract

Nocturi orsakas av

ökad nattlig diuresminskad blåskapacitet

…. eller bådadera

Nattlig polyuri ingår i uppkomst-mekanismen i 3 av 4 fall av nocturi

Nocturi1. sömnstörningar2. fallskador

Asplund R, The nocturnal polyuria syndrome (NPS). Gen Pharm 1995;26;1203-9

Nattlig polyuri1. yrsel2. torra slemhinnor

Nocturi och inkontinens1. nattlig polyuri 51.2%2. liten blåskapacitet 14.6%

1+2 = 9.8%

Nattlig polyuri förekommer i 70% av fallen vid nocturi bland äldre, inkontinenta kvinnor.

Massolt ET et al. Prevalence, impact on the quality of life and pathophysiological determinants of nocturia in urinary incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16:132-7

Nocturi ≥ 3

Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301

0

5

10

15

%

- 69 70 - 79 - 80Ålder (år)

1000 500 0 500 1000

Dag: 08.00 – 20.00 Natt: 20.00 – 08.00

Asplund R. Micturition habits and diuresis in relation to sleep and well-being in elderly subjects with emphasis on antidiuretic hormone. (Thesis) Stockholm 1992.

≥ 3

2

1

0

90075060045030015000

150

300

450

600

750

900ml

ml Natt

Dag

Miktionsvolym på natten (x-axel) och på dagen (y-axel) bland män (g) och kvinnor ( );

r = 0.70; P <.0001

Asplund R. Micturition habits and diuresis in relation to sleep and well-being in elderly subjects with emphasis on antidiuretic hormone. (Thesis) Stockholm 1992.

0

10

20

30

%

0 1 2 ≥ 3

Dålig hälsa

KvinnorMän

Asplund R, Åberg H. Health of the elderly with regard to sleep and nocturnal micturition. Scand J Prim Health Care 1992;10:98-104

Nocturi och kroppssjukdomar

DI, ADH-störningarHjärtsvikt (?)Varicer, ödemNefrosOSASNedkylning

mm

Nattlig polyuri Minskad blåskapacitet

UVI, cystitCancer: blåsa, prostataBlåsstenÅngest, oroStrålskadorNormalt åldrande (?)BMI ↑

Nocturi och mortalitet

n = 6143 (män 39.5%)ålder: män 73.0 ± 6.0 år

kvinnor 72.6 ± 6.7 årstudieperiod: 54 månader444 män och 384 kvinnor dog under denna period

Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301

60

70

80

90

100

0 12 24 36 48

%

Months

Män ≥3 mikt

Alla män

Kv ≥3 mikt

Alla kvinnor

Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301

Mortaliteten fördubblad vid ≥ 3 nattliga miktioner

efter kontroll för ålder,

hjärtsjukdom, diabetes och stroke

0

20

40

60

80

M Kv M Kv M Kv

%

Yrsel

Nocturi ≥ 3

Nocturi ≤ 2

Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301

Symtom på dagen

Dålig balans Muntorrhet

0

20

40

60

80

M Kv M Kv M Kv

%

Nocturi ≥3

Nocturi ≤2

Sömnbrist

Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301

Nattliga symtom

Mardrömmar Måste dricka

Nocturi bland äldre

ger bland annat:

störd nattsömnökad dagtrötthetökad risk för fallskador

0 20 40 60 80

Other

Worries

Anxiety

Unknown

Nocturia

Prevalence (%) of main causes of disturbed sleep maintenance in elderly aged 50-93

MenWomen

Nocturi vanligaste orsak till uppvaknanden

Middelkoop HA, Smilde-van den Doel DA, Neven AK, Kamphuisen HA, Springer CP. Subjective sleep characteristics of 1,485 males and females aged 50-93: effects of sex and age, and factors related to self-evaluated quality of sleep. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci. 1996;51(3):M108-15

Nocturi och

sömn

0

15

30

45

60

%

0 1 2 ≥ 3 (nattl mikt)KvinnorMän

Dålig sömn

Asplund R, Åberg H. Health of the elderly with regard to sleep and nocturnal micturition. Scand J Prim Health Care 1992;10:98-104

0

20

40

60

80

100

%

0 1 2 ≥3 (nattl mikt)

Vaknar ofta …

KvinnorMän

Asplund R, Åberg H. Health of the elderly with regard to sleep and nocturnal micturition. Scand J Prim Health Care 1992;10:98-104

0

10

20

30%

0 1 2 ≥ 3 (nattl mikt)

≤ 5 timmar sömn

KvinnorMän

Asplund R. Micturition habits and diuresis in relation to sleep and well-being in elderly subjects with emphasis on antidiuretichormone. (Thesis) Stockholm 1992

Sömn och hälsa har ett nära sambandoch sambandet är

starkare till kroppslig än till psykisk hälsa

Hippokrates460–377 f Kr

Asplund R. Sleep and hypnotic use in relation to perceived somatic and mental health among the elderly. Arch GerontolGeriatr 2000;31:199-205

