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Radiologıa. 2010;52(4):301–310

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ACTUALIZACION

Utilidad de la ecografıa en el estudio de la enfermedad sinovial

A. Bargiela

Departamento de Radioloxıa, Complexo Hospitalario Universitario A Coruna, A Coruna, Espana

Recibido el 8 de septiembre de 2009; aceptado el 2 de febrero de 2010Disponible en Internet el 7 de abril de 2010

PALABRAS CLAVEMembrana sinovial;Enfermedad sinovial;Ecografıa;Ultrasonidos;Articulacion sinovial;Sistemamusculoesqueletico

front matter & 2009010.02.001

nico: Amelia.Bargiel

ResumenLa enfermedad sinovial es frecuente en la practica clınica y puede tener diferentesetiologıas. La introduccion de la ecografıa de alta resolucion se ha traducido en una mayorutilizacion de esta tecnica para explorar esta enfermedad. La utilidad de la ecografıaconsiste en los siguientes aspectos: a) detectar no solo la enfermedad sinovial, sinotambien sus consecuencias en forma de dano tisular (erosiones); b) obtener lıquidoarticular guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones poco accesibles(caderas), cuando clınicamente sea infructuoso o en algunos casos de sospecha deinfeccion articular; c) evaluar la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d) distinguirlesiones quısticas benignas de otros tumores.Para realizar una aproximacion global a esta enfermedad utilizamos un criterio semiologicoque nos permite clasificar estas alteraciones en 4 grupos principales: derrame articular,lesiones quısticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial.& 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSynovial membrane;Synovial disease;Sonography;Ultrasound;Synovial joint;Musculoskeletalsystem

The usefulness of ultrasonography in synovial disease

AbstractSynovial disease is common in clinical practice and can have different causes. Thedevelopment of high resolution ultrasonography (US) has led to greater use of US in the studyof synovial disease. In this context, US is useful because (1) it can detect not only synovialdisease, but also its consequences as tissue damage (erosions); (2) it can guidearthrocentesis when clinical attempts to obtain joint fluid have been unsuccessful,especially in joints that are difficult to access (hips), or sometimes when joint infectionsare clinically suspected; (3) it enables the efficacy of treatment for synovitis to beevaluated; and (4) it makes it possible to distinguish benign cystic lesions from other tumors.The overall evaluation of synovial disease is based on semiologic criteria that enables thesealterations to be classified into four main groups: (a) joint effusion, (b) cystic synoviallesions, (c) intra-articular free bodies, and (d) synovial thickening.& 2009 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

a.Lemos@sergas.es

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Introduccion a establecer si se trata de un aumento significativo del

La membrana sinovial tapiza todas las superficies del espacioarticular, excepto el cartılago articular; ademas, formaparte de las vainas tendinosas y de las bursas. La membranasinovial garantiza una reaccion rapida y extensa antecualquier tipo de agente extrano, y sintetiza proteınas queforman parte del lıquido sinovial. Este lıquido es undializado de plasma de alta viscosidad que lubrifica lasestructuras articulares.

La membrana sinovial esta compuesta por 2 o 3 capas desinoviocitos, y resulta demasiado delgada para que puedavalorarse mediante ecografıa. Sin embargo, esta es unatecnica excelente para la deteccion y la evaluacion deenfermedades sinoviales cuando se utilizan equipos de altaresolucion, con transductores lineales de alta frecuencia, debanda ancha (7–13MHz), Doppler (y Doppler energıa) ybuena definicion lateral y armonica de los tejidos. Ademas,la ecografıa presenta algunas ventajas sobre otras tecnicasde imagen a la hora de explorar el sistema musculoesque-letico: una resolucion espacial superior, la posibilidad derealizar una exploracion dinamica, la posibilidad de aplicarpresion con el transductor, la realizacion de un estudiocomparativo con la articulacion contralateral y la posibili-dad de que el radiologo consiga datos clınicos que puedenser relevantes directamente del paciente. Sin embargo, enocasiones es necesaria la correlacion con otras tecnicas deimagen y, hoy en dıa, la resonancia magnetica (RM) estaconsiderada como la tecnica de referencia para la valora-cion de la membrana sinovial. Se conoce un amplio grupo deafecciones que pueden dar lugar a una enfermedad sinovial,por lo que es fundamental conocer tanto los hallazgos de laimagen como las manifestaciones clınicas para poder indicaro realizar un diagnostico correcto.

A continuacion se presenta una revision de la enfermedadsinovial con sus hallazgos ecograficos habituales; se utilizauna aproximacion semiologica que nos permite clasificarlaen 4 grupos fundamentales: derrame articular, lesionesquısticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engro-samiento sinovial.

Figura 1 Lipohemartros en la bolsa suprarrotuliana. La imagensagital (compuesta) con ecografıa del receso suprarrotulianomuestra un nivel grasa-lıquido (flechas): una capa superiorhiperecoica de grasa y una capa anecoica inferior de suero en unpaciente con una fractura del platillo tibial externo.

