View
333
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJSKI PROGRAM
LABORATORIJSKO MEDICINSKI INŽENJERING I SANITARNI
INŽENJERING
SEMINARSKI RAD
Primarna bilijarna ciroza
Mentor: Studenti: Doc.dr.Nurija Bilalovic Savka Petric Kristine Misic Bijeljina,2011.godine
SADRŽAJ
UVOD............................................................................................................................3
1. Primarna bilijarna ciroza............................................................................................4
1.1 Dijagnoza primarne bilijarne ciroze.....................................................................6
1.2. Tok bolesti i prognoza.........................................................................................7
1.3.Patološki nalaz......................................................................................................8
1.4. Etiopatogeneza.....................................................................................................9
1.5.Liječenje..............................................................................................................11
2.Primarna bilijarna ciroza i kardiovaskularna oboljenja..............................................12
3.ZAKLJUČAK............................................................................................................13
LITERATURA.............................................................................................................15
2
1. Uvod
Jetra je najveca zlijezda i drugi organ po velicini u ljudskom
organizmu, tezi otprilike 1,5kg, a smjestena je u desnom
gornjem dijelu abdomena. Ona je glavni metabolicki organ u
organizm, a ujedno i jedini untrasnji organ koji se moze
regenerirati
3
1. Primarna bilijarna ciroza
Primarna bilijarna ciroza predstavlja sporo progresivno autoimuno oboljenje
jetre od koga pre svega oboljevaju žene. Najviša incidenca je u petoj deceniji života, i
neuobičejno je da se javi pre 25 godine života. Histopatološki, primarna bilijarna
ciroza se karaketriše portnom inflamacijom i imunološki posredovanom destrukcijom
intrahepatičnih žučnih puteva. Promjene se javljaju u različitoj mjeri i sa različitim
stepenom težine kod različitih pacijenata. Nestajanje žučnih vodova vodi smanjenoj
sekreciji žuči i retenciji toksičnih supstanci u jetri, dovodeći do oštećenja jetre, fibroze,
ciroze i insufijcijencije jetre. Serološki, primarna bilijarna ciroza se karakteriše
prisustvom antimitohondrijalnih antitela, koja su prisutna u 90-95% pacijenata, i često
se mogu detektovati godinama prije pojave kliničkih znakova. Zagonetna
karakteristika primarne bilijarne ciroze, kao i kod drugih autoimunih bolesti, jeste da
imunološka povreda je predominantno organ-specifična, iako se mitohondrijalni
autoantigeni nalaze u svim nuklearnim ćelijama. Ovi mitohondrijalni antigeni su
glavni focus istraživanja primarne bilijarne ciroze, što je dovelo do njihove precizne
identifikacije.
Primarna bilijarna ciroza se sada dijagnostikuje u ranijem uzrastu nego ranije, i
50-60% pacijenata je asimptomatsko u trenutku postavljanja dijagnoze. Malaksalost i
svrab su najuobičajeni simptomi, koji se javljaju u 21% i 19% pacijenata prema većini
studija. Jasni simptomi se javljaju u toku 2 do 4 godine kod većine asimptomatskih
pacijenata, mada jedna trećina pacijenata ostaje bez simptoma više godine.
Malaksalost se javlja kod 78% pacijenata i može prouzrokovati značajnu
nesposobnost. Stepen težine malaksalosti je nazavistan od stepena težine oboljenja
jetre i ne postoji terapija za liječenje. Svrab se javlja kod 20-70% pacijenata i može biti
najuznemiravajući simptom. Početak svraba obično predhodi pojavi žutice mjesecima i
godinama. Svrab može biti lokalizovan ili difuzan. Obično je izraženiji noću i
pogoršava se sa nošenjem vunenih stvari, kao i pri toploti. Uzrok je nepoznat, ali
endogeni opioidi mogu imati ulogu.
