REVISION BIBLIOGRAFICA ACERCA DEL en el...

REVISION BIBLIOGRAFICA ACERCA DEL USO DE LA RESONANCIA MAGNETICA

EN OBSTETRICIA

Mena Olmedo Glenn , PhD; Alarcón Carlos; MD; Carrión Cesilia, MD

Departamento de Radiología del Hospital Eugenio Espejo, Quito , Ecuador.

RESUMEN

Sin duda que el ultrasonido ( US) en la actualidad es el principal método diagnóstico en la patología obstétrica, sigue siendo más barato y de mayor acceso que la resonancia magnética ( RM), su nivel de evidencia para las principales patologías es muy aceptable, la sensibilidad del método es alta, aunque su especificidad y valores PP y PN se encuentren similares o menores a la RM. El corazón fetal es evaluado con US de mejor forma, más rápido y más seguro que con RM, que a pesar del uso de secuencias rápidas y especiales no ha superado el detalle anatómico que se puede obtener con alta resolución ecográfica, reconstrucciones tridimensionales(3D), triplanares en tiempo real y el detalle fisiopatológico de la hemodinamia cardíaca que se obtienen con el Doppler y otros elementos de análisis dinámicos. Sin embargo RM es el método anatómico por excelencia en patología de sistema nervioso central (SNC), al igual que

en el estudio de algunas malformaciones fetales de extremidades y de regiones corporales que por la posición fetal y el oligoamnios frecuentemente presente, no son adecuadamente valorados por US. RM también es muy útil en el estudio de embarazos gemelares, múltiples, acretismo placentario y patología concomitante materna .Tal vez el costo y disponibilidad siga siendo un obstáculo en muchos de los países de Latinoamérica, pero eso no debería ser un impedimento en casos especiales, siempre hay una solución. Realizamos una revisión de algunas publicaciones respecto al uso de RM en obstetricia, el objetivo principal es presentar un lineamiento ordenado de su uso, beneficios, indicaciones y contraindicaciones que sirva de orientación para los radiólogos y estudiantes de radiología interesados en esta área.

ABSTRACT.

No doubt that ultrasound today is the main diagnostic method in obstetric pathology, it is the cheaper and grants greater access than magnetic resonance, the level of evidence for major diseases is very acceptable, the sensitivity of the method is high, although its specificity and PP, PN values are similar or lower to the MRI.

The Ultrasound evaluates the fetal heart in a better way than MRI, it`s safer and faster, despite the use of special fast sequences this has not exceeded the anatomical detail that

can be obtained with High Resolution.

Tridimensional reconstruction, tri planes in real time and path physiological detail of the cardiac hemodynamic that are obtained with the Doppler and other elements of dynamic analysis. But the MRI is the method par excellence in anatomical pathology of the central nervous system. As the study of birth defects of limbs and body regions, in which the fetal position and oligohydramnios are often present, these are not adequately assessed by the Ultrasound. MRI is also useful in the study of twin pregnancies, multiple pregnancies, placental acretism and concomitant maternal pathology.

Perhaps the cost and availability remains as an obstacle in many Latin American Countries, but that should not be an obstacle in special cases, there is always a solution.

We reviewed some publications on the MRI use of In obstetrics, the main objective is to present an organized guideline of benefits, indications and contraindications, with the purpose of serving as a guide for radiologists and radiology students interested in this medical area.

INTRODUCCION

La RM se ha usado desde hace aproximadamente 20 años para evaluar enfermedades obstétricas y fetales, existen numerosos estudios clínicos y de laboratorio que no demuestran evidencia sobre efectos peligrosos en el feto, sin embargo, se mantiene cautela en referencia a los efectos del calor provocados por los pulsos de radiofrecuencia y los efectos del ruido acústico. ( 22, 24,25) . La RM también denominada “radiografía de partes blandas”, se basa en la interacción de la materia con campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia, resultando una señal de relajación emitida por los tejidos, a partir de la cual se generan imágenes volumétricas, el elemento base de la RM es el hidrogeno, por ser el más abundante en el organismo al constituir el 60-90% de la estructura de los tejidos (5,21)

El uso de la RM para detección precoz de malformaciones fue descrito por primera vez por Smith en 1983.

