Remittierendes Fieber bei einem 56jährigen Patienten nach Aortenklappenersatz mittels Homograft bei...

C. Sticherling1 · C. Schacherer1 · H.-R. Brodt2

1 Medizinische Klinik IV (Kardiologie) der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt2 Medizinische Klinik III (Infektiologie) der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt

Remittierendes Fieber beieinem 56jährigen Patientennach Aortenklappenersatzmittels Homograftbei Aorteninsuffizienz

postoperativen Tag eine antibiotischeTherapie, zunächst mit Gentamicin,Flucloxacillin und Meropenem, beiFortbestehen der septischen Tempera-turen ergänzt durch Vancomycin, ohnedaß ein Erregernachweis geführt wer-den konnte. Echokardiographisch fan-den sich zu diesem Zeitpunkt keineHinweise auf eine Endokarditis. Gleich-zeitig konnte während einer Antibioti-kapause nun erstmals Candida albicansin 2 von 3 Blutkulturen nachgewiesenwerden. Bei der durchgeführten Emp-findlichkeitstestung war der nachge-wiesene Pilz auf Ketokonazol, Econazol,5-Fluor-Cytosin, Miconazol und Fluco-nazol empfindlich. Der MHK-Break-point für Fluconazole lag bei 2000 µg/ml (empfindlich bis 4000 µg/ml, mäßigempfindlich >4000 µg/ml).

Serologische Tests untermauertenden Verdacht auf eine Candidainfektion(Candida Antigen 1:4; Candida-IgM-Akmax. 475 U/ml), so daß zunächst ein Be-handlungsversuch mit Fluconazol in ei-ner intravenösen Dosis von 800 mg/Tagunternommen wurde. Nach 5 Tagenwurde die Therapie auf Amphotericin B(1,2 mg/kg KG/Tag) umgestellt, woraufes erstmals zur Entfieberung sowie zueinem Rückgang der Entzündungspa-rameter kam. Nach einer Gesamtdosisvon 3500 mg und einer Behandlungs-

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KasuistikInternist1999 · 40:1089–1092 © Springer-Verlag 1999

Dr. C. SticherlingMedizinische Klinik IV (Kardiologie/Nephrologie),

Johann Wolfgang Goethe Universität,

Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main&/fn-block:&bdy:

RedaktionK.Werdan, Halle

Fallbericht

Anamnese

Fünf Monate vor Aufnahme in unsereKlinik wurde ein 56-jähriger Patient beihochgradiger Aorteninsuffizienz miteinem Aortenhomograft versorgt. DieAorteninsuffizienz des Patienten warbereits seit 7 Jahren bekannt. Bei nor-maler linksventrikulärer Funktion be-fand sich der Patient in engmaschigerkardiologischer Kontrolle und war sub-jektiv beschwerdefrei. Mit Ausnahmeeines medikamentös durch einen ACE-Hemmer gut kontrollierten arteriellenHypertonus und einer Hyperlipoprote-inämie bestanden keine weiteren Vor-erkrankungen. Einen Monat vor derOperation fielen echokardiographischerstmals ein hochgradig dilatierter lin-ker Ventrikel (LVEDD 71 mm) und dila-tierter linker Vorhof bei noch guterlinksventrikulärer Funktion und eineAortenklappeninsuffizienz III° auf. ImRahmen der präoperativen invasivenDiagnostik wurden eine koronare Herz-erkrankung sowie erhöhte Druckwerteim kleinen Kreislauf ausgeschlossen.

Zwei Tage nach technisch problem-loser Implantation eines Aortenhomo-grafts (23 mm) in Miniroot-Technikentwickelte der Patient erstmals Fieber.Bei der Miniroot-Technik wird nur dieAortenklappe des Homografts ohne da-zugehörige Aorta ascendens implan-tiert. Bei klinischem und radiologi-schem Verdacht auf eine linksbasalePneumonie erhielt der Patient ab dem 7.

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Prof. Dr. K.WerdanKlinikum Kröllwitz, Innere Medizin IIIMartin-Luther-Universität, Halle-WittenbergErnst-Grube-Str. 40D-06097 Halle/Saale

Fax 03 45/5 57 24 22karl.werdan@medizin.uni-halle.de

dauer von 28 Tagen wurde Amphote-ricin B abgesetzt und durch eine hoch-dosierte orale Fluconazol-Therapie(800 mg/Tag) ersetzt.