Drugi uobičajeni nalaz u primarnoj bilijarnoj cirozi uključuje hiperlipidemiju,
hipotiroidizam, osteopeniju, druge autoimune bolesti, uključujući Sjogrenov sindrom i
sklerodermiju.
Portna hipertenzija se javlja tek kod odmakle bolesti.Rijetko, prva
manifestacija bolesti je ascites, hepatična encefalopatija i varicealno krvarenje.
4
Incidenca hepatocelularnog karcinoma je povišena kod ovih bolesnika naročito kod
histološki odmakle bolesti.
Druge bolesti udružene sa primarnom bilijarnom cirozom uključuju
intersticijelnu pneumoniju, celijakiju, sarkoidozu, renalnu tubularnu acidozu,
hemolitičku anemiju i autoimunu trombocitopeniju.
Fizikalni pregled je često normalan kod asimptomatskih bolesnika, ali
melalninske pigmentacije kože, spajder nevusi, ekskorijacije usled svraba se mogu
naći kod odmakle bolesti.Hepatomegalija se nalazi u aproksimativno 70% bolesnika.
Splenomegalija je rijetka manifestacija bolesti, ali se razvija sa progresijom bolesti.
Žutica je takođe kasna manifestacija. Mišićna atrofija, ascites i otoci nastaju u kasnijim
fazama bolesti i ukazuju na insuficijenciju jetre.
5
1.1.Dijagnoza primarne bilijarne ciroze
Dijagnoz
a primarne bilijarne ciroze je bazirana na tri kriterijuma:
I. Prisustvo detektabilnih antimitohondrijalnih antitela u serumu
II. Elevacija enzima jetre (najčešće alkalne fosfataze, duže od šest meseci)
III. Histološki nalazi kompatibilni za primarnu bilijarnu cirozu
Vjerovatna dijagnoza podrazumijeva dva od tri navedena kriterijuma, a za definitivnu
je potrebno da su ispunjena sva tri. Neki hepatolozi smatraju da biopsija jetre nije
neophodna. Međutim, histologija omogućava adekvatnu procjenu stadijuma bolesti i
daje osnovu za evaluaciju uspjeha liječenja. Takođe, 5-10% nema detektabilna
antimitohondrijalna antitijela, a klinički se bolest javlja identično kao kod bolesnika
kod kojih su nađena pozitivna antimitohondrijalna antitijela.
6
1.2. Tok bolesti i prognoza
U savremeno doba, bolest se dijagnostikuje češće kada su pacijenti još uvijek
bez simptoma, tako da i liječenje započinje ranije. Kao rezultat liječenja u ranijim
stadijumima oboljenja, prognoza je značajno bolja nego što je bila ranije. Podaci o
preživljavanju koji sugerišu na lošu prognozu potiču od pacijenata kojima je ranije
bolest dijagnostikovana u kasnijim stadijumima i kada nije bilo adekvatnog tretmana.
Većina bolesnika sa sada leči ursodeoksiholnom kiselinom, a koriste se i drugi efikasni
lijekovi. Kod najmanje 25-30% pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom koji se
liječe ursodeoksiholnom kiselinom dobija se kompletan odgovor,koji se karakteriše
normalizacijom laboratorijskih nalaza i stabilizacijom ili poboljšanjem histoloških
promjena. Kod najmanje 20% liječenih pacijenata ne uočava se histološka progresija
oko 4 godine, a neki neće imati progresiju bolesti decenijama.Međutim, svim
bolesnicima se ne dijagnostikuje bolest u ranim stadijumima, a svi nemaju adekvatan
odgovor na terapiju. Faktori koji skraćuju preživljavanje je žutica, ireverzibilni gubitak
bilijarnih duktusa, ciroza i prisustvo druge autoimune bolesti. Prema rezultatima
istraživanja, prosečno vrijeme progresije iz stadijuma I i II u cirozu kod pacijenata bez
terapije iznosi 4 do 6 godina.