Derrame articular

En condiciones normales, las superficies articulares estanseparadas por una fina capa de lıquido sinovial. Cuando estevolumen de lıquido articular aumenta, se produce underrame articular, lo que nos indica la existencia de unaenfermedad articular. Las causas del derrame articularpueden ser traumaticas o mecanicas, inflamatorias oinfecciosas y, raramente, neoplasicas. La ecografıa es unatecnica de alta sensibilidad en cuanto a la deteccion delıquido sinovial, aunque esta capacidad de detecciondepende de la cantidad de lıquido y del tipo de articulacionafectada, y no es lo mismo una articulacion grande que unapequena. Se han realizado varios estudios en articulacionesgrandes (cadera, hombro, rodilla, tobillo) para determinarel volumen fisiologico del lıquido sinovial en estas articula-ciones cuando se exploran con RM o con ecografıa1.En general, cuando la cantidad de lıquido articular espequena, la valoracion de la articulacion contralateralen busca de asimetrıa o unilateralidad puede ayudar

lıquido (derrame), aunque en algunos casos dicha asimetrıapueda ser normal1.

El derrame articular puede aparecer anecoico, hipere-coico (p. ej., lıquido con sangre) o complejo (detritus, conseptos, calcificaciones, etc.); sin embargo, la ecografıa nopuede diferenciar entre lıquido infectado y no infectado.

La existencia de lipohemartros, es decir, de sangre y demedula osea en el interior de la cavidad sinovial, sepuede diagnosticar mediante un estudio ecograficodebido a su presentacion en capas superpuestas: unahiperecogenica superficial que corresponde a la grasa yuna profunda que corresponde a la sedimentacion de lascelulas sanguıneas (fig. 1); en algunos casos, puedeverse tambien una capa intermedia debida al suero entrela grasa y los hematıes. En la mayorıa de los casos, laexistencia de lipohemartros se puede considerar unindicador fiable de fractura intraarticular. Cuando no sedetecta el componente graso hablamos de hemartros,en cuyo caso se deben considerar otras posibilidades,como lesion ligamentosa, hemofilia o sinovitis villonodularpigmentada (SVNP).

En ocasiones, puede ser difıcil distinguir entre lıquido yengrosamiento sinovial; en estos casos, podemos buscar laexistencia del refuerzo acustico posterior que se ve en losderrames, realizar compresion gradual (no compresible encaso de sinovitis) y utilizar el Doppler energıa, que puededemostrar un aumento del flujo en los procesos inflamato-rios agudos. La ecografıa es una herramienta util para ladeteccion de derrame, pero tambien para guiar la realiza-cion de la artrocentesis, especialmente en articulaciones dedifıcil acceso para el clınico, como la cadera, o bien cuandola realizada por palpacion es improductiva. Asimismo, seutiliza para monitorizar la respuesta terapeutica en infec-ciones y en artropatıas inflamatorias, ya que la disminucionen la cantidad del lıquido intraarticular se ha descrito comoel primer signo asociado a la mejorıa clınica2. Por otra parte,el uso de la ecografıa con Doppler color y, especialmente,con Doppler energıa ha demostrado una alta sensibilidadpara valorar las respuestas a los tratamientos en lasartropatıas inflamatorias3, razon que ha ocasionado elaumento de su empleo para evaluar y monitorizar estaenfermedad.

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Utilidad de la ecografıa en el estudio de la enfermedad sinovial 303

Lesiones quısticas

Quiste sinovial

El quiste sinovial se define como cualquier coleccion delıquido yuxtaarticular tapizada por una membrana sinovial.Se trata de una herniacion de la membrana sinovial a travesde la capsula articular. El principal factor etiologico es unincremento en la presion intraarticular, independiente-mente de la alteracion articular subyacente. En la ecogra-fıa, este tipo de lesiones quısticas pueden mostrar materialecogenico que flota o bien septos. En el estudio con Dopplercolor no aparece flujo.

El prototipo de quiste sinovial es el quiste poplıteo. Deforma caracterıstica, se comunica con la articulacion de larodilla (fig. 2A) y se produce tras la salida de lıquido articulara traves de un adelgazamiento en la capsula articular en laregion posteromedial, entre la cabeza interna del gemelointerno y el tendon del semimembranoso, hacia la bursagastrocnemiosemimembranosa. Los quistes poplıteos seasocian a las roturas de menisco en un 80–90% de los casos,generalmente en el asta posterior del menisco interno. Laecografıa puede detectar la diseccion hacia la pantorrilla(fig. 2B y 2C) o, con menos frecuencia, hacia el muslo, comoconsecuencia de la rotura de estos quistes, que puedesimular clınicamente una tromboflebitis.

Figura 3 Bursitis retrocalcanea. Este plano sagital de laecografıa muestra una distension de la bursa con engrosamientosinovial e hiperemia (flechas) en un paciente con dolor en lacara posterior del tobillo. Estrella verde: tendon de Aquiles.

Bursitis

Existen multiples procesos locales y sistemicos, comosobreuso, traumatismo, infeccion, artropatıa inflamatoria,etc., que pueden conducir a la inflamacion de una bursa ydar lugar a la acumulacion de lıquido y, en ocasiones, alengrosamiento de la membrana sinovial. Cuando una bursaque no se comunica con una articulacion (no comunicante)se inflama, la exploracion con ecografıa puede mostrar elaumento en la cantidad de lıquido como una coleccionanecoica, con refuerzo acustico posterior (fig. 3); en lasbursitis cronicas, las paredes sinoviales de la bursa aparecenengrosadas y el lıquido suele ser mas ecogenico.