In der transösophagealen Echokar-diographie (TEE) vor Entlassung fan-den sich zwei paravalvuläre Hohlräumeim Bereich des akoronaren Segels undim Bereich des Septums, welche als Ab-szeßhöhlen nach abgelaufener Endo-karditis gedeutet wurden. Die Klappen-segel selber erschienen weiterhin in-takt, ohne Hinweis auf endokarditischeAuflagerungen oder Klappeninsuffizi-enz. Das linksbasale pneumonische In-filtrat war rückläufig.

Als weitere postoperative Kompli-kation entwickelte sich nach arteriellerKanülierung ein Aneurysma spuriumder A. radialis sinistra,welche bei Läsiondes N. medianus ligiert werden mußte.Vier Wochen nach der Operation wurdeder Patient fieberfrei unter Fortführungder Fluconazoltherapie (800 mg/Tag) indie Rehabilitation entlassen.

Nach weiteren 2 Wochen entwik-kelte der Patient erneut Fieber, es kamzu einem Anstieg der Entzündungspa-rameter sowie zu einer normozytärenAnämie. Das TEE zeigte nun einen Teil-ausriß des rechtskoronaren Segels, Hin-weise auf Vegetationen sowie den Nach-weis von 3 perfundierten Hohlräumen,welche den Miniroot des Homograftumgaben. Dieser Befund konnte com-

det sich eine Sinustachykardie (117/min)bei einem normalen Blutdruck von135/85 mm Hg. Auskultatorisch fallenneben einem gespaltenen 2. Herzton ein4. Herzton sowie ein 2/6 niederfrequen-tes Systolikum mit punctum maximumüber der Aortenregion auf. Die Fundus-kopie ist unauffällig. Pulmonal zeigtsich ein gedämpfter Klopfschall rechtsbasal mit verschärftem Atemgeräuschund grobblasigem Rasseln im Bereichdes rechten Unterlappens. Die abdomi-nelle Untersuchung einschließlich rek-taler Untersuchung erbringen keine pa-thologischen Befunde.

Laborbefunde

Leukozyten 5100/µl, Erythrozyten 3.06Mio/µl, Hb 8.1 g/dl, Hämatokrit 25%,MCV 81 fl., Thrombozyten 185 000/µl;CRP 21.5 mg/dl; Serum-Elektrolyte, Nie-renretentionswerte, Transaminasen, Ge-rinnung im Normbereich.

Mikrobiologische Befunde

In 8 von 11 Blutkulturen konnte Sta-phylococcus epidermidis sowie ein-malig auch Streptococcus pneumoniaenachgewiesen werden.Der erneute Nach-weis von Candida albicans gelang nicht.

Ergänzende apparative Untersuchungen

Echokardiographisch zeigt sich trans-ösophageal eine manschettenförmigdie Aortenwurzel sowie den linkenHauptstamm umgebende Struktur (Ab-bildung 1). Die Klappe selber stellt sichzart ohne Hinweis auf eine Endokardi-tis dar. Im Spiral-CT zeigt sich eine um

putertomographisch bestätigt werden,und der Patient wurde erneut in Mini-root-Technik operiert. Auf dem explan-tierten Homograft konnten Candidaspp. – Pilzsporen bzw.– Mycelen histolo-gisch nachgewiesen werden, die aufFluconazol und Flucytosin empfindlichwaren. Hinweise auf Selektion oder se-kundäre Resistenz ergaben sich nicht.Postoperativ erhielt der Patient für 12Tage Amphotericin B 100 mg i.v., an-schließend Fluconazol 800 mg oral. DasTEE vor Entlassung zeigte keinen er-neuten Hinweis auf eine Endokarditisbzw. Abszeßbildung. Im Verlauf zeigtesich jedoch ein kontinuierlicher Anstiegdes Candida-IgM-Ak bis auf 178 U/l beiEntlassung.

Nach einer weiteren Woche stelltsich der Patient mit erneutem Fieber-anstieg auf 39° C im Februar 1998, ausder Rehabilitationsklinik kommend,erstmalig in unserem Krankenhaus vor.