Kod pacijenata sa cirozom, serumske vrednosti bilirubina prelaze 35,5μmol/L
nakon aproksimativno 5 godina. Ni prisustvo, ni titar antimitohondrijalnih antitijela ne
utiče na brzinu progresije, preživljavanje ili odgovor na terapiju.
7
1.3. Patološki nalaz
Primarna bilijarna ciroza se dijeli u četiri histološka stadijuma. Kako jetra nije
ravnomerno zahvaćena oboljenjem, jedna biopsija može imate znakove sva 4
stadijuma istovremeno. Konvencijom, bolest se označava prema najvećem histološkom
stadijumu koji je prisutan. Karakteristična lezija za primarnu blijarnu cirozu je
asimetrična destrukcija žučnih puteva u portnoj trijadi. Stadijum I se difiniše kao
lokalizovana inflamacija u pornoj trijadi. U II stadijumu se identifikuje redukcija
žučnih kanala i inflamacija koja zahvata i okolni parenhim. U III stadijumu nalaze se
fibrozna septa između portnih trijada. Stadijum IV se karakteriše cirozom sa
regenerativnim nodusima.
a. b.
Slika . Patohistološki izgled granuloma u primarnoj bilijarnoj cirozi (a. HE bojenje, b. bojenje srebrom)
8
1.4. Etiopatogeneza
Etipatogeneza bolesti nije u potpunosti razjašnjena. Integralna hipoteza morala
bi objasniti kliničke karakteristike oboljenja, uključujući udruženost sa drugim
autoimunim bolestima, prisutnost antimitohondrijalnih antitijela, činjenicu da je velika
većina bolesnika ženskog pola, nepojavljivanje oboljenja u detinjstvu, recidiv bolesti
nakon transplantacije jetre, porodičnu udruženost i činjenicu da su zahvaćeni samo
žučni putevi do srednje veličine. Danas se smatra da oba procesa dovode do oštećenja
jetre i karakterističnih kliničkih simptoma i znakova. Prvi je process hronična
destrukcija žučnih vodova, najverovatnije posredovana aktiviranim citotoksičnim T
limfocitima. Drugi je process hemijsko oštećenje hepatocita u područjima jetre sa
smanjenim brojem ili nestalim žučnim vodovima i time smanjenom drenažom žuči.
Nastaje retencija žučnih kiselina, bilirubina, bakra, te klinička slika hronične holestaze.
Destrukcija žučnih vodova dovodi do inflamacije u portalnoj trijadi, fibroze, ciroze i
na kraju insuficijencije jetre.
Primarna bilijarna ciroza ima brojne karakteristike koje ukazuju da je u pitanju
autoimuno oboljenje. Histološki se nalazi infiltracija bilijarnog epitela limfocitima,
pretežno CD4+ tipa, iako se ponekad mogu naći i CD8+ limfociti i plazma ćelije.
Pažnja je usmjerena prema humoralnom imunitetu, naročito prema
identifikaciji antigena koji prepoznaju antimitohondrijalna antitijela.
Mehanizam razvoja antimitohondrijalnih antitela na taj antigen nije poznat. Nejasno je
zašto su lezije primarne bilijarne ciroze ograničene na male intrahepatične žučne
puteve, kada se antigeni na mitohondrijalnoj membrani nalaze u svim tkivima. Čini se
da dijele zajednički epitop sa antigenima citoplazmatske regije ćelija bilijarnog epitela.
9
Slika. Antimitohondrijalna antitela
Niz infektivnih agenasa je okrivljeno za trigerovanje primarne bilijarne ciroze, prije
svega E.coli i Mycobacterium gordonae. Bolesnici sa primarnom bilijarnom cirozom
imaju rekurentne bakterijurije, a oni sa infekcijom E.coli često detekstabilna
antimitohondrijalna antitijela u niskom titru. Neki su autori našli nukleinske kiseline
mikobakterija u hepatocitima. Stoga je moguće da je molekularna mimirija uzrok
razvoja primarne bilijarne ciroze. Nađeni su i virusne partikule u bilijarnom epitelu
bolesnika sa primarnom bilijarnom cirozom, ali nisu razjašnjeni ni njihova priroda niti
relevantnost za patogenezu bolesti. Lijekovi poput hlorpromazina implicirani su u
patogenezi primarne bilijarne ciroze, ali nije jasno da li lijek uzrokuje bolest, trigeruje
li imuni odgovor koji dovodi do razvoja bolesti ili demaskira već postojeću bolest .