En lo que se refiere al cáncer cervico-uterino en la paciente embarazada, la RM se emplea para la estatificación, a pesar de no integrar los protocolos sugeridos por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (6,19)

En 1991, el comité de seguridad de la Sociedad de Imagen por Resonancia Magnética declaro que la RM puede ser utilizada en mujeres embarazadas si otras formas no-ionizantes de diagnóstico por imagen son insuficientes. (23)

Los riesgos de la dosis de radiación ionizante tienen un umbral que deben incluir 3% de desarrollar cáncer, 6% de probabilidades de retraso mental , 15

% de probabilidades de microcefalia , sin embargo los riesgos están en relación con el momento de la exposición , en la gestación temprana el aborto espontaneó puede ocurrir y en el cerebro los efectos son claramente dependientes del momento de la gestación. El riesgo de daño al feto depende de tres factores principales: la dosis absorbida, la distribución de esta en el tiempo y la edad gestacional. La dosis umbral ha sido estimada en 150 mGy (15 rads). En la etapa de organogénesis en humanos (hasta la 8 semana) se ha mantenido un umbral conservador de 100-200 mSv (10 a 20 rem). La etapa temprana de (9-25 semanas) demuestran que el efecto más importante es el retraso mental, con dosis umbral entre 120-200 mSv (10-20 rem).

La RM permite confirmar los casos de diagnostico ecográfico dudoso, debido a su capacidad para proporcionar detalles anatómicos en el feto que con la ecografía no se llegan a visualizar (Fig. 9-10), por ejemplo para la identificación del paladar blando, o la ausencia de cerebelo fetal que es difícil de evaluar con US (Fig.1), la RM permite fácilmente evaluar estos hallazgos. La presencia del paladar hendido y fisura palatina hace sospechar en la posibilidad de otra malformación o la asociación de alguna alteración cromosómica. Además, la evaluación de los fetos antes de la cirugía intrauterina es una técnica que ya se está realizando en algunos hospitales. (10, 20,22, 25)

Uno de los terrenos donde la RM fetal ha demostrado ser más útil, es en la valoración del SNC (Fig.1), donde permite su visualización directa multiplanar. Las dos indicaciones más

frecuentes de la RM fetal en las malformaciones fetales de SNC son las ventriculomegalias (fig. 6) y las disgenesias del cuerpo calloso. (20,25)

Otra utilidad de la RM, es la evaluación de los defectos del tubo neural, como en el caso de la espina bífida, ya que permite visualizar la altura exacta de la lesión, sobre todo a nivel caudal, donde con la ecografía presenta más dificultades. En Chile desde el 2000 se administra acido fólico en la harina de trigo, disminuyendo la prevalencia de nacimientos con espina bífida en un 51% y de anencefalia en un 42%. (16, 20, 24,25)

Fuera del SNC, la RM fetal permite definir masas abdominales, pulmonares y pelvianas (fig. 2). Un caso típico es la hernia diafragmática congénita (HDC), donde la fusión inadecuada de las estructuras originan un orificio en el diafragma que permite que parte del contenido abdominal se traslade al tórax por diferencia de presiones, el defecto es izquierdo en un 75-90% También es útil en los casos de malformaciones renales fetales o de alteraciones pulmonares como la adenomatosis quística pulmonar fetal. Además, evalúa de forma adecuada las alteraciones y enfermedades cardiacas congénitas, siempre como complemento de la ecocardiografía fetal (4, 20, 24).

Los tres pasos que se superponen en el desarrollo de la corteza cerebral prenatal son la proliferación celular, la migración neuronal y la organización cortical. La lisencefalia (fig. 13-14) es una malformación severa de la corteza cerebral que resulta de una migración neuronal alterada durante el tercer y cuarto mes de gestación, el cerebro afectado presenta ausencia de giros. La RM puede permitir la estimación del

grado de maduración cerebral fetal, la ausencia o aparición de un surco anormal en el feto, en particular en la edad fetal debe levantar la sospecha sobre posibilidades de desarrollo cortical anormal o retrasado. (24,25)