Befunde

Klinischer Untersuchungsbefund

Der 56jährige Patient stellt sich in deut-lich reduziertem Allgemeinzustand(178 cm, 62 kg) mit hohem Fieber (39° C)vor. Es zeigen sich eine reizlose Sterno-tomienarbe und keine Hinweise auf pe-riphere septische Embolisationen. Inder kardiopulmonalen Untersuchung fin-

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Kasuistik

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Abb. 1 m Transösophageale Echokardiographie. Transversalschnitt in Höhe der Koronararterien.LA=linker Vorhof; RA=rechter Vorhof, AO=Aorta, LV=linker Ventrikel. LCS=linkskoronares Aorten-klappensegel, HS=Hauptstamm der linken Koronararterie

Abb. 2 m Spiral-CT in Höhe der Aortenwurzel. Deutlich zeigt sich der durch den paravalvulärenAbszeß ziehende Hauptstamm der linken Koronararterie (Pfeil). Nebenbefundlich besteht einerechtsseitige Pneumonie

die Aortenwurzel und Koronararteri-enabgänge lokalisierte Flüssigkeitsan-sammlung, welche den linken Vorhofund die A. pulmonalis komprimiert(Abbildung 2). Zudem findet sich einUnterlappeninfiltrat rechts mit beglei-tendem Pleuraerguß.

Therapie und Verlauf

Zunächst wurde eine Therapie dermehrfach nachgewiesenen Gram-posi-tiven Kokken mit Vancomycin und Ri-fampicin begonnen. Bei weiterer klini-scher Verschlechterung wurde auf-grund der Anamnese die antimykoti-sche Therapie auf intravenöses liposo-males Amphotericin B (3 mg/kg/Tag)und Flucytosin (300 mg/kg/Tag) umge-stellt, ohne daß es nach 5-tätiger Be-handlung zu einer Befundbesserungkam. Bei zunehmender Schocksympto-matik bestand die Indikation zu einernotfallmäßigen Reoperation.Bei schwie-rigen Operationsverhältnissen verstarbder Patient intraoperativ im nicht be-herrschbaren hämorrhagischen Schock.

Makroskopischer Obduktionsbefund

Im pathologischen Präparat zeigtensich unauffällige Taschenklappen desHomografts, sowie ein 1.5×1 cm großesEndokardulkus 0.7 cm unterhalb derhinteren Aortentaschenklappe, unmmit-telbar oberhalb der proximalen Anasto-mose. Dieses stand mit einem 7 cm×12 cm×3 cm großen mykotischen Aneu-rysma in Verbindung, welches um die

führen ist, von einer Spätform durchtransiente Bakteriämie.

Die Pilzendokarditiden finden sichvor allem bei Patienten mit Kunstklap-pen und solchen mit intravenösemDrogenabusus und machen in diesemKollektiv 5–10% der Fälle aus [7]. AlsRisiko- und Prädispositionsfaktoren füreine Pilzendokarditis wurden nebendem Status nach offener Herzoperationund i.v. Drogenabusus eine peri- undpostoperative Prophylaxe mit Breit-bandantibiotika, eine chronische im-munsuppressive Therapie, intravenöseVerweilkatheter sowie abnorme nativeHerzklappen einschl. Status nach Endo-karditis identifiziert. Nach Prothesen-implantation stellt das Neoendokardam Insertionsrand des Prothesenringseine Prädilektionsstelle zur Pilzinvasi-on dar [8]. Aufgrund der vergleichswei-se lockeren fibrillären Matrix und desgrößeren Volumens der Vegetationenist die Inzidenz an peripheren Emboli-en bei der Pilzendokarditis deutlich hö-her als bei der bakteriellen und über-schreitet 50% [9]. Obgleich zahlreichePilze als Erreger nachgewiesen wurden,geht die überwiegende Zahl auf Candidaspp. und Aspergillus spp. zurück [10].