10
1.5.Liječenje
Liječenje primarne bilijarne ciroze je usmereno sa jedne strane na komplikacije
hronične holestaze, a sa druge strane na specifičnu terapiju same bolesti.
Centralno mjesto zauzima ursodeoksiholna kiselina, koja snižava koncentraciju
endogenih žučnih kiselina, stabilizuje membranu hepatocita izloženih toksičnim
koncentracijama žučnih kiselina (citoprotektivni efekat) i ima niz
imunomodulatornih efekata (pad IgM, redukcija
ili nestanak AMA, normalizacija eozinofilije, redukcija
serumskog ICAM-1, redukcija u ekspresiji HLA klase I i II na hepatocitima i HLA
klase II na bilijarnom epitelu). Najeefikasniji je u lečenju ranih stadijuma bolesti, a
efekat terapije se uočava već posle 2-3 meseca.
11
2. Primarna bilijarna ciroza i kardiovaskularna oboljenja
Primarna bilijarna ciroza kao holestatsko oboljenje dovodi do povišenja
serumske koncentracije holesterola. Ranije objavljene studije su pokazale povišene
vrijednosti ukupnog holesterola i niže vrednosti HDL frakcije u kasnijim stadijumima,
u odnosu na vrednosti kod bolesnika sa ranim stadijumima bolesti. Druge studije
sugerišu da smanjena hepatična sinteza i intestinalna apsorpcija u terminalnim
stadijumima primarne bilijarne ciroze dovode do smanjenja ukupne koncentracije
holesterola čime se poništava efekat porasta holesterola usled smanjene bilijarne
sekrecije.
U opštoj populaciji hiperholesterolemija je udružena sa povećanim
morbiditetom i mortalitetom od kardiovaskularnih oboljenja, pogotovo kod
sredovečnih i starijih osoba. Kako se primarna bilijarna ciroza obično dijagnostikuje u
petoj i šestoj deceniji života, očekivano je da primarna bilijarna ciroza dovodi do
povećanog rizika za razvoj kardiovaskularnih oboljenja. Ovo je proučavano u nekoliko
studija, međutim povećani mortalitet nije uočen, a jasno objašnjenje ovog fenomena
još nije nađeno.
12
3.Zakljcak
Prim
arna bilijarna ciroza je bolest koja se sa podjednakom učestalošću javlja u svim rasama
i uzrokuje 2% smrti od ciroze jetre. Više od 90% bolesnika su žene starije srednje
životne dobi, a prosječna starost dijagnostikovanja je 50 godina. Bolest se rijetko
dijagnostikuje prije 25 godine života. Zene predominantno oboljevanju. Ovaj odnos 9-
10: 1 je u korist žena. Procenjena prevalence je 1:1000 žena uzrasta preko 40 godina.
U dostupnoj literaturi pronašli smo samo jedno istraživanje koje se bavilo
analizom body mass index-a (BMI) kod bolesnika sa autoimunim hepatitisima i
primarnom bilijarnom cirozom. Utvrđeno je da su prosječna težina i BMI kod
pacijenata sa primarnom biliarnom cirozom iznosili 51,6±10,4 kg i 22,0 ± 2,6kg/m2.