Dagtrötthet och nedsatt kognitiv förmåga, minskar förmågan till arbete och fritidsaktiviteter

Nocturi och

fallskador

Nocturi är en oberoende riskfaktor för fallskador bland äldre

30% av äldre (≥ 65 år) utanför inst faller minst en gång per år

i Sverige dör varje år över 1000 äldre (≥ 65) efter fallskador

fallskador ökar behovet av kvalificerad omvårdnad och inst vård

Ålderspyramid – Sveriges befolkning 31 december 2003

Källa: SCB Figur 2:1

0

2

4

6

8

None One Two ≥ Three

%

Nocturnal voids

Asplund R. Hip fractures, nocturia and nocturnal polyuria in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 2006. In press.

0

4

8

12

16

Very seldom Rather seldom Rather often Very often

%

Noctural urine output

Asplund R. Hip fractures, nocturia and nocturnal polyuria in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 2006. In press.

0

15

30

45

60

M Kv M Kv

%

Nattliga symtom

Nocturi ≥ 3Nocturi ≤ 2

Yrsel vid uppstigning

Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301

Stora urinmängder

Torra slemhinnor i ögon och mun, munsveda och ökad törst pånatten gör att äldrestiger upp även för att dricka

Nocturi kan minska genom:

vätskerestriktioner ?rökning ?diuretika på eftermiddagensömnsömnmedelvasopressinagonisteroxybutynin, tolterodine, etc

0

3

6

9

12

08 12 16 20 24 04 08

I. ≥ 3 nattliga miktioner;II. ≥ 800 m urin 20.00 - 08.00 (natt); ochIII. ≥ 25% större diures på natten än pådagen

pmol/LADH bland män med nattlig polyuri

och män utan nattliga miktioner

Asplund R, Åberg H. Diurnal rhythm of antidiuretic hormone in elderly subjects with nocturia. Med Sci Res 1991;19:765-6.

Nattlig polyuri definierad som:

37 män och kvinnor uppfyllde kriterierna 1 hade VOC, 2 diabetes2 behandlades med diuretika5 önskade eller kunde inte delta av andra skäl

”All remaining 27 men and women were free from symptoms of cardiac disease, and all had normal ANP levels, which supports the interpretation that cardiac disease is not a common cause of nocturnal polyuria in elderly in Sweden today”

Asplund R, Åberg H. Diurnal rhythm of antidiuretic hormone in elderly subjects with nocturia. Med Sci Res 1991;19:765-6.

Nocturi –VOC?

Vasopressin -hjärtsvikt

0

4

8

12

16

20

24

28AVP (pmol/l)

C (10) I (10) II (19) III (23)IV (20)NYHA (number)

Nakamura et al. Possible vascular role of increased plasma arginine vasopressin in congestive heart

failure. Int J Cardiol 2006;106:191-5

Stroke - nattlig polyuri4 kvinnor 66 - 72 årminst 4 v efter strokeuppegående, ej på sjukhusingen njur-, lever- eller hjärtsjukdomnormal sömn - vakenhetsrytminga diuretika____________________FV 5 dygn:alla hade nocturi (≥ 3)alla hade nattlig polyuri (≥ 33%)

Sakakibara R et al. Nocturnal polyuria with abnormal circadian rhythm of plasma arginine vasopressin in post-stroke patients. Intern Med 2005;44:281-4

Sakakibara R et al. Nocturnal polyuria with abnormal circadian rhythm of plasma arginine vasopressin in post-stroke patients. Intern Med. 2005;44(4):281-4

Stroke - nattlig polyuri

Nocturi vid depression

0

4

8

12

16

20%

Men Women

≥ Two

One

None

Nocturnalmicturition

Behandling av nocturi på grund av nattlig polyuri

vätskerestriktioner ?diuretika på eftermiddagen ?desmopressin

. 100 µg 200 µg 400 µg-1.5

-1.0

- 0.5

0.0

0.5

≥ 1.3 mL/min

< 1.3 mL/min

Desmopressin dose

Cha

nge

in d

iure

sis (

mL/

min

)

treatmentPre-

Pretreatment diuresis

Asplund R, Sundberg B, Bengtsson P. Desmopressin for the treatment of nocturnal polyuria in elderly subjects: a dose titration study. Br J Urol 1998; 82: 642‐6.

0

1

2

3

4

5

6

Number ofnocturnal

voids

Time to firstvoid (h)

Longestperiod of sleep

(h)After 2 weeks of treatment

BeforetreatmentPlacebo

Desmopressin

Asplund R, Sundberg B, Bengtsson P. Oral desmopressin for nocturnal polyuria in 60–74 year old subjects: a double-blind, placebo-controlled and randomised exploratory study. Br J Urol 1999;83:591-5.

Ha en fortsatt trevlig vistelse i Strömsund!

STRÖMSUND