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Radiología. 2011;53(1):18—26
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática.Identificación y manejo
J. Arias Fernándeza,∗, B. Martín Martínb, N. Pinheiro da Silvac, M.L. Díaza y J.I. Bilbaoa
a Servicio de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanab Servicio de Radiología, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espanac Servicio de Radiología, Hospital de Sao Joao, Oporto, Portugal
Recibido el 2 de julio de 2010; aceptado el 31 de julio de 2010
PALABRAS CLAVEAnatomía;Angiografía;Arteria hepática;Embolización;Quimioembolización;Radioembolización
Resumen Los pacientes con tumores hepáticos malignos, tanto primarios como metastásicosno susceptibles de tratamiento quirúrgico, pueden beneficiarse de distintos tipos de tratamien-tos endovasculares que han demostrado ser eficaces en el control local de la enfermedad.
Para realizar un correcto tratamiento, además de una técnica angiográfica cuidadosa, es nece-sario conocer con precisión la anatomía vascular aferente a la lesión. En ocasiones, las recidivasson realmente áreas no tratadas que se originan por no detectar adecuadamente el pedículoaferente. Por otro lado, algunas de las complicaciones de los tratamientos endovasculares estánrelacionadas con el paso de material a vasos no hepáticos.
El conocimiento de la anatomía vascular hepática y una identificación correcta de todos losvasos extrahepáticos permitirá realizar tratamientos más seguros y eficaces.
En este artículo se presentan diferentes ejemplos representativos de vasos extrahepáticoscon origen en la arteria hepática.© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSAnatomy;Angiography;Hepatic artery;Embolization;
Extrahepatic vessels depending on the hepatic artery. Identification and management
Abstract Patients with malignant liver tumors, whether primary tumors or metastases, thatare not candidates for surgical treatment can benefit from different endovascular treatmentswith proven efficacy in local control of the disease.
escargado de http://www.elsevier.es el 17/04/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Chemoembolization;Radioembolization
Correct treatment requires a careful angiographic technique and precise knowledge about thevascular anatomy afferent to the lesion. Occasionally, lesions considered relapse are actuallyareas that were untreated because the afferent pedicle was not adequately detected. On theother hand, some of the complications of endovascular treatments are related with materialpassing into non-hepatic vessels.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. Arias Fernández).
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rx.2010.07.007
Vasos extrahepáticos dependien
make it possible to perform safer, more efficacious treatments.In this article, we present different representative examples of extrahepatic vessels that
originate in the hepatic artery.© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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gicos previos que conviertan sus ramas en «terminales»,
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Introducción
Los tratamientos endovasculares han demostrado ser alta-mente eficaces en el manejo de los tumores hepáticos,tanto primarios como metastásicos. El fundamento de suaplicación se basa en el hecho de que dichos tumores senutren de forma casi exclusiva por la vascularización arterialhepática1.
En los casos de metástasis hepáticas, preferentemente detumores gastrointestinales, se utilizan diferentes protocolosterapéuticos que incluyen la realización de quimioterapiaintra-arterial, bien sea mediante la infusión por catéter,bien tras la implantación de un reservorio intra-arterialfijo2-4. Del mismo modo, tanto la quimioembolización comola embolización exclusivamente con partículas han demos-trado su eficacia en el tratamiento de tumores primarioshepáticos, principalmente en el carcinoma hepatocelular5,6.Recientemente se ha incorporado, para el tratamiento deambos tipos de tumores hepáticos, la radioembolizaciónque, básicamente, consiste en la introducción selectiva departículas embolizantes cargadas de un emisor de radiación(beta)7-10.
Con el fin de aumentar la eficacia terapéutica y dismi-nuir las complicaciones que de un tratamiento directo sepuedan derivar, es necesario conocer con precisión la ana-tomía arterial del hígado11. Debido a sus peculiaridades enel desarrollo embriológico, el hígado presenta unos patronesmuy variables en cuanto a sus aferencias arteriales. Se handescrito diferentes clasificaciones de las que la más cono-cida es la definida hace ya anos por Michels y modificadapor Hyatt12. Por el mismo motivo, múltiples vasos (frénicos,suprarrenales, etc.) que nutren estructuras anexas al hígadopueden aportar, de forma muy variable, vascularización a laslesiones hepáticas13,14.