La ecografía obstétrica fue introducida en 1958 por Donald, considerándose uno de los grandes hitos de la medicina moderna, se considera que el 60-100% de las madres Norteamericanas se realizan ecografías en el período antenatal. Los efectos teratogénicos de la radiación ionizante hacen que la TC y la radiología convencional no sean útiles en el periodo prenatal (19,20)

La ecografía sigue siendo el método de estudio inicial para las malformaciones fetales, sin embargo, existen condiciones especiales y limitaciones que hacen de la resonancia un método útil en estas circunstancias proporcionando un gran detalle de la patología y anatomía fetal. (19 ,21)

Un tercio de las anomalías embriológicas principales afectan al SNC y pueden diagnosticarse prenatalmente por medio de la ecografía, es la técnica de elección para el examen de rutina del cerebro fetal, ya sea efectuada por vía vaginal o transabdominal durante todo el embarazo, por su capacidad de obtener imágenes en tiempo real a bajo costo. (21)

La ventriculomegalia aislada tiene mucho mejor pronóstico que aquellas que se acompañan de otras malformaciones del SNC (fig. 6). La incidencia de ventriculomegalia aislada por ecografía es del 84%, mientras que en la RM la cifra baja hasta el 42%.

El acretismo y percretismo se asocian con antecedentes de placenta previa y cesárea anterior, por lo que es indispensable su diagnóstico ante parto para disminuir el riesgo de morbimortalidad materna (fig. 4-5). (17,20)

El US en la búsqueda de acretismo placentario tiene una sensibilidad del 93%, y una especificidad del 79%, con un valor predictivo positivo de 78%, mientras que la RM incrementa la sensibilidad y especificidad a cerca del 100% para evaluar el grado de invasión. La presencia de la zona miometral hipoecoica normal es consistente con una baja probabilidad de menos 10% de placenta acreta. El Doppler color puede incrementar el nivel de confiabilidad en la identificación de la zona miometral con mayor especificidad en el diagnóstico de placenta acreta y una mejor valoración de la profundidad de la invasión miometrial o de la serosa cuando se identifican vasos prominentes extendiéndose desde la base de la placenta al miometrio o la pared vesical (fig. 3-4). (13, 14,20)

La necropsia es un valioso instrumento de investigación para consignar la muerte, Fig. 7-8 sin embargo, existe el problema del rechazo por parte de los padres, por este motivo ha ido tomando fuerza el estudio con RM, cuya utilidad como técnica diagnostica es reconocida como alternativa en la autopsia fetal, permite un acceso no invasivo a información sobre defectos anatómicos que previamente eran solo pesquisados con la autopsia, además permite exploración in situ, siendo posible la evaluación o complementación con otras técnicas o la repetición de la observación por otro examinador, con evidentes

aplicaciones en docencia, investigación científica y judicial. (1, 23)

La revista “The Lancet” realza las propiedades de esta prueba de imagen que no es sino un paso más en el camino para crear un verdadero forense virtual (fig. 7-8). (1)

Mucha de la información que se puede obtener de una autopsia normal, puede conseguirse igualmente a través de una resonancia magnética de alto campo (1)

DESVENTAJAS, VENTAJAS Y RIESGOS:

Principales desventajas.

• Alto costo. (19) • Obesidad materna. (19) • Polihidramnios.(19) • Movimientos fetales (19) • Baja disponibilidad en

hospitales (19) • Claustrofobia (19)

Principales ventajas

- Ausencia de radiación ionizante. (19)

- Planos múltiples. (8, 19) - Excelente contraste de los

tejidos blandos, aproximadamente 500 % más que la TC (18,19)

- Estudio del parénquima hepático. (19)

- Independencia de la posición fetal (19)

- Disminuye la necesidad de estudios posnatales, al no necesitar sedación. (19)

- La RM puede demostrar alta sensibilidad de acumulación de sangre aguda, hemosiderina, tejidos grasos. (19)

- Alta sensibilidad al flujo sanguíneo. (11)

- Trastornos hematopoyéticos, hemocromatosis (19)

- Posibilidad de obtener imágenes tridimensionales y reconstrucción en cualquier plano (24)

Potenciales riesgos:

- Posibilidades de lesiones acústicas fetales. (23).