Interesantno je da su pacijenti sa autoimunim hepatitisom imali statistički značnjno
veću tjelesnu težinu i BMI. Povišen BMI nije uticao na progresiju fibroze jetre. U
poređenju sa pacijentima koji nisu bili gojazni (BMI<25 kg/m2), gojazni pacijenti su
češće bili asimptomatski, odnosno ređe su imali svrab i mučninu (p=0,027). Stoga su
autori zaključili da pri razmatranju uzroka poremećaja hepatograma kod gojaznih
pacijenata u svakom slučaju za diferencijalnu dijagnozu treba razmotriti i primaranu
bilijarnu cirozu, a ne samo nealkoholni steatohepatitis.
Jedan od laboratorijskih karakteristika primarne bilijarne ciroze je i povišenje
serumskih lipida, odnosno prije svega holesterola.
U kliničkoj praksi se ne primenjuje medikamentozno lečenje hiperholesterolemije.
Utvrđeno je da je povišenje holesterola prevashodno prouzrokovano prisustvo
lipoproteina X-Lp X. Lp X je abdnormalna lipidna partikula koja je karakterisična za
holestatske bolesti jetre i koja se direktno nastaje iz bilijarnih lipida i vraća se u krv.
Shodno tome, povišeni holesterol u primarnoj bilijarnoj cirozi nije udružen sa
povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti. Sa druge strane, odmakla primarna
bilijarna ciroza je udružena sa pojavom ksantoma i ksantelazmi.
Takođe se smatra da uticaja ima i ranije prepoznavanje hiperholesterolemije kod ovih
pacijenata i time i ranije lečenje radi adekvatne prevencije. Analiziranje vrednosti
holesterolemije utvrđeno je da je rizik za kardiovaskularna oboljenja kod osoba sa
umerenim porastom holesterola (od 5,2-6,6mmol/L) u odnosu na pacijente sa višim
vrijednostima. Ovi rezultati su sugerisali da kod pacijenata sa primarnom bilijarnom
cirozom postoje dvije subgrupe: grupa pacijenata sa hiperholesterolemijom usled
hronične holestaze i grupa pacijenata sa nasleđenom hiperholesterolemiji.
13
Jedan od ključnih elemenata metaboličnog sindroma jeste insulinska rezistencija koja
predstavlja parametar smanjene mogućnosti insulina da ispoljava svoje biološke efekte
na ciljnim oranima-masnom tkivnu, mišićima i jetri. Biohemijski se karaketriše
neadekvatno visokom koncentracijom insulina pri visokoj glikemiji. Bitno je
napomenuti i poremećenu senzitivnost insulina u ovoj situaciji, koja je kod pojedinih
osoba smanjena, a kod drugih snižena, npr. kod gojaznih osoba sa insulin nezavisnim
dijabetesom. Stoga je teško definisati cut off vrednosti za insulinske rezistencije.
Uobičajeno, insulinska rezistencija je udružena sa povećanim obimom struka
(visceralna gojaznost), hipertenzijom, hiperglikemijom i dislipidemijom sa smanjenim
HDL holesterolom i predominacijom LDL i VLDL. Svi parametri metaboličkog
sindroma su udruženi sa povećanim rizikom za razvoj kardiovaskularnih oboljenja i
šećerne bolesti. Iako postoji dokazana povezanost gojaznosti i insulinske rezistencije,
ista se može javiti i kod osoba koje nisu gojazne i nemaju šećernu bolest kao npr. kod
policistične bolesti jajnika. Postoje brojne studije koje su pokazale jasnu povezanost
insulinske rezistencije sa oboljenjima jetre kao što je nealkoholni steatohepatitis, i
hepatitis C virusni hepatitis, ali nisu rađena istraživanja kod pacijenata sa primarnom
bilijarnom cirozom, gde je pokazana displipidemija.
LITERATURA
14
1.dr.Aleksandra Vasiljeva,Bolesti jetre, Viskovo 2002 2. American College of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistance Syndrome. Endocr Pract 20033. Kaplan MM. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 19964.Internet stranica http//:wikipedia.org/wik
15
Recommended