El objetivo de esta presentación no es comentar sobrelas variables aferencias mencionadas en los párrafos pre-vios, sino sobre los vasos arteriales que nacen de las arteriashepáticas y que nutren estructuras o vísceras situadas enla proximidad del hígado. La razón de la importancia ensu detección se debe al hecho de que si las partículas olos fármacos, con los que se pretende tratar exclusiva-mente el tumor hepático, alcanzan vísceras diferentes delhígado15 se pueden producir complicaciones, en ocasionesimportantes16, que no solo aumentan la morbilidad sino quetambién influyen en el futuro manejo del paciente, pues secondiciona la aplicación de otras posibilidades terapéuticas.
La detección de vasos extrahepáticos se hace durante la
realización de las arteriografías previas al tratamiento aun-que, en la medida de lo posible, se debería hacer con lavaloración previa de las imágenes de tomografía computa-rizada (TC). La evaluación de las imágenes de TC resulta deeeme
ran utilidad, pues permite conocer con antelación qué arte-ias pueden estar presentes. La incorporación de los equipose angiografía que ofrecen la posibilidad anadida de reali-ar imágenes seccionales durante la inyección selectiva deontraste facilita, según la opinión de algunos autores, laetección de los vasos que, más adelante, se describen17,18.
evisión del tema
esde un punto de vista puramente angiográfico, los territo-ios arteriales de los lóbulos hepáticos derecho e izquierdoienen unas peculiaridades que los hacen ser totalmenteiferentes19. No ya por las posibles variantes en cuanto alrigen de las arterias hepáticas derecha (AHD) e izquierdaAHI) sino porque de ellas nacen vasos extrahepáticosue aportan flujo a territorios completamente diferentes.esulta muy esclarecedor el artículo publicado por Song enl que se demuestra que de 250 pacientes con carcinomaepatocelular (CHC) tratados con quimioembolización un2% (205/250) presentaba arterias extrahepáticas con ori-en en las arterias hepáticas. De éstos, un 89% (170/205)resentaba arterias que nacían de la AHI y solo en el,9% (12/205) se identificaban ramas con origen en laHD20.
amas de las arterias hepática común y propia
rteria gastroduodenal (AGD)s rama de la hepática común (AHC) y vasculariza, funda-entalmente, la cabeza del páncreas y el duodeno. Conecta
on la arteria mesentérica superior (AMS) por las arcadasancreato-duodenales. De su origen pueden nacer distintosasos:
Arteria gástrica derecha; con origen en la AGD en aproxi-madamente un 10% de los pacientes21.Arteria supraduodenal; presente en el 93% de los pacientesy con una importante variabilidad en su origen. En el 27%de los casos nace de la gastroduodenal. Vasculariza la pri-mera porción duodenal aunque también puede contribuira la irrigación de los conductos biliares extrahepáticos22.Arteria cística; solo en un 1% de los casos se origina de laAGD23.
Si no hay contraindicación, como tratamientos quirúr-
tes de la arteria hepática. Identificación y manejo 19
Knowing the hepatic vascular anatomy and correctly identifying all the extrahepatic vessels will
012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
sta arteria debe de ser ocluida en el caso en el quel tratamiento se aplique desde la AHC o desde un seg-ento próximo de la arteria hepática propia (AHP). Con
sto se pretende evitar la aparición de complicaciones como
20 J. Arias Fernández et al
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Figura 1 Paciente con metástasis hepáticas y coils, colocados previamente, en arteria gastroduodenal, arteria gástrica derechay lóbulo hepático derecho por embolización portal previa. a) Recanalización de la arcada pancreato-duodenal (cabezas de flecha).b) Arteriografía hepática tras la oclusión de la supraduodenal.