En ocasiones, puede ser necesario realizar una aspiraciondiagnostica del lıquido bursal para establecer un diagnosticodefinitivo.

El diagnostico diferencial de las lesiones quısticas sinovialesincluye gangliones y quistes parameniscales o paralabrales.

Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital oblicuo sobre la cara poBaker (flechas) que comunica con la articulacion. B) Plano sagital decaudalmente los tejidos de la pantorrilla (flechas). C) Se puede ver

Un ganglion es una lesion quıstica seudotumoral de origendesconocido que se origina en las partes blandas periarticu-lares y que no esta tapizada por celulas sinoviales. No existeacuerdo en cuanto su patogenesis, aunque la mayor parte delos autores consideran que estas lesiones son el resultadode una degeneracion quıstica mucinosa en una estructuracolagenosa tras traumatismos repetidos en zonas quesufren un estres de forma continua, como puede ser unacapsula articular o un tendon. Los gangliones puedenlocalizarse en las partes blandas extraarticulares, perotambien en las partes intraarticulares (fig. 4), en el hueso y,raramente, en el periostio. En la ecografıa suelen aparecercomo colecciones anecoicas bien definidas, con refuerzoacustico posterior, aunque ocasionalmente se pueden verseptos o contenidos mas complejos en los gangliones de largaevolucion4 (fig. 5). Los quistes parameniscales o paralabralesson acumulaciones polilobuladas de lıquido sinovial que serelacionan con el borde del menisco en la rodilla o del labrumen el hombro, y que indican la presencia de una roturameniscal o labral.

Cuerpos libres intraarticulares

Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales,osteocondrales u oseos que se localizan dentro de la cavidadarticular. Estos fragmentos pueden ser el resultado de unaagresion aguda que produce el arrancamiento de unfragmento osteocondral, o bien de enfermedades cronicascomo la artrosis, los traumatismos de repeticion, laosteocondromatosis sinovial, algunas artritis inflamatoriascronicas y la osteocondritis disecante.

sterior de la rodilla, donde se puede ver el cuello del quiste dela fosa poplıtea donde se ve un quiste de Baker roto que disecala caracterıstica punta afilada en el extremo inferior (flecha).

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Figura 4 A) Ganglion del ligamento cruzado posterior. Eco-grafıa en un plano sagital oblicuo sobre la fosa poplıtea quemuestra una lesion quıstica elongada (flechas huecas) en elinterior del ligamento cruzado posterior (flechas). B) Imagen deresonancia magnetica con una secuencia potenciada en T2, enun plano axial de la rodilla, que confirma la lesion quıstica en elligamento cruzado posterior. F: femur; LCP: ligamento cruzadoposterior; T: tibia.

Figura 5 A) Ganglion en la articulacion tibioastragalina.Ecografıa en plano axial en la cara interna del tobillo, en laque se ve una masa quıstica periarticular (flechas blancas) quese comunica con la articulacion; existe una proliferacionsinovial vellosa en el interior (estrella). B) Plano axial de unasecuencia turbo SE potenciada en T2 en el tobillo, donde se veuna lesion bien delimitada, hiperintensa (flechas blancas) en lacara interna de la articulacion y con varias estructuras linealeshipointensas en su interior (flecha negra).

Tabla 1 Areas intraarticulares donde tienden a acumu-larse los cuerpos libres

Articulacion Localizacion

Tobillo Receso anterior de la articulaciontibioastragalina

Codo Fosa coronoides y olecranianaRodilla Bursa suprarrotuliana, quiste de BakerHombro Receso subescapular, axilar y vaina del tendon

largo del bıceps

Figura 6 A) Cuerpos libres; artrosis. La radiografıa simple de larodilla (proyeccion lateral) muestra una imagen nodularparcialmente calcificada (flecha) en la region suprarrotuliana.B) La ecografıa definio la localizacion exacta de este cuerpolibre (flecha); por otra parte, en la cara posterior de la rodillaaparecen, en la radiografıa simple, algunas pequenas calcifica-ciones redondeadas (flecha) de las que la ecografıa pudoconfirmar la situacion intraarticular.

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Las zonas dentro de cada articulacion en las que suelenacumularse estos cuerpos libres se detallan en la tabla 15. Ladeteccion de cuerpos libres mediante la ecografıa dependede la demostracion de una imagen ecogenica focal, consombra acustica posterior, situada dentro del espacioarticular, separada de otras estructuras, movilizable ygeneralmente rodeada de lıquido articular (fig. 6).

La radiografıa es la modalidad adecuada para la evalua-cion inicial. La ecografıa deberıa realizarse cuando senecesite conocer la localizacion exacta dentro del espacioarticular, aun si es positiva la exploracion radiografica, ocuando la sintomatologıa clınica sea muy indicativa decuerpo libre y la radiografıa sea negativa5.

Sin embargo, la ecografıa no siempre puede establecer elnumero exacto, ni puede demostrar en muchos casos el sitiode donde se ha desprendido el fragmento; por otra parte,esta tecnica no puede explorar toda la articulacion. En estoscasos, puede ser necesaria la realizacion de una exploracioncon TC o RM.

Engrosamiento sinovial

El engrosamiento de la membrana sinovial incluye un amplioespectro tanto en cuanto a su tamano como a su morfologıa(difuso, nodular, velloso); ambos parametros se encuentrangeneralmente relacionados.