Klinischer Verlauf

Der langsam progrediente Verlauf derPilz-Kunstklappenendokarditis läßt häu-fig eine eindeutige Unterscheidung infrüh- und spätpostoperative Klappen-entzündung nicht zu, da sich über 70%der Fälle später als 2 Monate nach Klap-penoperation manifestieren [11]. MitAusnahme der höheren Inzidenz an pe-ripheren Embolien (z.B. als Osler-Knöt-chen, Janeway-Läsionen, Gesichtsfeld-ausfällen, Chorioretinitis, peripherenarteriellen Embolien, neurologischenHerdsymptomen bei zerebraler Isch-ämie, Myokardinfarkt) als Initialsym-ptom der Erkrankung, unterscheidetsich die Klinik der Pilzendokarditisnicht von der bakteriellen Herzklap-penentzündung und ist gekennzeichnetvon uncharakteristischen Allgemein-symptomen wie Abgeschlagenheit, Mü-digkeit und subfebrilen Temperaturen.

Diagnostik

Liegt der Verdacht auf eine Pilzendo-karditis vor, so hat die transösophagea-le Echokardiographie eine Sensitivität

gesamte Zirkumferenz einschließlichder in das Graft implantierten Koronar-arterien reichte, das Myokard des link-sventrikulären Septums arrodierte undmit älterem geronnenen Blut sowie ei-ner gräulich schmierigen Masse gefülltwar (Abbildung 3).

Histologische Obduktionsbefunde:

Aorta mit rechter Koronararterie undproximaler Graftnaht: Aortennekrose,bakterielle eitrige Entzündung para-aortal.Aorta ascendens mit Taschenklappeund paraortalem Hämatom: Ausge-dehnte bakterielle eitrige Entzündung.Mykotisches Aneurysma paraaortal mitNahtmaterial und Myokardnekrosen,partiell infiziertes Hämatom.Endokardulkus im linken Ventrikel un-terhalb der Aortenklappe: Eitrige bak-terielle Endokarditis parietalis.Die durchgeführten Sonderfärbungenergaben keinen Pilznachweis.

Diagnose

Mykotisches Aortenwurzel-Aneurysmanach Candida-Endokarditis bei Z.n. Aorten-klappenhomograft.

Diskussion

Die Endokarditis nach Herzklappener-satz stellt eine seltene und ernste Ope-rationskomplikation mit einer Inzidenzvon 1–3% pro Jahr und einer Letalitätvon 30–50% dar [1–3].Hierbei ist die bio-logische Aortenklappenprothese (1.1%)häufiger betroffen als die mechanischeAortenklappenprothese (0.53%). Mi-tralklappenprothesen tragen ein etwasgeringeres Risiko (biologisch: 0.63%/Jahr; mechanisch: 0.45%/Jahr). [4] DasErregerspektrum unterscheidet sichdeutlich von dem der Endokarditis aufNativklappen, bei der Streptococcusspp. (40–50%), Staphylococcus aureus(15–25%) und Enterococcus spp. (8–15%)überwiegen, Pilze jedoch nur 1–2% derFälle ausmachen [5].

Bei der Prothesenendokarditis hin-gegen überwiegen Koagulase-negativeStaphylococcus spp. (30–40%) [6]. Prin-zipiell unterscheidet man eine Früh-form, welche binnen der ersten 2 Mona-te auftritt und auf intraoperative Kon-tamination bzw. kontaminiertes peri-operatives Drainagematerial zurückzu-

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Abb. 3 m Pathologisches Präparat des Herzensim Sagittalschnitt. Um das Aortenklappenho-mograft erkennbares Aortenwurzel-Aneurysma(Pfeile)

von über 80% hinsichtlich des Nach-weises von Vegetationen, Abszessenund deren Lokalisation [12]. Obligatsind Blutkulturen, in denen sich Candi-da spp. leichter nachweisen lassen alsAspergillus spp. (87% vs. 11%). DerNachweis von präzipitierenden Anti-körpern gegen Candida spp. kann nurbei signifikantem IgM-Titeranstieg wäh-rend des klinischen Verlaufes verwertetwerden. Die Bedeutung zirkulierenderCandida-Antigene bedarf weiterer kli-nischer Prüfung [9]. Alle anderen La-boruntersuchungen sind unspezifisch,eine erhöhte BSG findet sich in 80–90%,eine Anämie stellt sich bei den meistenPatienten ein, eine Leukozytose ent-wickelt sich lediglich in etwa 50% derFälle.