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igura 2 Metástasis hepáticas. a) Arteriografía desde la arterie la arteria gastroduodenal (flecha). b) Permeablidad de la ar
ancreatitis y úlcera o perforación duodenal. La oclusióne realizará con coils o microcoils y deberá alcanzar justo
asta su origen. La razón de hacerlo así es porque si unegmento de la AGD queda sin ocluir, las pequenas ramasue de este tramo surjan pueden hipertrofiarse y aportarujo a territorios cuya aferencia se consideraba ya excluidaon la embolización inicial (fig. 1). La embolización noiprc
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igura 3 Obstrucción del tronco celíaco con colocación previa deización de arcada pancreato-duodenal que nace de la arteria mesenetrógradamente desde la conexión AMS-AGD.
ática común. Se observa una arteria cística que nace del origencística tras la oclusión, distal a su origen, de la AGD.
ebería ocluir la salida de arterias císticas con origenberrante (fig. 2).
En casos de obstrucción del tronco celíaco, por lanversión del flujo desde la AMS a través de las arcadasancreato-duodenales, la AGD puede ser el único vaso afe-ente hepático y el tratamiento se deberá hacer tras laateterización retrógrada de este pedículo (fig. 3).
stent. El stent se encuentra, actualmente, ocluido. a) Catete-térica superior. b) Cateterización de arteria hepática derecha
Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática. Identificación y manejo 21
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Figura 4 Metástasis hepáticas. a) Angiografía desde la AHC. Falta la rama del segmento II (estrella). b) Cateterización selectivade la hepática izquierda accesoria que nace de la AGI. Se observa un grueso vaso colateral que alcanza el lóbulo derecho (flecha).c) Oclusión con coils de la AHI accesoria. Recanalización por colaterales de la rama segmentaria del II (flecha).
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Figura 5 Metástasis hepáticas. a) Arteriografía de la AHC. Arteria gástrica derecha (flecha). b) Cateterización de la AGI (cabezasde flecha). Opacificación retrógrada de la arteria gástrica derecha (flecha). c) Oclusión con coils de la gástrica derecha.
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igura 6 Colangiocarcinomas en lóbulo hepático izquierdo.flechas). b) Cateterización selectiva de la arteria falciforme.rteriografía de la AHI tras la oclusión de la arteria falciforme.
rterias del plexo peribiliarambién denominadas como «arcadas conectoras»24-26. Soloetectables en arteriografías hepáticas superselectivas. Surigen es multiple, pues nacen, en forma de plexo, desdea AHD, la AHI (o sus ramas segmentarias), la AHP y laGD. Su conocimiento ha adquirido una gran importanciapartir del desarrollo del trasplante hepático pues forman
na abundante red de vasos colaterales, mayor en pacien-es cirróticos, que aseguran la nutrición de la vía biliar. Esonocido que si en un trasplante hepático se produce unastenosis o trombosis arterial, la vía biliar presentará, porsquemia, diferentes tipos de complicaciones como bilomas,ecrosis biliar y abscesos27,28. Esto ocurre porque, por lamputación quirúrgica de las ramas conectoras que llegaríanesde el hilio hepático, el plexo dependerá exclusivamentee las arterias propias del injerto.
Las arcadas conectoras son, también, las encargadase revascularizar territorios hepáticos, ejerciendo comoasos colaterales, en los casos en los que se ocluyan arte-ias segmentarias. Estos vasos conectores, en ocasiones,
ueden presentar un gran calibre (fig. 4). Adquieren, poranto, gran importancia cuando se desee redistribuir volun-ariamente el flujo de un segmento o lóbulo hepáticoara aplicar desde pedículos concretos, tanto quimioterapiantra-arterial como radioembolización29,30.lqdb(
Arteriografía de AHC. Opacificación de la arteria falciformebserva relleno retrógrado de ramas epigástricas (flechas). c)
amas de la arteria hepática izquierda
as principales son:
rteria gástrica derechaegún Song se encuentra presente en el 78,4% de los casos.uede ser doble, con orígenes independientes. Se describeue su origen más frecuente es la zona inicial de la AHI, aun-ue puede, también, nacer de la AHP o la AHC. Vasculariza laona antral del estómago y conecta, por la curvatura menorel estómago, con la arteria gástrica izquierda (AGI). Aun-ue su contribución para la vascularización gástrica resultaenor, si por ella pasan partículas o fármacos puede pro-ucirse necrosis, ulceración e incluso perforación gástrica.n estudio publicado por Inaba et al encontró diferenciasstadísticamente significativas en el desarrollo de lesionese la mucosa gástrica en pacientes tratados con quimio-erapia intraarterial hepática, observándose en el 2,6% deos casos en los que se procedió a la embolización de
a arteria gástrica derecha y en el 36% de los casos enue dicho vaso no se ocluyó31. La embolización profilácticaeberá realizarse en función de su origen y de la proba-ilidad de que se produzca paso de material a su travésfig. 5a).
Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática. Identificación y manejo 23
a b
Figura 7 Metástasis hepáticas. a) La AHI nace conjuntamente con la AGD (flecha). De la AHP/AHD nace una rama que no serdorteri
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Ramas de la arteria hepática derecha
De esta arteria nacen, principalmente, la cística y lapancreato-duodenal postero-superior o retroportal.
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corresponde con ninguna arteria segmentaria del lóbulo izquiecoronaria estomáquica (flecha). Esto quiere decir que la rama a
En ocasiones, su cateterización no resulta sencilla, puesel segmento proximal puede tener una curva inversa que nofacilite colocar el microcatéter de forma estable en su inte-rior. Además, los intentos por acceder selectivamente a ellapueden favorecer la presencia de espasmo, o incluso disec-ción, de la arteria de la que nace. Por este motivo puede serútil cateterizarla retrógradamente, desde la AGI, avanzandoel microcatéter por las arterias murales del estómago hastasu origen en la AHI procediendo a colocar los microcoils eneste punto32 (fig. 5 b y c).
Arteria falciformePresente en los estudios angiográficos, según las distintasseries, en un porcentaje muy variable (entre un 2 y un51,6%). Los estudios en cadáveres muestran su presenciaen un 67% de los casos20,33-35. Esta arteria discurre por elligamento falciforme del hígado junto con la vena umbilicaly conecta con las ramas musculares epigástricas dependien-tes de la arteria mamaria interna o de la epigástrica inferior.Se ha descrito que puede funcionar como vía colateral haciael hígado en casos de oclusión del tronco celíaco o de laarteria hepática20.
Nace, de forma casi constante, de la arteria del segmentoIVa, lo cual quiere decir que se debe buscar tanto en la AHI,como en la denominada «hepática media» que es la ramadel segmento IV cuando nace de la AHD. La arteria falci-forme tiene una morfología característica, pues en su iniciopresenta un trayecto lateral que se superpone a las ramassegmentarias hepáticas, pero luego, de forma brusca, seangula hacia la línea media (fig. 6). No debe confundirse conotras arterias como la omental o la cística. Se han descritocasos de rash cutáneo35,36 y necrosis de la pared abdomi-nal por paso de material a este territorio, por tanto debebuscarse especialmente y embolizarse en su caso.
Arteria gástrica izquierda accesoriaPresente en el 21% de los casos. Su origen se encuentra
en las ramas aferentes de los segmentos II o III y vascula-riza parte del esófago y fundus gástrico20. La mejor formade detectarla es, cuando se realiza una arteriografía de laAHI, esperar a los tiempos venosos. Si durante esta fase seopacifican venas que drenan a la porta, esto querrá decirFna
(cabezas de flecha). b) En la fase venosa se observa la venaal cateterizada es una gástrica izquierda accesoria.
ue alguna de las arterias opacificadas no será hepática sinoástrica (fig. 7). Una vez detectado este hecho, se deberáuscar su origen para embolizarlo.
rteria frénica izquierda accesorias muy infrecuente. Vasculariza, en parte, el hemidiafragmazquierdo. Su origen se sitúa en las ramas aferentes de losegmentos II o III. Se identifica como una arteria, sin rami-caciones, que discurre más allá de los límites del lóbulo
zquierdo hepático (fig. 8). Aunque no se han descrito com-licaciones por paso de material a su través, como en el casoe las anteriores, si se detecta se debe embolizar.
igura 8 Metástasis hepáticas. Colecistectomía previa, este-osis de la AHD. Se observa una rama que nace de la AHI quelcanza la zona subfrénica Izquierda (flecha).