Se incluyen en este apartado: la sinovitis, la amiloidosis,la gota, la condrocalcinosis, la capsulitis adherente, ellipoma arborescente, la SVNP y las alteraciones prolifera-tivas benignas relacionadas, la osteocondromatosis sinovialy las masas sinoviales.

Sinovitis

La inflamacion de la membrana sinovial se presenta en unamplio rango de enfermedades, como en la sinovitistraumatica, en las artritis inflamatorias septicas o nosepticas, o en la artrosis; los hallazgos ecograficos en estasentidades pueden ser muy parecidos. Sin embargo, laecografıa es mas sensible que la exploracion fısica, lo quees particularmente util en casos de sospecha clınica desinovitis con una exploracion fısica equıvoca. La sinovitispuede mostrar diferentes aspectos en la exploracionecografica: engrosamiento liso y regular, nodular o velloso.En las vainas tendinosas, la sinovitis aparece normalmentecomo un anillo hipoecoico alrededor del tendon afectado,mientras que en las sinovitis articulares y bursales, tiendea presentarse tanto como un engrosamiento difuso y nodularcomo con un engrosamiento de pliegues sinoviales y

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Figura 8 A) Pannus. Ecografıa en plano axial en la cara dorsalde la articulacion metacarpofalangica del 3.er dedo en unpaciente con artritis reumatoide, donde se ve un engrosamientosinovial hipoecoico e hiperemico. B) Imagen sagital de laarticulacion cubitocarpiana en un paciente con artritis reuma-toide que muestra un pannus hiperecogenico y avascular, asıcomo una pequena cantidad de lıquido.

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derrame. El engrosamiento sinovial puede ser hipoecogenico(fig. 7A y 7B) o hiperecogenico (fig. 7C). La deteccion deflujo con Doppler color y con Doppler energıa es variable, enfuncion del grado de hiperemia, y puede ayudar a distinguiruna sinovitis de un derrame articular, aunque la exploracioncon RM es superior en este aspecto6.

Pannus es el termino que designa a la sinovitis de laartritis reumatoide (AR) y que habitualmente se asocia a unaenfermedad en evolucion. Se define como una membrana detejido de granulacion compuesto por celulas mesenquimalesy derivadas de la medula osea. La formacion de pannusestimula la liberacion de IL-1, factores de crecimientoderivados de las plaquetas, prostaglandinas y sustancia P porparte de los macrofagos, lo que, en ultimo termino, da lugara la destruccion del cartılago y a erosiones oseas. El aspectoecografico se ha descrito como una proliferacion seudotu-moral hipoecogenica (fig. 8A) o hiperecogenica (fig. 8B)

Figura 7 Sinovitis. A) Ecografıa en plano axial y sagital deltendon flexor del 3.er dedo de la mano que muestra un anillohipoecogenico alrededor del tendon (flechas) en un pacientecon sinovitis secundaria a un cuerpo extrano (astilla demadera). B) Tenosinovitis infecciosa (Pseudomonas) de lostendones del compartimento medial del tobillo en un pacientediabetico; la ecografıa en plano sagital muestra un engrosa-miento difuso de la sinovial que coexiste con lıquido peritendi-noso (flechas). C) Ecografıa en plano sagital subyacente a laarticulacion acromioclavicular que muestra una distension de labursa subacromial con lıquido en su interior y un marcadoengrosamiento sinovial villonodular en un paciente con omalgia(flechas).

situada en el interior de la cavidad sinovial. La inflamacionsinovial es la manifestacion clave de la actividad de laenfermedad en la AR y precede al desarrollo de erosionesoseas. La ecografıa puede detectar derrame articular yengrosamiento sinovial. Ademas, puede detectar, de modofiable, cambios en el grosor sinovial2. La ecografıa conDoppler energıa, al poseer mayor sensibilidad que el Dopplercolor para explorar el flujo sanguıneo de baja velocidad enun nivel microvascular, puede ayudar a evaluar la hiperemiasinovial y permitir, ası, la distincion entre una fase infla-matoria activa y un pannus fibroso avascular3. El uso deagentes de contraste se encuentra en fase de investigacion ysu valor en el diagnostico de las artritis inflamatorias aunesta por demostrarse.

La ecografıa tambien puede mostrar las erosiones oseas, yes mas sensible que la radiografıa simple para su deteccion7.Las erosiones se han definido como una discontinuidad de lasuperficie osea intraarticular, que es visible en 2 planosperpendiculares. Las erosiones agudas generalmente tienenun margen irregular y una base mal definida, lo que da lugara mayor transmision del sonido y se asocia a una sinovitisactiva8. De forma tıpica, se observan inicialmente en lassuperficies oseas intracapsulares que no estan recubiertaspor cartılago. La epıfisis proximal de los metacarpianos, ensu cara radiovolar, y la epıfisis proximal de los metatarsia-nos, en su cara medial (excepto el 5.o metatarsiano, que seafecta inicialmente en el borde lateral), son las articula-ciones que muestran una afectacion mas prominente. Setrata de un hallazgo importante, dado que son indicativas dedano estructural, generalmente irreversible y que se asociaa un peor pronostico, y pueden determinar la eleccion deltratamiento. Son propias de las artropatıas inflamatoriassepticas o no septicas (AR, espondiloartropatıas con afec-tacion periferica, etc.)9. La ecografıa puede complementara la radiografıa simple en la valoracion inicial de la AR,especialmente cuando esta es negativa.