Therapie

Die bakterielle Kunstklappenendokar-ditis wird in der Regel kombiniert me-dikamentös-chirurgisch behandelt. Beiunkompliziertem Verlauf – z.B.mit emp-findlichen Streptococcus viridans –kann im Ausnahmefall auch nur einemedikamentöse Behandlung erforder-lich sein. Jede Pilzendokarditis erfor-dert jedoch zwingend eine medika-mentös-chirurgische Therapie. Nur beiInoperabilität sollte eine primär fungi-zide mit anschließend sekundär, dauer-hafter suppressiver Behandlung durch-geführt werden. Überleben nur etwa20% der Patienten unter rein medika-mentöser Therapie, so kann die Pro-gnose unter kombinierter medikamen-tös-chirurgischer Therapie auf rund50% verbessert werden [9].

Goldstandard der medikamentö-sen Therapie ist unverändert Amphote-ricin B in einer Dosierung von 1 mg/kg/Tag. Die Therapie sollte mindestens6–8 Wochen durchgeführt werden, beiabszedierenden Prozessen ist jedochvermutlich eine weitaus längere Be-handlung (6 Monate und mehr) erfor-derlich. Hierbei ist besonders auf dieNebenwirkungen einer längeren Thera-pie wie die Nephrotoxizität und Blut-bildveränderungen zu achten. Aushei-lungen unter dieser Therapie sind aller-dings nur anekdotisch beschrieben[13]. Der vor allem bei linksseitigen En-dokarditiden notwendige Klappener-satz mit Debridement sollte ca. 14 Tagenach Einleitung der antimykotischenTherapie erfolgen [14]. Die Behandlung

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von Endokarditiden durch Aspergillusspp. mit Itraconazol ist ebenso wie diedurch Candida spp. mit Fluconazol un-ter Berücksichtigung der bisherigen Er-gebnisse der Therapie mit Amphoteri-cin B unterlegen [15].

Handelt es sich um eine Pilzendo-karditis auf einer Kunstklappe, so ver-läuft diese nahezu immer kompliziert.So finden sich periprothetische Dehi-szenzen mit Ausbildung unterschiedlichschwerer Regurgitationen (74%) bis hinzur manifesten Herzinsuffizienz (47%),renale Komplikationen (52%), throm-bembolische Komplikationen (33%) so-wie Erregungsüberleitungsstörungen in26%. In bis zu 33% der Patienten mitKunstklappenendokarditis finden sichjedoch periprothetische Abszesse, wel-che häufig nicht vollständig exzidiertwerden können [4]. Trotzdem verbes-sert nur die dringlich durchgeführteReoperation die Prognose dieser schwer-kranken Patienten.

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Kasuistik

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Zusammenfassung

Wir stellen den Fall eines 56jährigen Patien-

ten mit Pilzendokarditis nach Aortenklap-

penersatz mittels Homograft vor, der nach

erfolgter Reoperation ein Rezidiv der

Pilzsepsis erlitt und an dieser Komplikation

verstarb.

Die Prothesenendokarditis ist eine seltene,

aber ernste Komplikation nach Herzklappen-

ersatz mit einer Letalität von 30–50%. Das

Erregerspektrum bei diesen Patienten unter-

scheidet sich deutlich von dem der Endokar-

ditis auf Nativklappen.Während dort Pilz-

endokarditiden nur 1–2% der Fälle ausma-

chen, sind sie bei Kunstklappenendokardi-

tiden in 5–10% für die Erkrankung verant-

wortlich. Selbst unter maximaler antimyko-

tischer Kombinationstherapie mit Einschluß

von Amphotericin B ist sowohl bei der Pilz-

endokarditis auf Nativ- als auch auf Kunst-

klappen mit einem Überleben von nur ca.

20% zu rechnen. Die kombiniert medika-

mentös-chirurgische Therapie ist daher der-

zeitiger therapeutischer Goldstandard mit

einer Überlebenswahrscheinlichkeit von

rund 50%. Handelt es sich um eine Pilz-

endokardititis auf einer Kunstklappe, ist die

Prognose wegen der höheren Inzidenz von

Komplikationen noch schlechter.

Schlüsselwörter

Endokarditis · Kunstklappen ·

Candida albicans