24 J. Arias Fernández et al
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Figura 9 a) Hepatocarcinoma en lóbulo derecho hepático (cabezas de flecha). Arteriografía desde la AHC. Opacificación de laarteria retroportal (flecha). b) Inyección de contraste desde la AMS. Se observa relleno retrógrado de la arteria retroportal (flecha)con paso de contraste a la arteria del segmento VI.
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igura 10 Arteria cística. a) En la arteriografía se observaateterización superselectiva de la arteria cística.
rteria retroportal
e ella se originan pequenas ramas que contribuyen a laascularización del conducto hepático común37. Se encuen-ra en relación con el aspecto posterior de la porta y dea cabeza del páncreas, conectando de forma directa elomienzo de la AMS, o una de sus ramas, con la AHD o arte-ias de los segmentos derechos (V, VI y VII). Es infrecuente y,ependiendo de su calibre, puede ser difícil de identificar.u cateterización puede resultar más sencilla si se accede alla desde la AMS (fig. 9).
rteria cística
esde el punto de vista angiográfico (valoración previa aa realización de un procedimiento endovascular) no estáesuelto qué hacer con esta arteria. Está descrita, desdeace anos, la posibilidad de que se produzca una colecistitissquémica por paso de partículas hacia la pared vesicu-ar. En experiencia de muchos grupos, cuando se realizanmbolizaciones del lóbulo derecho, se asume que, durante
l procedimiento, está pasando material al interior de laesícula, sin embargo unos pacientes desarrollan colecisti-is isquémica y otros no. Es más, en ocasiones, en estudios deontrol evolutivo (TC o RM) se observa que el tamano de laesícula es menor y que, incluso, su pared puede presentarC
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el origen de la arteria cística nace de la AHD (flecha). b)
ignos de isquemia sin tener ningún tipo de repercusión clí-ica. Es, por tanto, la vascularización vesicular y qué haceron ella durante una embolización, un tema abierto a dis-usión.
La vascularización cística puede tener un origen único oúltiple, desde la AHD o sus ramas segmentarias, anterioresposteriores, pero también lo puede tener desde la AHI (y
us ramas segmentarias) o desde la AGD (fig. 2). Debido a quea oclusión proximal de la cística (microcoils) puede acarrearroblemas isquémicos, para intentar disminuir el paso deaterial a la vesícula durante el tratamiento, puede reali-
arse una oclusión temporal de la arteria. A pesar de todo,s posible la llegada de partículas desde otros territorios nonicialmente detectados.
La vesícula puede estar en íntimo contacto, sin recubri-iento peritoneal, con la superficie hepática y los tumores
ocalizados en su proximidad pueden nutrirse desde ramaserforantes que, partiendo de la pared vesicular, cruzan laápsula hepática y acceden al tumor (fig. 10). En estos casosuede ser necesario realizar el procedimiento terapéuticoumoral cateterizando estas arterias císticas perforantes.
onclusión
a introducción de nuevos tipos de terapias endovascularesa condicionado que se deba prestar una mayor atención
enti
Documento d a trans
Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática. Id
a la variablidad en el origen de los vasos extrahepáticoscon origen en las arterias hepáticas para así proceder a unadecuado tratamiento.
Los avances realizados en el conocimiento de la anatomíaangiográfica vascular hepática son el fruto de dos hechos.Por una parte de la necesidad de saber más para tratarmejor, y de manera más segura, a los pacientes y por otra delos avances tecnológicos que permiten visualizar estructurashasta ahora ocultas.
Autoría
Responsable de la integridad del estudio: José IgnacioBilbao.
Concepción del estudio: José Ignacio Bilbao.Diseno del estudio: José Ignacio Bilbao, María Lourdes
Díaz.Obtención de los datos: Javier Arias Fernández.Análisis e interpretación de los datos: Javier Arias
Fernández, Nuno Pinheiro da Silva, Beatriz Martín Martín.Búsqueda bibliográfica: José Ignacio Bilbao, Javier Arias
Fernández, Nuno Pinheiro da Silva, Beatriz Martín Martín.Redacción del trabajo: Javier Arias Fernández, Nuno Pin-
heiro da Silva, Beatriz Martín Martín.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelec-
tualmente relevantes: José Ignacio Bilbao, María LourdesDíaz.
Todos los autores han leído y aprueban la versión final deeste artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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