Por tanto, la ecografıa es una herramienta muy util en eldiagnostico, para evaluar la respuesta al tratamiento y parala monitorizacion de la artritis inflamatoria. Puede ayudara tomar decisiones terapeuticas, pues la deteccion precozde un fallo del tratamiento con el subsecuente ajusteterapeutico son importantes para prevenir danos perma-nentes y un empeoramiento de la funcion.

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Figura 9 Gota. Ecografıa en plano sagital del codo, sin color(izquierda) y con color (derecha), que muestra un engrosa-miento sinovial difuso y heterogeneo (flecha negra), conhiperemia, una erosion cortical (flechas blancas) y edema enlas partes blandas en un paciente con gota tofacea intraarti-cular. Estrella: tendon del trıceps.

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Amiloidosis

La amiloidosis es una complicacion frecuente de la hemo-dialisis cronica, dado que la beta-2 microglobulina no sefiltra por las membranas de dialisis habituales y tiende aacumularse en el sistema musculoesqueletico. La localiza-cion mas comun del deposito de beta-2 microglobulina es eltejido sinovial —el dolor del hombro es el motivo de consultamas frecuente—, y esta sucede en mas del 50% de lospacientes en dialisis de larga evolucion. Los hallazgos tıpicosen la radiografıa convencional incluyen masas de partesblandas periarticulares, osteopenia periarticular, preserva-cion del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales yderrame articular. Los hallazgos ecograficos de la amiloidosisse han descrito fundamentalmente en la amiloidosis delhombro e incluyen un engrosamiento sinovial marcadamenteecogenico, nodulos periarticulares en las partes blandas querodean al manguito rotador, erosiones oseas y un manguitorotador engrosado y heterogeneo10. La bursa subacromialpuede estar engrosada y la luz bursal puede contenercantidades importantes de lıquido sanguinolento11. En lasimagenes adquiridas con RM, los depositos de amiloide secaracterizan por mostrar una intensidad de senal baja aintermedia en todas las secuencias. No presentan efectoparamagnetico en las secuencias eco de gradiente, lo quepuede ayudar a distinguir esta entidad de otras alteracionessinoviales caracterizadas por el deposito de hemosiderina12.

Gota

La gota es una enfermedad metabolica caracterizada por unaumento en la concentracion de uratos en la sangre, quepuede provocar: episodios de artritis aguda, deposito decristales de urato monosodico (tofo) en o alrededor de lasarticulaciones, urolitiasis por acido urico y enfermedadrenal. Las manifestaciones articulares suceden en cualquieretapa de la enfermedad e incluyen la artritis aguda, unafase intercrıtica y la gota tofacea cronica. La radiografıasimple muestra erosiones bien definidas con bordes sobree-levados, preservacion del espacio articular y la densidadosea y nodulos de las partes blandas.

La ecografıa en la artritis aguda muestra los hallazgoscaracterısticos de una sinovitis: derrame articular, engrosa-miento sinovial, masas hipoecogenicas o heterogeneasdonde el componente hipoecogenico se asocia a la hiper-vascularizacion con el Doppler color, lo que indica laexistencia de inflamacion. El perıodo de latencia entre elprimer sıntoma clınico y la aparicion de signos especıficos degota en la radiografıa simple oscila entre 5-10 anos13, por loque parece logico que la ecografıa pueda detectar conmayor antelacion hallazgos, fundamentalmente en laspartes blandas (focos brillantes puntiformes y areas hipere-cogenicas) en relacion con el deposito de uratos, perotambien la aparicion precoz de erosiones. Se ha demostradoque la ecografıa tiene mayor sensibilidad, aunque menorespecificidad que la radiografıa simple, en la deteccion designos relacionados con la gota14. La mayorıa de los tofos sedepositan en las partes blandas periarticulares, aunquetambien pueden ser intraoseos o intraarticulares15. Laartritis tofacea cronica es la consecuencia de un retrasoen el diagnostico o de un tratamiento inadecuado. Ecogra-

ficamente, los tofos se han descrito como masas heteroge-neas que pueden mostrar ocasionalmente calcificaciones;tambien pueden verse erosiones de la cortical oseaadyacente (fig. 9). Algunos autores han demostrado que laexistencia de una lınea ecogenica irregular en la superficiedel cartılago articular es caracterıstica de los pacientes congota, a diferencia de los casos de condrocalcinosis en queesta lınea ecogenica se situa en el interior del cartılago16.

En los casos de gota con presentacion clınica y delaboratorio tıpica no se requiere la realizacion de tecnicasde imagen. Sin embargo, la existencia de casos atıpicos esfrecuente, y la ecografıa puede proporcionar informacionadicional en pacientes con sospecha clınica de gota y datosde laboratorio y radiologicos negativos o no concluyentes,ası como guiar una puncion cuando se considere necesario.