- Calor del campo magnético, principalmente en el primer trimestre del embarazo (19)

- Reacciones alérgica al contraste (prurito o dificultad respiratoria). (18)

- Las reacciones anafilácticas son raras (18)

OBJETIVOS:

1.-Identificar los posibles riesgos del feto con el uso de la RM.

2.- Determinar el valor de la RM en el estudio de patologías fetales prenatales.

ASPECTOS TÉCNICOS:

Materiales y métodos:

El uso de secuencias ultrarrápidas, con menos de 15- 20 segundos de duración, hacen innecesaria la sedación del feto. (20)

Sin embargo se recomienda un breve periodo de ayuno, (6 horas) para minimizar los movimientos fetales.

Se usan equipos con bobinas que permitan una mayor definición (se emplean además de la bobina de cuerpo, una adicional colocada sobre la pelvis).

Se puede mejorar la definición de la imagen agregando dos bandas de

saturación (una de la grasa subcutánea del abdomen de la madre y otra en la parte baja de su espalda).

Los parámetros óptimos de adquisición de imagen deben adaptarse a la composición del cerebro fetal, que va cambiando durante el periodo de gestación.

Se puede realizar las siguientes secuencias:

T1 e IR, T2 TSE, GRE, FLASH, HASTE. Estas siglas corresponden a variedades de adquisición de imagen, algunas son mejores para ver el parénquima cerebral, en otras se ve mejor el liquido, etc. En nuestro medio utilizamos secuencias que más se asemejen a los preparados anatómicos: T1 si es necesario con IR, y un T2 TSE de adquisición ultrarrápida (13 segundos). Como rutina, además de los cortes de cerebro es conveniente realizar un corte sagital de la columna vertebral, y cortes axiales a nivel lumbar para detectar defectos de cierre del tubo neural. (20)

Agentes de Contraste

Hasta donde sabemos no existen estudios bien controlados sobre el uso de material de contraste por vía oral, intravenosa yodados o gadolinio intravenoso en el embarazo.

El material de contraste oral no se considera una amenaza para las pacientes embarazadas, debido a su administración intraluminal, de hecho el bario intraluminal puede actuar como blindaje interno.

El material de contraste yodado IV. Se ha demostrado que atraviesa la placenta y entra en el feto cuando se administra en dosis clínicas habituales, no hay preocupación por el daño de

tiroides fetal relacionada con captación del yodo, se cree que es generalmente inerte y seguro en el embarazo.

Se puede hacer pruebas tiroideas en los primeros días de vida, si la madre recibió material de contraste yodado durante el embarazo.

El gadolinio es una substancia paramagnética intravenosa, el efecto es un cambio en la intensidad de la señal que mejora el contraste de los tejidos en secuencias de T1, la utilización mejora la capacidad para detectar lesiones y la precisión diagnostica para su estudio. Es el medio de contraste más utilizado en Resonancia Magnética , se utilizo por primera vez en 1997 como método para contrastar la placenta , su alta vascularización brinda un rápido contraste luego de la inyección intravenosa , el miometrio en cambio demora unos segundos más para contrastarse , de tal manera que la diferencia entre ambos tejidos es muy notable a los 45-y 90 segundos de la inyección de contraste. Como atraviesa la barrera placentaria el efecto teórico es que los quelatos del gadolinio se puedan quedar en el liquido amniótico y se disocian con el tiempo, el gadolinio produce cambio e intensidad de señal y mejora el contraste en los tejidos , su utilización alcanza la capacidad para detectar lesiones y precisión diagnostica en los estudios pero dada la experiencia limitada con este agente no se recomienda el uso obstétrico principalmente en el primer trimestre del embarazo ; puede utilizarse en el segundo y tercer trimestre del embarazo para investigar anomalías fetales y placentarias que no son bien definidas con el US. A menos que el beneficio justifique los riesgos

potenciales para el feto, (5, 6,18, 24,25)

Dados los cambios fisiológicos y morfológicos placentarios ocurridos durante la gestación este estudio se lo debería realizar de preferencia a partir de la semana 30-34 del embarazo, de esta manera los resultados obtenidos podrán determinar cambios de oportunidad y de conducta quirúrgica (18)