Condrocalcinosis

Condrocalcinosis es el termino utilizado ante la evidenciaradiologica o patologica de una calcificacion en el cartılago.En la mayor parte de los casos, esta calcificacion indica undeposito de cristales de pirofosfato calcico dihidratado,aunque pueden existir otras causas. La mayor parte de loscasos son asintomaticos. La deteccion de signos relacionadoscon la condrocalcinosis en la ecografıa suele ser un hallazgoincidental al realizar la exploracion por otro motivo, aunqueesta tecnica tiene una alta sensibilidad en la deteccion deldeposito de cristales de pirofosfato en el cartılago. Estascalcificaciones aparecen como lıneas hiperecogenicas maldefinidas paralelas a la superficie del cartılago. Tambienpuede existir un engrosamiento significativo de la membranasinovial17 (fig. 10). La alta sensibilidad de la radiografıasimple no nos debe llevar a infravalorar la importancia de laecografıa. Se han publicado casos con demostracionecografica de calcificaciones cartilaginosas y radiografıanegativa diagnosticados finalmente de condrocalcinosis trasel examen del lıquido sinovial17.

Capsulitis adherente

La capsulitis adherente es un sındrome clınico caracterizadopor un inicio insidioso de dolor y restriccion en la elevacion yla rotacion externa del hombro. Las principales alteraciones

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Figura 10 Condrocalcinosis. A) Radiografıa simple del hombrodonde se aprecia una extensa calcificacion intraarticular(flechas). B) La ecografıa sobre la articulacion glenohumeralmuestra una lınea hiperecogenica (flechas negras) que correparalela a la superficie cortical (flecha blanca).

Figura 11 Lipoma arborescente. A) Ecografıa en plano sagitalde la bursa subacromial subdeltoidea que presenta unaproliferacion sinovial vellosa y ecogenica (flechas), que coexistecon una proliferacion sinovial difusa y lıquido sinovial.B) Secuencia SE potenciada en T1 del hombro, plano coronaloblicuo, donde se puede ver la hipersenal del engrosamientosinovial en la bursa subacromial subdeltoidea que confirma sunaturaleza grasa.

Utilidad de la ecografıa en el estudio de la enfermedad sinovial 307

en estos pacientes parecen ser la inflamacion de los tejidosextraarticulares en la region del intervalo rotador (limitadoen su parte superior por el margen anterior del tendon delsupraespinoso y en su parte inferior por el borde superior deltendon del subescapular), la sinovitis en la porcion ante-rosuperior de la articulacion glenohumeral y el engrosa-miento del ligamento coracohumeral. Algunos autores hanutilizado la ecografıa para evaluar el intervalo rotador, queaparecerıa hipoecogenico y vascularizado en casos decapsulitis adherente precoz (sıntomas durante menos deun ano de evolucion), lo que permite proporcionar undiagnostico preciso y precoz18. Tambien se ha propuesto lavaloracion del ligamento coracohumeral mediante ecogra-fıa, como un dato altamente indicativo de capsulitisadherente en los casos en que esta estructura aparezcaengrosada19. El ligamento coracohumeral se puede visuali-zar desde su insercion en la coracoides hasta su entrada enel intervalo rotador, aunque esto no es posible en todos lospacientes.

Lipoma arborescente

El lipoma arborescente es una lesion benigna de lamembrana sinovial que se caracteriza por un reemplaza-miento del tejido subsinovial por celulas grasas maduras,que dan lugar a una proliferacion vellosa, asociado enocasiones a una membrana sinovial cronicamente inflamada.La mayorıa de los pacientes se encuentran entre la 5a–7a

decada de la vida. Aunque su etiologıa se desconoce, estaenfermedad esta considerada como una reaccion sinovialinespecıfica, pues la mayor parte de los casos descritos hanestado asociados a traumatismos, a artritis inflamatorias o aartrosis12,20,21. La rodilla es la articulacion que se afecta conmayor frecuencia, aunque tambien se han descrito casos enel hombro, la bursa subacromial subdeltoidea, la cadera, elcodo, el tobillo o incluso afectacion de varias articulaciones.

Los hallazgos ecograficos del lipoma arborescente se handescrito como proliferaciones sinoviales vellosas hiperecogeni-cas que se curvan y ondean en tiempo real durante lamanipulacion articular, ademas de observarse un engrosamientosinovial y derrame22. La evaluacion con ecografıa Doppler deesta alteracion sinovial no muestra flujo vascular (fig. 11). La RMpermite realizar un diagnostico preciso, ya que la lesion muestrala intensidad de la senal grasa en todas las secuencias.

Sinovitis villonodular pigmentada difusa y nodular, ytumor de celulas gigantes de las vainas tendinosas

Este es un grupo de alteraciones proliferativas benignas dela membrana sinovial que puede afectar a articulaciones, abursas y a vainas tendinosas. Estas alteraciones tienenfactores histologicos similares y estan consideradas comoentidades relacionadas que se distinguen por el cuadroclınico, las manifestaciones radiologicas, el tratamiento y elpronostico.

La SVNP es una alteracion proliferativa de la cubiertasinovial de las articulaciones que da lugar a un engrosa-miento velloso y nodular de la membrana sinovial, quepuede ser localizado o difuso. Suele afectar por igual ahombres y a mujeres entre la 2a– 4a decadas. La rodilla es laarticulacion afectada con mayor frecuencia (80%), aunquese puede encontrar, en orden decreciente, en la cadera, eltobillo, el hombro y el codo. La radiografıa simple de laarticulacion afectada puede ser normal o puede mostrar unaumento de las partes blandas periarticulares o erosionesoseas en articulaciones con una capsula poco distensible.Los espacios articulares y la mineralizacion osea seencuentran preservados de forma caracterıstica hasta fasesavanzadas de la enfermedad. La ecografıa revela laexistencia de derrame articular y de engrosamiento sinovialhipoecogenico con proyecciones vellosas y nodulares, asıcomo el aumento de la vascularizacion cuando se aplica elDoppler color23 (fig. 12). Tambien puede mostrar laserosiones oseas cuando existen, ademas de guiar laartrocentesis, que suele extraer sangre, cuando esta esnecesaria. Estos hallazgos descritos son inespecıficos y suelerequerirse la exploracion con RM. La presentacion tıpica enlas imagenes adquiridas con RM son engrosamientosnodulares intraarticulares de baja intensidad de senal enlas secuencias potenciadas en T1, T2 y densidad protonica;la baja intensidad de senal es el resultado de la presencia dedepositos de hemosiderina y esto se potencia con campos demayor potencia y secuencias eco de gradiente12. La sinovitisnodular intraarticular localizada, tambien conocida comotumor de celulas gigantes sinovial, es una masaintraarticular focal y benigna. La localizacion mas tıpica

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de esta infrecuente lesion es la articulacion de la rodilla. Lasinovitis nodular localizada intraarticular se origina en unapequena zona de la membrana sinovial y, generalmente,afecta a la almohadilla grasa infrarrotuliana. El aspectonodular y la superficie lisa de la lesion, ası como unapequena cantidad de hemosiderina en el tumor y la ausenciade derrame hemorragico, son factores que ayudan adistinguir la sinovitis nodular localizada de la SVNP24

(fig. 13).Tumor de celulas gigantes de las vainas tendinosas

(TCGVT) o tenosinovitis nodular. Histologicamente, elTCGVT y la bursitis villonodular pigmentada son virtual-mente dos entidades identicas a la SVNP y representan suanalogo extraarticular. Al contrario que la SVNP, el TCGVTesexclusivamente nodular y, en general, contiene menoshemosiderina que la SVNP. El TCGVT puede originarse encualquier vaina sinovial, aunque son las vainas tendinosas delas manos las que se afectan preferentemente; el TCGVT esel segundo tumor de partes blandas mas frecuente en lasmanos, tras el ganglion. Tambien es frecuente en los pies. Laecografıa muestra una masa solida, hipoecogenica ohiperecogenica, con bordes bien definidos y con frecuenciaadyacente a los tendones flexores de los dedos. Estaslesiones no se mueven con el tendon, ya que el tumor seorigina en la vaina y no en el tendon. El TCGVT puede

Figura 12 Sinovitis villonodular pigmentada. A) Ecografıa encorte axial de la porcion medial de la bolsa suprarrotuliana,donde se ve el engrosamiento focal nodular de la sinovial queaparece hipoecoico e hipervascularizado (flechas). B) Planoaxial de una imagen de resonancia magnetica con una secuenciaEG-T2 en la rodilla, donde se ve el nodulo sinovial con una senalhipointensa (flechas) como resultado del deposito de hemosi-derina. EG: eco de gradiente.

Figura 13 Sinovitis nodular. A) Ecografıa en plano sagital de la cadefinida e hipoecoica en la grasa de Hoffa (flechas). Flecha hueca: een la que aparece una lesion lobulada, bien definida e hipointensa. Cesta lesion.

mostrar flujo en el Doppler color25 (fig. 14). La imagen conRM tambien puede identificar y caracterizar el TCGVT12.Middleton et al consideran que se puede indicar eldiagnostico con un alto grado de fiabilidad, tanto con laecografıa como con la exploracion con RM. Dadas lasdiferencias en cuanto al coste y a la disponibilidad entreambas tecnicas, estos autores proponen que sea la ecografıala primera tecnica de imagen que se realice, y reservan laRM para los casos difıciles25.

Osteocondromatosis sinovial

La osteocondromatosis sinovial es una alteracion de origendesconocido que se caracteriza por la proliferacion y latransformacion metaplasicas de la membrana sinovial conformacion de multiples nodulos cartilaginosos en lasarticulaciones. La enfermedad evoluciona desde una faseinicial activa, con proliferacion sinovial y formacion denodulos o masas cartilaginosas intrasinoviales, hasta unafase final, caracterizada por una enfermedad sinovialinactiva y nodulos persistentes que se desprenden hasta elespacio articular. Los nodulos pueden estar no mineralizados(condromatosis sinovial), o bien pueden contener cartılago yhueso, o hueso maduro con medula grasa (osteocondroma-tosis sinovial). La afectacion en los varones es entre 2–4veces mayor que en las mujeres, y el rango tıpico de edad deestos pacientes se situa entre la 4.a–5.a decadas. La rodilla

ra anterior de la rodilla, en la que se ve una lesion solida, bienpıfisis tibial. B) Secuencia SE potenciada en T1, en plano sagital,) Secuencia EG–T2 donde se ve la hiperintensidad de la senal de

Figura 14 Tumor de celulas gigantes de las vainas tendinosas.A) La ecografıa en un plano oblicuo muestra una masa solida,bien definida, hipoecoica (flechas) y adyacente al cuboides y al5.o metatarsiano. B) Imagen con resonancia magnetica en unasecuencia potenciada en T2 en plano coronal, donde se puedever la hipointensidad de senal del nodulo (flechas).