RESULTADOS:

Indicaciones de la RM

• Valora la desproporción céfalo- pélvica en el segundo y tercer trimestre del embarazo.(20)

• Fetos siameses. (19) • Masas pulmonares y pélvicas

(19) • Diagnostico de placenta

previa.(3) • Valoración de enfermedades

pélvicas incidental al embarazo. (20)

• Existencia de ventriculomegalias diagnosticada por Ecografía. (20)

• Sospecha de malformaciones diagnosticadas por Ecografía. (20)

• Sospecha de lesiones clásticas (infecciones, trauma) (20)

• Existencia de múltiples malformaciones fetales (20)

• Sospecha de malformaciones en embarazos gemelares (20)

• Diagnostico de una enfermedad genética conocida (20)

• Madurez pulmonar y del SNC en el feto. (20)

• Estructuras adyacentes. (20)

• Complemento a la ecografía en el diagnostico intrauterina de malformaciones fetales (19)

Contraindicaciones de la RM.

• Cuerpos extraños - metálicos ( T de cobre ) (19)

• Marcapasos. (19) • Grapas metálicos (19). • Parches cutáneos, tatuajes.(19) • Claustrofobia. (19). • Fragmentos ferro magnéticos

intraorbitarios o intracraneales (19)

• Clips de aneurismas. (19) • Implantes oticos o cocleares

(19) • Válvulas cardiacas. (19) • Neuroestimuladores (19) • Desfibrilador interno implantado

(19) • Insuficiencia renal (19)

HEMATOMA INTRAVENTRICULAR, DANDY WALKER

Fig. 1 . RM, Hematoma intraventricular y Dandy Walker (ausencia de cerebelo en el corte sagital) (7)

Tomada de la Rev. Chil Ultrasonog. Utilidad de la Resonancia Magnética Cerebral fetal antenatal como método de exploración complementario a la ultrasonografía. 2003

OBSTRUCCION CONGENITA DE VIA AEREA SUPERIOR:

FIG 2 RM, 35 semanas de gestación, corte coronal, estrechez de la laringe fetal (flecha fina) dilatación traqueal (flecha gruesa) y agrandamiento pulmonar (*) (19)

Tomado del Boletín de Pediatría 2009 .Resonancia magnética en el diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas.

ACRETISMO PLACENTARIO

Fig. 3 US. Placenta previa oclusiva total, muestra desaparición de la zona hipoecogénica miometral retroplacentaria del segmento posterior del útero y presencia de lagos vasculares (13)

Tomado de Rev. Med 2007. Acretismo placentario y su diagnostico antenatal.

ACRETISMO PLACENTARIO

FIG. 4 -5

Fig. 4.- US. Doppler Transvaginal, en una paciente con placenta previa, muestra puentes vasculares entre placenta y miometrio y lagos vasculares adyacentes (cesárea e histopatologico, confirmo el diagnostico) (13) Fig. 5 la adición de RM, incrementa la sensibilidad y especificidad cerca del 100%, para evaluar el grado de invasión, pero no para el diagnostico. (13) Tomado Rev. Med 2007 de Acretismo placentario y su diagnostico antenatal.

VENTRICULOMEGALIA

Fig. 8: RM, cortes coronales de G2.

Fig. 6, US. 24 semanas, parénquima cerebral atrófico y ecogenico (flecha) ventriculomegalias (V) alargamiento del espacio subaracnoideo (12)

Tomado de Estudio de patológica fetal intracraneana demostrada primariamente en el embarazo tardío, desordenes de proliferación celular. Nov. 2003.

MORTINATOS GEMELARES. GEMELO 1

Fig. 7: RM, A-B cortes coronales de G1. Pulmones de aspecto normal, hígado y riñones normales (1)

Tomado de Rev. Chil. 2006. Estudio por imagen de mortinatos; una alternativa a la autopsia

MORTINATOS GEMELARES. GEMELO 2

Pulmones de aspecto normal, hígado y viseras abdominales sin alteraciones, en retroperitoneo son visibles ambos riñones de aspecto normal. (1)

Tomado de Rev. Chil. 2006. Estudio por imagen de mortinatos; una alternativa a la autopsia.

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