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Figura 15 Condromatosis sinovial. A) Radiografıa simple (proyeccion lateral) del codo que muestra una masa de partes blandas en lacara anterior de la articulacion (flecha). B) Ecografıa en plano sagital de la cara anterior del codo en la que vemos una masa solida,bien definida (flechas) y predominantemente hipoecoica; existen algunos pequenos focos ecogenicos en el interior de la lesion.C) Imagen de resonancia magnetica en una secuencia potenciada en T2 en un plano coronal de la lesion que presenta una masa biendefinida, predominantemente hiperintensa (flechas).

Utilidad de la ecografıa en el estudio de la enfermedad sinovial 309

es la articulacion afectada con mayor frecuencia, seguidapor la cadera y el codo. Aunque menos frecuentemente,tambien se pueden afectar las vainas tendinosas y lasbursas. Los hallazgos radiograficos son patognomonicoscuando existen cuerpos calcificados. La radiografıa simplemuestra alteraciones en un 70% de los casos, que en sumayorıa muestran multiples nodulos calcificados de tamanouniforme distribuido a lo largo de la articulacion o, conmenor frecuencia, en el interior de las bursas o lostendones. Debido a la presion que ejercen, pueden producirerosiones oseas en mas del 30% de los casos, especialmenteen articulaciones con capsulas poco distensibles. Los datosecograficos varıan segun la proporcion de proliferacionsinovial o la formacion de cuerpos libres, ası como segunla extension de la calcificacion. La proliferacion sinovialaparece en la exploracion ecografica como unagran masa hipoecogenica periarticular, con imagenes punti-formes o nodulares hiperecogenicas y con sombra acusticaposterior, en relacion con calcificaciones aleatorizadamentedistribuidas26 (fig. 15). El aspecto de las imagenes obtenidascon RM tambien es variable, las lesiones no mineralizadastienden a formar un conglomerado de masas periarticu-lares que es isointenso o discretamente hiperintensorespecto al musculo en las imagenes potenciadas en T1, ehiperintenso en las imagenes potenciadas en T2. Cuando lasmasas condrales contienen calcificaciones se observanpequenas areas de vacıo de senal en todas las secuencias.Los cuerpos intraarticulares con hueso y medula oseamuestran un area central con caracterısticas similares alas de la grasa12.

Masas sinoviales

En este apartado se describen los hemangiomas sinoviales,los condrosarcomas sinoviales y las metastasis sinoviales.

El hemangioma sinovial es una lesion benigna rara quegeneralmente aparece en la rodilla y suele afectar alcompartimento anterior. La mayor parte de los casos afectaa jovenes. Cuando un hemangioma es completamenteintraarticular, suele estar bien delimitado y se origina enla membrana sinovial a traves de un pedıculo de tamanovariable. El aspecto ecografico habitual del hemangiomasinovial es una masa hipoecogenica y vascularizada, que

ocasionalmente puede mostrar calcificaciones que aparecencomo estructuras puntiformes hiperecogenicas, con sombraacustica posterior. La exploracion con RM es la tecnica deeleccion para evaluar los hemangiomas, pues permiterealizar un diagnostico de presuncion. Normalmente, apa-recen como una masa intraarticular polilobulada con unaintensidad de senal caracterıstica: intermedia en imagenespotenciadas en T1y marcadamente hiperintensa en image-nes potenciadas en T2. Se cree que las estructuras linealesde baja intensidad de senal que se ven dentro de la lesion enlas imagenes potenciadas en T2 representan septos fibrososo canales vasculares27.

Los condrosarcomas sinoviales son neoplasias extremada-mente raras. La gran mayorıa de los casos (75%) aparecen enla rodilla. Estos tumores pueden originarse de novo o bien,en su mayor parte, como complicacion de una condromatosissinovial primaria preexistente. La presentacion clınica yradiologica de estas 2 entidades es similar, y la distincionentre ambas puede ser difıcil, tanto para el radiologo comopara el patologo. Los condrosarcomas suelen presentar unmayor tamano que la condromatosis sinovial y, generalmen-te, aparecen como masas de partes blandas. En lacondromatosis se pueden observar erosiones producidas porla presion de los margenes, mientras que en el condrosarco-ma se produce una permeacion del hueso trabecular.

Las metastasis sinoviales son tambien extremadamenteraras. La articulacion que se ve afectada con mayorfrecuencia es la rodilla. La enfermedad neoplasica puedeproducir artritis debido a la invasion maligna o bien por unsındrome paraneoplasico que incluye poliartritis carcinoma-tosa y osteoartropatıa hipertrofica pulmonar.

Conclusion

La enfermedad sinovial es frecuente. La radiografıa simple esuna herramienta importante y, generalmente, es la primeratecnica a realizar. Sin embargo, la ecografıa complementa laevaluacion de los pacientes con enfermedad articular yproporciona informacion relevante referida a que: a) no solopuede detectar la enfermedad sinovial, sino tambien susconsecuencias en forma de dano articular (erosiones);b) puede colaborar en la obtencion del lıquido articular,guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones

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poco accesibles (caderas), cuando clınicamente sea infruc-tuoso o en algunos casos de infeccion articular; c) es util en laevaluacion de la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d)puede distinguir lesiones quısticas benignas de otros tumores.

Conflictos de intereses

La autora declara no tener ningun conflicto de intereses.

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